魯端

魯端，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師。曾兼任原浙江醫(yī)科大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院中方院長、內(nèi)科教研室主任、中華醫(yī)學(xué)會(huì)專家會(huì)員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)常務(wù)委員﹑中國心電學(xué)分會(huì)常務(wù)委員﹑浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)分會(huì)主任委員﹑浙江省醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)主任委員、《中華心律失常學(xué)雜志》編委、《心電與循環(huán)》（原《心電學(xué)雜志》）主編、《臨床心電學(xué)雜志》常務(wù)編委、浙江省心電圖學(xué)專業(yè)崗位培訓(xùn)中心主任等職。至今以第一作者已發(fā)表學(xué)術(shù)論文140余篇。參編學(xué)術(shù)專著30余本。其中主編2本，副主編2本，參編全國高等醫(yī)藥院校7年制和8年制及7年制規(guī)劃教材《內(nèi)科學(xué)》各1本。

異常竇性P波（abnormal sinus P wave，ASPW）系指竇性P波的形態(tài)異常、節(jié)律異常和形態(tài)異常伴節(jié)律異常[1]。近年研究顯示，ASPW與心房顫動(dòng)、心房性心肌病、心臟性猝死（sudden cardiac death，SCD）、腦卒中、心臟瓣膜病、冠心病和肺源性心臟病等相關(guān)[2-5]。

1 成人正常竇性P波特征[5-7]

1.1 P波形態(tài) 在大部分導(dǎo)聯(lián)呈鈍圓形，Ⅰ、Ⅱ、aVF、V4～V6P波直立，aVR P波倒置，其余導(dǎo)聯(lián)可呈直立、倒置或（正負(fù)）雙相。

1.2 P波時(shí)限 ≤0.11s。

1.3 P波振幅 肢體導(dǎo)聯(lián)＜0.25mV，胸導(dǎo)聯(lián)＜0.20mV。

1.4 P波頻率 在靜息狀態(tài)下，60～100次/min。

1.5 V1P波終末電勢（Ptfv1） 即Morris指數(shù)，V1P波呈正負(fù)雙相時(shí)，其負(fù)相波的振幅與時(shí)限的乘積，絕對值＜0.04mm·s。

1.6 V1P波起始指數(shù) V1P波呈正負(fù)雙相時(shí)，其正相波的時(shí)限與振幅的乘積，絕對值＜0.06mm·s。

1.7 P波時(shí)限/P-R比值 即Macruz指數(shù)，為1.0～1.6。

1.8 P波額面心電軸 國內(nèi)外尚未統(tǒng)一，Luna、Keefa和Wellens分別在專著中敘及為+30°～+70°、+0°～+75°和 +10°～+80°。黃大顯、郭繼鴻和張開滋分別在專著敘及為 0°～+90°、+45°～+60°和 0°～+75°。筆者曾報(bào)道100例健康成人額面竇性P波心電軸為+22°～+93°。根據(jù)近年國外文獻(xiàn)報(bào)道，以0°～+75°臨床應(yīng)用較多。

2 近期ASPW的常用分析類型（指標(biāo)）與發(fā)生機(jī)制[4-8]

2.1 P波心電軸異常（＜0°和＞+75°） P波心電軸系指心房除極時(shí)產(chǎn)生的總體綜合向量所在的方位，在心房肥大、缺血、缺氧、損傷、壞死、炎癥、纖維化和（或）傳導(dǎo)異常等時(shí)，可發(fā)生偏移。

2.2 P波時(shí)限延長（＞110ms） 由心房電機(jī)械功能障礙、結(jié)構(gòu)重構(gòu)（纖維化、瘢痕病變）和（或）左心房異常等所致的心房除極時(shí)限延長，在左心房肥大、左心房負(fù)荷過重和（或）房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等時(shí)，可發(fā)生P波時(shí)限延長。近年研究發(fā)現(xiàn)，P波時(shí)限與7個(gè)風(fēng)險(xiǎn)基因（risk genes：HCN 1、SSBP 3、EPAJ 1、CAMK2D、CAND 2、FAD52、RYR 2）相關(guān)。

2.3 Ptfv1增大（絕對值≥0.04mm·s） 由左心房肥大和（或）傳導(dǎo)功能異常等所致，常與左心室的功能不全等相關(guān)。近年研究發(fā)現(xiàn)，Ptfv1與4個(gè)風(fēng)險(xiǎn)基因（Cborf195、ALPK3/NMB、PPP5D1、SPON1）相關(guān)。

2.4 其他類型 尚有P波面積、P波離散度和P波形態(tài)異質(zhì)性增大等。

3 ASPW與臨床

以往對ASPW主要關(guān)注其與心房肥大、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和竇性心律失常等的相關(guān)性，近年來主要關(guān)注ASPW對患者預(yù)后的臨床評估。

3.1 ASPW與SCD和心臟驟停（sudden cardiac arrest，SCA）[9-12]Maheshwari等報(bào)道，在社區(qū)居民動(dòng)脈粥樣硬化風(fēng)險(xiǎn)（atherosclerosis risk in communities，ARIC）的前瞻性隊(duì)列研究中，15 321例參與者于平均隨訪12.5年期間，268例發(fā)生SCD。經(jīng)Cox比例風(fēng)險(xiǎn)評估，多變量校正后的P波時(shí)限＞120ms發(fā)生SCD 的風(fēng)險(xiǎn)比（HR）為 2.05（95%CI：1.60～2.64，P＜0.01）。在校正心房顫動(dòng)后的HR為1.35（95%CI：1.04～1.76， P=0.02）。結(jié)論為P波時(shí)限延長是社區(qū)居民增加SCD風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立心血管危險(xiǎn)因素。

Nortamo等[9]報(bào)道，1 797例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診的冠心病患者在平均隨訪7.4年期間，168例（9.3%）死亡或經(jīng)歷SCA復(fù)蘇，43例（2.4%）SCD或經(jīng)歷SCA復(fù)蘇。通過Custom軟件分析P波殘余（P-wave residuum，PWR）、P波形態(tài)異質(zhì)性（heterogenety of the P-wave morphology，PWH）和P波時(shí)限等。結(jié)果顯示，以上3項(xiàng)指標(biāo)與SCD/SCA風(fēng)險(xiǎn)最相關(guān)，經(jīng)Cox回歸分析，多變量校正后的HR分別為1.24（95%CI：1.129～1.364，P＜0.001）、1.065（95%CI：1.008～1.125，P＜0.05）和 1.025（95%CI：1.008～1.042，P＜0.01）。結(jié)論為P波形態(tài)異常相關(guān)參數(shù)是預(yù)測冠心病患者發(fā)生SCD/SCA的獨(dú)立指標(biāo)。

Tereshchenko等報(bào)道，在ARIC研究中，15 375例參與者于隨訪14年（中位數(shù)）期間，311例發(fā)生SCD。經(jīng)Cox回歸分析，多變量校正后V1P波終末深倒置（＞100μV/0.1mV）發(fā)生SCD的HR為2.49（95%CI：1.51～4.10，P＜0.0001），發(fā)生致命性冠心病的 HR 為 1.66（95%CI：1.09～2.55，P=0.019）。結(jié)論為V1P波終末深倒置是一般人群預(yù)測SCD的獨(dú)立指標(biāo)，可應(yīng)用于SCD的危險(xiǎn)分層。

Chen等和Narayanan等亦有相似的研究報(bào)道。從以上報(bào)道結(jié)論顯示，ASPW是一般人群和冠心病患者發(fā)生SCD的心血管危險(xiǎn)因素。

3.2 ASPW與腦卒中[3，12-16]腦卒中是死亡率高、致殘率高和復(fù)發(fā)率高的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。ASPW與腦卒中的相關(guān)性受到關(guān)注。

Maheshwari等報(bào)道，在ARIC研究2 229例參與者和MESA研究（多種族成員動(dòng)脈粥樣硬化研究）700例參與者中，分別平均隨訪5.4年和3.3年期間，163例發(fā)生缺血性腦卒中和31例發(fā)生腦卒中（或）短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）。結(jié)果顯示 P波電軸異常（非 0°～+75°）能獨(dú)立預(yù)測缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，多變量校正后的HR=1.84（95%CI：1.33～2.55，P=0.0001）。經(jīng)評估其有效性是CHA2DS2-VASc評分的兩倍。故提出新的決策心房顫動(dòng)患者是否進(jìn)行抗凝治療的P2-CHA2DS2-VASc評分，P波心電軸異常計(jì)2分。結(jié)論為新評分能更好地預(yù)測心房顫動(dòng)相關(guān)性缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)和決策抗凝治療。

O'Neal等報(bào)道，在ARIC研究中14 716例參與者中，226例（1.8%）患有嚴(yán)重的房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（advanced intraatrial block），心電圖P波時(shí)限≥120ms，Ⅱ、Ⅲ、aVF P波正負(fù)雙相，有時(shí)ⅡP波正相伴錯(cuò)折。在隨訪22年（中位數(shù)）期間，916例（6.2%）發(fā)生缺血性腦卒中。在嚴(yán)重房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯患者中，每1 000例腦卒中的年發(fā)生率為無嚴(yán)重房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯患者的 2 倍以上[HR=8.5（95%CI：5.7～11.4）：HR=3.14（95%CI：2.94～3.35）]。經(jīng) Cox回歸分析，多變量校正（包括心房顫動(dòng)）后嚴(yán)重房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯增加缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，HR 為 1.70（95%CI：1.18～2.44），結(jié)論為嚴(yán)重房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯是發(fā)生缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

He等報(bào)道，從PubMed和EMBASE數(shù)據(jù)庫388篇P波與腦卒中的研究報(bào)道中，篩選出10項(xiàng)ASPW與缺血性腦卒中的研究報(bào)道進(jìn)行薈萃分析。結(jié)果顯示：（1）Ptfv1是預(yù)測腦卒中的獨(dú)立指標(biāo)，在連續(xù)變量分析時(shí)，每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差改變的優(yōu)勢比（OR）為1.18（95%CI：1.12～1.25，P＜0.0001）。在絕對變量（Ptfv1絕對值＞40ms·mm） 分析時(shí)，OR為 1.59（95%CI：1.10～2.28，P=0.01）。（2）最大 P波時(shí)限在絕對變量（＞110～120ms）分析時(shí)，與缺血性腦卒中有顯著的相關(guān)性，OR 為 1.86（95%CI：1.37～2.53，P＜0.0001）。（3）最大P波面積在連續(xù)變量分析時(shí)，每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差改變的 OR 為 1.10（95%CI為 1.04～1.17，P=0.0009）。結(jié)論為Ptfv1、P波時(shí)限和P波面積可用于預(yù)測缺血性腦卒中的發(fā)生和危險(xiǎn)分層。

Chen等報(bào)道，2例30歲患有陣發(fā)性心房顫動(dòng)和腦卒中的患者，竇性心律時(shí)顯示非常低振幅的P波（＜0.025mV）。經(jīng)三維電壓標(biāo)測顯示雙側(cè)心房大范圍低電壓區(qū)或電靜止區(qū)，超聲心動(dòng)圖檢查等顯示心房無明顯收縮，CHA2DS2-VASc評分0～1分，提示心房電-機(jī)械分離。結(jié)論為低振幅P波是預(yù)測心房病變的獨(dú)立指標(biāo)，也是腦卒中的主要危險(xiǎn)因素。

Garcia-Talavera等、Kamel等和Oken等亦有相似的報(bào)道。以上報(bào)道結(jié)論顯示，ASPW是預(yù)測缺血性腦卒中的心血管危險(xiǎn)因素。

3.3 ASPW與心房顫動(dòng)[16-21]近年來，心房顫動(dòng)的發(fā)生率在不斷增長中。心房顫動(dòng)不僅增加SCD和缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)，而且會(huì)增加心肌梗死、心力衰竭、心房性心肌病、認(rèn)知功能下降、癡呆、全因死亡率和心血管死亡率等的風(fēng)險(xiǎn)，由此ASPW與心房顫動(dòng)的相關(guān)性受到關(guān)注。

Massó-vanRoessel等報(bào)道，在REGICOR研究中，9 380例參與者于隨訪7.12年（中位數(shù)）期間，80例發(fā)生心房顫動(dòng)。經(jīng)多變量校正后，P波時(shí)限110～119ms、120～129ms和≥130ms者較＜110ms者發(fā)生心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)明顯増加，OR分別為5.325（95%CI：1.736 ～16.330，P=0.0003）、5.084（95%CI：1.734～14.903，P=0.0003） 和 5.442 （95%CI：1.954～15.151，P=0.001）。結(jié)論為 P 波時(shí)限延長（＞110ms）增加發(fā)生心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)。

Rangel等報(bào)道，來自《心血管健康研究》的4 274例參與者中，P波心電軸正常者（0°～+75°）3 124例，異常者1 150例。在隨訪12.1年（中位數(shù)）期間，1274例（30%）發(fā)生心房顫動(dòng)，其中每1 000例心房顫動(dòng)的年發(fā)生例數(shù)在P波心電軸正常者24例，P波心電軸異常者26例。經(jīng)Cox回歸分析，多變量校正后P波心電軸異常增加17%發(fā)生心房顫動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，HR 為 1.17（95%CI：1.03～1.33，P=0.02）。結(jié)論為 P波心電軸異常是預(yù)測心房顫動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)的心電學(xué)指標(biāo)。

Pranate等報(bào)道，從PubMed等數(shù)據(jù)庫515篇心房顫動(dòng)消融治療的研究報(bào)道中，篩選出12項(xiàng)心房顫動(dòng)經(jīng)肺靜脈隔離射頻消融治療的隊(duì)列研究（1 482例）進(jìn)行薈萃分析，結(jié)果顯示，匯總的消融后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)者較未復(fù)發(fā)者的消融前P波時(shí)限延長（HR=12.54，95%CI：8.76～16.31ms，P＜0.001）。消融前 P波時(shí)限延長（＞120～150ms）匯總的多變量校正后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的 OR 為 4.17（95%CI：2.10～8.31，P＜0.001），HR 為 1.93（95%CI：1.10～3.39，P=0.02）。結(jié)論為心房顫動(dòng)消融前P波時(shí)限延長是消融后心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。

Alexander等、Magnani等和Soliman等亦有相似報(bào)道。以上報(bào)道結(jié)論顯示，ASPW是預(yù)測心房顫動(dòng)和心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)的心血管危險(xiǎn)因素。

3.4 ASPW 與其他疾病[6，7，22-25]

3.4.1 P波心電軸 P波心電軸異?？梢娪谛呐K瓣膜病、冠心病、心房心肌病、肺源性心臟病和先天性心臟病等。Obasoban等報(bào)道，慢性阻塞性肺病和肺源性心臟病患者P波心電軸＞90°的發(fā)生率分別為19.1%和41.7%（P＜0.001）。Thomds等報(bào)道，P波心電軸-15°～-30°診斷左心房異常的靈敏度69%，特異度93%。

3.4.2 Ptfv1Hugenholtz等報(bào)道，Ptfv1異常與肺動(dòng)脈楔壓升高相關(guān)，可提示左心室舒張功能降低。Ramo等報(bào)道，肺動(dòng)脈輕、中和重度高壓時(shí)，Ptfv1異常的發(fā)生率分別是19%、33%和75%，提示Ptfv1與右心室功能亦相關(guān)。Liu等報(bào)道，Ptfv1異常是心肌梗死患者發(fā)生心源性死亡或心力衰竭住院的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)，多變量校正后的HR為2.72（95%CI：1.24～5.99，P=0.01）。Ren等報(bào)道，Ptfv1異?？勺鳛樵\斷結(jié)核性縮窄性心包炎的新指標(biāo)（P＜0.001）。

3.4.3 P波時(shí)限延長 Thomas等報(bào)道，P波時(shí)限≥0.12s診斷左心房異常的靈敏度15%，特異度100%。Kitkungvan等報(bào)道，P波時(shí)限≥110ms在住院患者中發(fā)生率可＞40%，常見于冠心病、高血壓和糖尿病等患者，易發(fā)生心肌缺血、左心房肥大和栓塞事件。Bru a等報(bào)道，在急性ST段抬高型心肌梗死患者中，伴嚴(yán)重房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯的發(fā)生率5.9%，其全因死亡率（26.3%）較一般房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯（12.6%）和P波正常者（10.3%）增高（P=0.001）。Demirtas等報(bào)道，P波時(shí)限≥120ms與心臟再同步治療患者發(fā)生無癥狀（silent）心房顫動(dòng)相關(guān)（P=0.001）。

4 小結(jié)

ASPW的類型較多，近年研究報(bào)道顯示，其與SCD、缺血性腦卒中、心房顫動(dòng)及冠心病等心內(nèi)外疾病的發(fā)生率增高和預(yù)后不良相關(guān)，極大地拓寬了其臨床應(yīng)用的價(jià)值，應(yīng)進(jìn)一步在臨床實(shí)踐中驗(yàn)證和探討。