侯軍軍 陳松 謝娟 侯佳 常欣

糖尿病黃斑缺血(diabetic macular ischemia，DMI)是糖尿病視網(wǎng)膜病變(diabetic retinopathy，DR)中繼糖尿病黃斑水腫之后影響視功能的主要并發(fā)癥之一，其特征為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜毛細(xì)血管狹窄或閉塞[1]，影像學(xué)表現(xiàn)為黃斑中心凹無血管區(qū)擴(kuò)大，拱環(huán)破壞，黃斑區(qū)毛細(xì)血管丟失[2-3]。因其不可逆性及無有效治療方法，嚴(yán)重威脅患者視功能[4-5]。自1985年糖尿病脈絡(luò)膜病變首次被提出以來[6]，DR發(fā)展過程中脈絡(luò)膜的變化已受到廣泛關(guān)注[7-11]。糖尿病黃斑水腫對(duì)脈絡(luò)膜厚度的影響亦有相關(guān)報(bào)道[8-13]，但對(duì)DMI時(shí)脈絡(luò)膜的變化研究甚少。OCT增強(qiáng)深度成像技術(shù)(enhanced depth imaging-OCT,EDI-OCT)可清晰顯示黃斑區(qū)脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)，并可準(zhǔn)確測(cè)量脈絡(luò)膜厚度[14]。本研究采用EDI-OCT觀察一組DMI患者黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度變化情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性病例對(duì)照研究。收集2018年5月至2019年2月在山西省眼科醫(yī)院臨床檢查確診的DR伴DMI患者37例47眼為DMI組，同時(shí)收集DR不伴DMI患者43例55眼為NDMI組。所有患者均行最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、非接觸式眼壓、裂隙燈顯微鏡聯(lián)合前置鏡、眼底彩色照像(color fundus photograph,CFP)、熒光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)、EDI-OCT檢查。參考ETDRS關(guān)于DMI分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]，對(duì)所有患者FFA結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，確定存在DMI者納入DMI組，所有入選患眼均經(jīng)3位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的眼底病醫(yī)師討論確定。選取同期同時(shí)間段年齡、性別匹配的無DR的2型糖尿病患者33例50眼作為對(duì)照組(NDR組)，患者充分散瞳后由3位臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的眼底病醫(yī)師通過裂隙燈顯微鏡聯(lián)合前置鏡檢查確診無DR。因FFA為侵入性檢查，所有NDR組入選眼均未進(jìn)行FFA檢查。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)2型糖尿病患者；(2)血壓<150/90 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)；(3)屈光度<+2.00 D或>-2.00 D；(4)EDI-OCT檢查時(shí)間為下午3點(diǎn)至5點(diǎn)；(5)DMI判定標(biāo)準(zhǔn)為患者FFA動(dòng)靜脈期圖像顯示黃斑區(qū)拱環(huán)明確破壞中斷者[3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在有臨床意義的糖尿病黃斑水腫者[15]；(2)眼壓>21 mmHg或有青光眼病史者；(3)合并前部缺血性視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、年齡相關(guān)性黃斑變性、葡萄膜炎等其他視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜疾病者；(4)有眼部外傷史或內(nèi)眼手術(shù)史者；(5)曾行眼底視網(wǎng)膜激光光凝或眼內(nèi)抗VEGF治療者；(6)存在睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈者；(7)屈光間質(zhì)混濁或配合欠佳影響眼底成像者。本研究符合赫爾辛基宣言并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，取得所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.3 方法所有患眼均采用德國Heidelberg Spectralis HRA+OCT激光診斷儀行黃斑區(qū)OCT檢查。EDI-OCT模式的8.9 mm掃描線單線水平掃描黃斑中心凹位置，通過設(shè)備自帶的“eye tracking”眼球自動(dòng)追蹤技術(shù)疊加100張獲取圖像。該設(shè)備會(huì)自動(dòng)識(shí)別并顯示黃斑中心凹處內(nèi)界膜至視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)層強(qiáng)反射線外緣間的視網(wǎng)膜厚度，即黃斑中心凹厚度(central macular thickness,CMT)。利用設(shè)備自帶測(cè)量工具手工測(cè)量黃斑中心凹下RPE層強(qiáng)反射線外緣至鞏膜強(qiáng)反射線內(nèi)緣的垂直距離，即為黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度(subfoveal choroidal thickness,SFCT)。所有患眼均由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科醫(yī)師討論確定脈絡(luò)膜鞏膜分界線，剔除分界不清者，由同一位醫(yī)師重復(fù)測(cè)量3次，取平均值作為該患眼的SFCT值。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果DMI組中男23例31眼、女14例16眼，年齡32～70(50.55±9.43)歲；NDMI組中男23例30眼、女20例25眼，年齡32～69(51.16±9.19)歲；NDR組中男20例29眼、女13例21眼，年齡34～71(52.66±6.88)歲。三組間年齡、性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.784，P=0.459；χ2=1.412，P=0.494)。三組患者的典型FFA和EDI-OCT圖像見圖1、圖2和圖3。

圖1 DMI組患眼典型FFA像及EDI-OCT像 A：FFA示黃斑區(qū)拱環(huán)破壞，無血管區(qū)擴(kuò)大；B：EDI-OCT示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)

圖2 NDMI組患眼典型FFA像及EDI-OCT像 A：FFA示黃斑區(qū)拱環(huán)完整；B：EDI-OCT示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)

圖3 NDR組眼典型FFA像及EDI-OCT像 A：FFA示視網(wǎng)膜未見出血滲出等DR表現(xiàn)；B：EDI-OCT示黃斑區(qū)視網(wǎng)膜及脈絡(luò)膜結(jié)構(gòu)

2.2 DMI組與NDMI組FFA結(jié)果比較DMI組中增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變 (proliferative diabetic retinopathy,PDR)38眼，其中男25眼，女13眼，年齡(50.08±9.37)歲，中或重度非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變(non-proliferative diabetic retinopathy,NPDR)9眼。NDMI組中PDR 45眼，其中男22眼，女23眼，年齡(51.13±8.16)歲，中重度NPDR 10眼。DMI組與NDMI組間PDR、NPDR眼數(shù)分布相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.016，P=0.900)。DMI組與NDMI組PDR患者性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.396，P=0.122；t=0.534，P=0.595)。

2.3 三組間EDI-OCT結(jié)果比較DMI組、NDMI組及NDR組CMT相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.348)，SFCT相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.003；見表1)。組間兩兩比較結(jié)果顯示，與NDMI組比較，DMI組SFCT明顯增厚，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.308，P=0.001);與NDR組比較，NDMI組SFCT明顯變薄，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.568，P=0.011);DMI組與NDR組SFCT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.765，P=0.446)。DMI組及NDMI組內(nèi)PDR眼SFCT分別為(357.84±101.38)μm、(293.16±81.66)μm，兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.219，P=0.002)；因兩組中NPDR眼數(shù)較少，故未進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示，DMI組、NDMI組及NDR組各組內(nèi)CMT與SFCT均無顯著相關(guān)性(r=0.033、-0.060、0.144，P=0.827、0.664、0.318)。

表1 3組患眼CMT、SFCT比較

組別眼數(shù)CMT/μmSFCT/μmDMI組47218.55±18.44357.13±101.41NDMI組55222.11±18.32296.00±95.88NDR組50217.46±14.26342.68±80.76F值-1.0646.137P值-0.3480.003

3 討論

脈絡(luò)膜血流豐富，約占眼球內(nèi)血流的95%[16]，是外層視網(wǎng)膜和黃斑區(qū)血供的主要來源，黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度可以間接反映脈絡(luò)膜血流情況。既往關(guān)于DR不同分期脈絡(luò)膜厚度變化的研究報(bào)道結(jié)果并不一致，增厚[7,10]、變薄[8-9]、不變[11]、早期變薄晚期增厚[12]均有報(bào)道。糖尿病黃斑水腫對(duì)脈絡(luò)膜厚度的影響亦有不同的報(bào)道結(jié)果[8,10]。所有研究均未區(qū)分是否存在黃斑缺血。Birol等[17]研究表明，視網(wǎng)膜深層毛細(xì)血管網(wǎng)(deep capillary plexus,DCP)參與外層視網(wǎng)膜血供，其在恒河猴動(dòng)物模型中的研究表明，DCP參與光感受器10%～15%的血供。臨床上發(fā)現(xiàn)急性黃斑神經(jīng)視網(wǎng)膜病變(acute macular neuroretinopathy,AMN)患者DCP缺血后外叢狀層及光感受器層受累，也證明DCP參與視網(wǎng)膜外層供血[18]，這意味著DCP與脈絡(luò)膜共同參與黃斑區(qū)外層視網(wǎng)膜血供。本研究就黃斑區(qū)發(fā)生黃斑缺血后DCP對(duì)外層視網(wǎng)膜血供減小，這是否會(huì)對(duì)脈絡(luò)膜供血發(fā)生影響進(jìn)行探討。

本研究結(jié)果顯示，DMI組患眼較NDMI組患眼SFCT明顯增厚。排除DR不同分期對(duì)SFCT的影響，僅分析兩組間PDR患眼SFCT，統(tǒng)計(jì)結(jié)果仍顯示，DMI組較NDMI組SFCT明顯增厚。上述結(jié)果表明，DMI是造成黃斑區(qū)脈絡(luò)膜增厚的原因。Poukens等[19]研究發(fā)現(xiàn)，后極部脈絡(luò)膜及鞏膜，尤其黃斑中心凹處富含非血管性的收縮細(xì)胞，神經(jīng)元細(xì)胞通過控制這些收縮細(xì)胞進(jìn)行脈絡(luò)膜厚度的調(diào)節(jié)。Sim等[20]研究發(fā)現(xiàn)，DR患者發(fā)生黃斑缺血后黃斑區(qū)脈絡(luò)膜增厚，尤其是脈絡(luò)膜大血管層明顯擴(kuò)張，他們認(rèn)為脈絡(luò)膜神經(jīng)元細(xì)胞通過釋放NO使細(xì)胞收縮，進(jìn)而使黃斑區(qū)脈絡(luò)膜血管擴(kuò)張。我們推測(cè)，DMI患者黃斑拱環(huán)破壞后，黃斑區(qū)外層視網(wǎng)膜血供受到一定程度影響，因?yàn)镈CP與脈絡(luò)膜共同參與黃斑區(qū)外層視網(wǎng)膜血供[17-18]，繼而脈絡(luò)膜會(huì)代償性地增加對(duì)其的供血，通過釋放NO使脈絡(luò)膜血管發(fā)生代償性擴(kuò)張，故EDI-OCT上表現(xiàn)為脈絡(luò)膜厚度增加。

本研究發(fā)現(xiàn)，NDMI組患眼較NDR組患眼SFCT明顯變薄，提示2型糖尿病患者發(fā)生DR后脈絡(luò)膜變薄。可能與發(fā)生DR患眼較未發(fā)生DR患眼其糖尿病脈絡(luò)膜病變相對(duì)較重，發(fā)生脈絡(luò)膜毛細(xì)血管萎縮、閉塞等病理性改變程度較重有關(guān)[21-22]。DMI組與NDR組SFCT相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，分析可能與上述導(dǎo)致脈絡(luò)膜增厚及變薄的病理機(jī)制間作用相互抵消有關(guān)。

本研究納入研究對(duì)象時(shí)排除了糖尿病黃斑水腫者，避免其對(duì)脈絡(luò)膜厚度影響造成的誤差[8,10]。DMI組、NDMI組和NDR組間CMT相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P>0.05)，并且相關(guān)性分析結(jié)果表明，各組內(nèi)CMT與SFCT均無顯著相關(guān)性，提示在無黃斑水腫的情況下，視網(wǎng)膜厚度對(duì)脈絡(luò)膜厚度無明顯影響。

有研究表明，脈絡(luò)膜厚度存在晝夜節(jié)律變化[23]，本研究SFCT測(cè)量時(shí)間均為下午3點(diǎn)到5點(diǎn)，以減小誤差。本研究排除存在睫狀視網(wǎng)膜動(dòng)脈者，避免脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜血管交通對(duì)研究結(jié)果的干擾。OCTA是近年來使用的一項(xiàng)全新的無創(chuàng)影像學(xué)技術(shù)，可通過探測(cè)血流信號(hào)來顯示黃斑區(qū)血管形態(tài)。但有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)OCTA對(duì)DMI診斷有限[24]，F(xiàn)FA仍是目前診斷DMI的金標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，本研究結(jié)果提示，當(dāng)DR患者發(fā)生DMI后，脈絡(luò)膜將會(huì)代償性增厚、擴(kuò)張。但因本研究為回顧性病例對(duì)照，且納入研究的樣本量較小，未設(shè)立健康對(duì)照組，僅研究SFCT、未對(duì)整個(gè)黃斑區(qū)脈絡(luò)膜體積進(jìn)行分析等局限性，其結(jié)果尚需大樣本前瞻性研究進(jìn)一步驗(yàn)證。