王 列，馬 帥，馬鐵明△,王樹東，曹 銳，劉玉麗，田 輝

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847； 2.沈陽市第七人民醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000)

肩手綜合征(Shoulder-hand syndrome，SHS)亦稱“反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良”，是由Steinbrocker在1947年首度提出。本病可由多種因素促發(fā)，是中風(fēng)后偏癱患者常見并發(fā)癥和致殘因素，有報(bào)道顯示，其發(fā)病率占偏癱患者的12.5%～70%[1]。在臨床中表現(xiàn)為患者患側(cè)的上肢浮腫、疼痛、手功能受限，同時(shí)伴有血管功能性障礙、水腫、感覺的異常、營養(yǎng)障礙等諸多表現(xiàn)，常因疼痛較重并發(fā)攣縮，成為康復(fù)的阻礙因素。本病屬于中醫(yī)“筋痹”“偏枯”的范疇。目前，臨床上諸多研究者在康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上結(jié)合針刺療法效果顯著[2-3]，筆者在大量臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)遵循疼痛靶點(diǎn)的治療，即激痛點(diǎn)的針刺治療與中醫(yī)“以痛為腧”“氣至病所”的觀點(diǎn)相互吻合而療效更為顯著，并與傳統(tǒng)針刺做對照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2016年2月—2017年2月沈陽市第七人民醫(yī)院針灸科門診收治的符合診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)的缺血性中風(fēng)后肩手綜合征Ⅰ期患者60例。其中男26例，女34例，年齡40～83歲，病程最短17天，最長156天，按照就診順序查循隨機(jī)數(shù)字表，隨機(jī)分成針刺激痛點(diǎn)組與傳統(tǒng)針刺組，每組患者各30例，兩組患者無論在性別、年齡、病程，還是在簡化McGill疼痛積分、SHSS、簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能積分等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，兩組具有可比性，詳見表1。

表1 兩組缺血性中風(fēng)后SHSⅠ期患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[4]。

1.2.2 肩手綜合征診斷及分期標(biāo)準(zhǔn) 參照中國康復(fù)研究中心所制定的肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]：患者患側(cè)肩部疼痛、活動受限，多伴有皮膚潮紅、溫度增高，可以伴有肘、腕、手指疼痛，活動受限；局部無感染、外傷，無周圍血管病。肩手綜合征分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ期，肩部疼痛，活動受限，患側(cè)手腕、手指腫脹，伴有皮膚發(fā)紅、皮溫上升等血管運(yùn)動性改變，手指伸直位，屈曲受限，被動屈曲出現(xiàn)劇痛；Ⅱ期，肩、手自發(fā)痛、手腫脹減輕或消失，患側(cè)手皮膚、肌肉明顯萎縮，X線可見患側(cè)手骨質(zhì)疏松樣改變；Ⅲ期，患側(cè)手部皮膚、肌肉萎縮逐漸加重，手指完全攣縮。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)、肩手綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期為Ⅰ期的患者；②年齡40～85歲；③病程2周～6個(gè)月，且為首次發(fā)??；④簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及納入標(biāo)準(zhǔn)者；②出現(xiàn)中風(fēng)≥2次或有較嚴(yán)重合并癥的患者；③存在視覺、聽覺及認(rèn)知障礙的患者；④有出血傾向的血液病患者；⑤有其他引起肩部疼痛障礙的疾病，如肩周炎、頸椎病等。

2 治療方法

2.1 針刺激痛點(diǎn)組

①體位：患者取仰臥位或側(cè)臥位；②取穴：患側(cè)上肢部激痛點(diǎn)；③操作：醫(yī)生用拇指在患側(cè)上肢部觸診，查找肌肉敏感位置，此部位可以觸及1個(gè)或者幾個(gè)緊張帶或條索狀結(jié)節(jié)，按壓可出現(xiàn)疼痛并伴有遠(yuǎn)端牽扯痛或者局部肌肉的痙攣收縮，這一點(diǎn)定為激痛點(diǎn)。反復(fù)上述操作，直到所有患側(cè)激痛點(diǎn)查找出來。在每一個(gè)激痛點(diǎn)上用75%酒精棉球進(jìn)行常規(guī)消毒，以0.35 mm×50 mm毫針(華佗牌蘇州醫(yī)療用品有限公司生產(chǎn))，與皮膚呈斜45°刺入，貫穿激痛點(diǎn)結(jié)節(jié)，提插至出現(xiàn)針感后留針30 min，每天治療1次，每周治療5天，休息2天，連續(xù)3周。

2.2 傳統(tǒng)針刺組

①體位：同激痛點(diǎn)針刺組；②取穴：肩三針(肩髎、肩髃、肩貞)、曲池、臂臑、外關(guān)、手三里、合谷；③操作：每個(gè)穴位應(yīng)用75%酒精棉球常規(guī)消毒后應(yīng)用華佗牌0.35 mm×50 mm毫針直刺，提插捻轉(zhuǎn)至出現(xiàn)針感后留針30 min，每周治療5天，休息2天，連續(xù)3周。

2.3 康復(fù)治療

兩組在針刺治療的同時(shí)結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練：由專業(yè)的康復(fù)治療師進(jìn)行操作，以Bobath技術(shù)為主[1]。

2.2.1 體位 健側(cè)臥位時(shí)患側(cè)肩部充分前伸，肩關(guān)節(jié)屈曲，約90°，肘關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)背伸，放于胸前枕頭上；患側(cè)臥位時(shí)肩腳帶前伸，肩關(guān)節(jié)屈曲位，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后，腕關(guān)節(jié)背伸，指關(guān)節(jié)伸展；仰臥位時(shí)，患側(cè)肩腳骨和手臂要用枕頭墊高，使肩腳骨處于前伸位狀態(tài)，上肢微外展、肘關(guān)節(jié)伸展、腕關(guān)節(jié)微背屈、指關(guān)節(jié)伸展、大拇指外展。

2.3.2 上肢被動活動訓(xùn)練 患者取仰臥位，在不引起疼痛的情況下，按由近端向遠(yuǎn)端的順序依次進(jìn)行肩、肘、腕、指間關(guān)節(jié)的被動活動，動作要輕柔緩慢，以不產(chǎn)生疼痛為宜。通過肩關(guān)節(jié)外旋、外展，肘關(guān)節(jié)伸展，前臂旋后。

2.3.3 上肢主動活動訓(xùn)練 維持在無痛范圍內(nèi)進(jìn)行?；颊連obath握手，雙手十指交叉相握，患側(cè)手拇指置于健側(cè)上，盡量使肘部伸直，上舉過頭；雙手相握，肘關(guān)節(jié)伸展，使健側(cè)帶動患肢做肩關(guān)節(jié)各方向的主動活動。

康復(fù)治療每次40 min，每周治療5天，休息2天，兩組均治療3周后判定療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 簡化麥吉爾疼痛量表(McGill) ①疼痛分級指數(shù)(PRI)，由11個(gè)感覺性詞、4個(gè)情緒詞組成，程度分為無(0分)、輕(1分)、中(2分)、重(3分)；②視覺模擬評分(VAS)，為一條長10 cm的直線，兩側(cè)分別為無痛(0分)、難以忍受的劇痛(10分)，患者選則其中一點(diǎn)表示自己當(dāng)下疼痛程度；③現(xiàn)時(shí)疼痛強(qiáng)度(PPI)，分為無痛(0分)、輕度不適(1分)、不適(2分)、難受(3分)、可怕疼痛(4分)、極為痛苦(5分)。分?jǐn)?shù)越高代表疼痛越嚴(yán)重[6]。

3.1.2 肩手綜合征評估量表(SHSS) ①感覺，疼痛、痛覺過敏；②自主神經(jīng)，遠(yuǎn)端水腫；③運(yùn)動，肩部被動外展、外旋出現(xiàn)疼痛的范圍。最高分14分，最低分0分，分?jǐn)?shù)越高代表損傷程度越嚴(yán)重。

3.1.3 簡化Fugl-Meyer運(yùn)動功能量表(FMA) ①腱反射活動；②伸肌協(xié)同運(yùn)動；③屈肌協(xié)同運(yùn)動；④伴有協(xié)同運(yùn)動活動；⑤脫離協(xié)同運(yùn)動活動；⑥反射亢進(jìn)；⑦腕穩(wěn)定性；⑧肘伸直，肩前屈30°時(shí)腕關(guān)節(jié)活動度；⑨手指運(yùn)動；⑩協(xié)調(diào)能力與速度(手指指鼻試驗(yàn)連續(xù)5次)。以某一動作(0分)、部分能做(1分)、充分完成(2分)記分，最高分為66分，最低分為0分，分?jǐn)?shù)越高表示上肢運(yùn)動功能越好。

3.2 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照SHS療效評定標(biāo)準(zhǔn)[7]。痊愈：關(guān)節(jié)水腫、疼痛消失，活動功能沒有明顯受限，手部小肌肉沒有萎縮;顯效：關(guān)節(jié)水腫基本上消失，疼痛基本上緩解，關(guān)節(jié)活動只輕度受限，手部的小肌肉萎縮不甚明顯;有效：關(guān)節(jié)仍水腫，疼痛微好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動受限比較明顯，手部小肌肉不明顯萎縮;無效：患者癥狀、體征沒有明顯改善，關(guān)節(jié)活動功能受限較明顯，肌肉萎縮亦逐漸加重。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

3.4 結(jié)果

3.4.1 兩組患者治療前后PRI、VAS、PPI評分比較 表2結(jié)果可知，在治療前兩組PRI、VAS、PPI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，表示兩組具有組間可比性。治療后兩組PRI、VAS、PPI評分與治療前比較均降低(均P<0.01)，表明激痛點(diǎn)針刺療法和傳統(tǒng)針刺療法對缺血后中風(fēng)肩手綜合征Ⅰ期均具有很好的療效，治療后上肢疼痛改善較為明顯。兩組治療后PRI、VAS、PPI評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，表明針刺激痛點(diǎn)療法改善SHS效果更為顯著。

表2 兩組患者治療前后PRI、VAS、PPI評分比較分)

注：與治療前比較，1)P<0.01。

3.4.2 兩組患者治療前后SHSS評分比較 表3結(jié)果表明，治療前兩組SHSS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，表示兩組有組間可比性。治療后兩組患者SHSS評分與治療前比較均降低(均P<0.01)，表示兩種方法對缺血后中風(fēng)肩手綜合征Ⅰ期均具有良好的治療作用。兩組治療后SHSS評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，表明針刺激痛點(diǎn)療法改善SHS程度優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法。

表3 兩組患者治療前后SHSS評分比較分)

注：與治療前比較，1)P<0.01。

3.4.3 兩組患者治療前后上肢運(yùn)動功能FMA評分比較 表4結(jié)果可知，治療前兩組FMA評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明兩組有組間可比性。治療后兩組患者FMA評分與治療前比較均降低(P<0.01)，說明兩種方法對缺血后中風(fēng)肩手綜合征Ⅰ期均具有良好的治療作用。兩組治療后FMA評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明針刺激痛點(diǎn)療法改善SHS程度優(yōu)于傳統(tǒng)針刺法。

表4 兩組患者治療前后FMA評分比較分)

注：與治療前比較，1)P<0.01。

3.4.4 兩組患者療效比較 表5結(jié)果表明，激痛點(diǎn)針刺治療的愈顯率明顯高于傳統(tǒng)針刺治療，組間比較結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；但兩組的總有效率分別為93.3%和90.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明兩種療法對缺血后中風(fēng)肩手綜合征Ⅰ 期均具有良好的治療效果，但是針刺激痛點(diǎn)療法結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練效果更為明顯。

表5 兩組缺血后中風(fēng)SHSⅠ期患者臨床療效比較 (例)

注：與傳統(tǒng)針刺組比較，1)P<0.01。

4 討論

肩手綜合征主要以患側(cè)上肢的疼痛、水腫、活動障礙為主。根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論學(xué)說，其屬于中醫(yī)“筋痹”范疇之內(nèi)。經(jīng)筋的主要功能是“束骨而利關(guān)節(jié)”，與肢體運(yùn)動關(guān)系密切。其病變主要表現(xiàn)為運(yùn)動功能障礙。從中醫(yī)學(xué)經(jīng)筋病的理論分析，SHS的發(fā)生一方面由于經(jīng)脈氣血虧虛、經(jīng)筋失養(yǎng)；另一方面是由于局部肌肉的牽張日久、經(jīng)筋勞損所致。在兩者的共同作用下致使局部經(jīng)筋的氣血瘀滯、水液停滯于經(jīng)脈，因而出現(xiàn)患側(cè)肢體的疼痛、水腫、活動受限等相關(guān)表現(xiàn)[8]。對于其治療，古代醫(yī)家在《靈樞·經(jīng)筋》中就曾提出“以痛為腧”的治療方法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)太素》五邪刺篇中也有“堅(jiān)緊者破而散之，氣下乃止，此所以解結(jié)者也”，提出經(jīng)筋疾病治療關(guān)鍵在于解結(jié)。“筋結(jié)”是客觀存在的陽性病理產(chǎn)物，也是作為治療部位的首要選擇，與現(xiàn)在西方康復(fù)醫(yī)學(xué)界提出的激痛點(diǎn)無論在解剖位置還是臨床治療方面都高度相近。所以越來越多的醫(yī)者采用激痛點(diǎn)療法即遵循疼痛靶點(diǎn)治療SHS。

激痛點(diǎn)(MTrPs)的概念是在1942年由美國臨床醫(yī)師Janet Travel正式提出。“激痛點(diǎn)”相關(guān)理論與中醫(yī)經(jīng)筋理論關(guān)系密切，一定程度上說“激痛點(diǎn)”是中醫(yī)經(jīng)筋理論的具體應(yīng)用與實(shí)踐。針刺“激痛點(diǎn)”能夠直接引導(dǎo)“氣至病所”，抑制痛反應(yīng)[9]；能夠行氣活血、舒筋通脈，影響局部病變筋膜組織病理變化[10]；造成微小損傷，損傷之后會產(chǎn)生電能，從而使痙攣的肌肉得到放松，血液循環(huán)加快，增強(qiáng)疼痛局部血流的供應(yīng)，抑制甚至消除局部炎性物質(zhì)，局部新陳代謝得到改善，所以受傷的部位自然就得到康復(fù)。與此同時(shí)，“激痛點(diǎn)”的針刺療法可以抑制大腦皮層的疼痛中樞，阻斷神經(jīng)遞質(zhì)受體的傳導(dǎo)，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用[11-12]。

傳統(tǒng)中醫(yī)藥對SHS的治療方法很多，療效也十分確切[13-14]，特別是傳統(tǒng)針刺療法，在SHS患者的康復(fù)過程中貢獻(xiàn)極大。治療的過程中醫(yī)者多選擇手三陽經(jīng)之經(jīng)穴，一方面手三陽經(jīng)多經(jīng)過上肢及肩部，另一方面，陽經(jīng)氣血旺盛，特別是陽明經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“治痿獨(dú)取陽明”，所以臨床上選取肩部的肩三針(肩髎、肩髃、肩貞)，前臂的曲池、臂臑、外關(guān)、手三里和手部的合谷以疏通陽明、太陽、少陽之經(jīng)氣，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行，經(jīng)氣通則痛止，從而起到整體調(diào)節(jié)的作用。本研究中無論是針刺激痛點(diǎn)療法還是傳統(tǒng)針刺方法，其總有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，是再一次對針刺效果的肯定，但是在愈顯率方面針刺激痛點(diǎn)療法更為顯著，并且在McGill評分、SHSS及FMA評分中針刺激痛點(diǎn)療法均比傳統(tǒng)針刺方式改善明顯，說明針刺激痛點(diǎn)在患者癥狀改善方面更為突出。

即使傳統(tǒng)針刺治療也具有很好的治療效果，但與其比較而言，激痛點(diǎn)針刺療法定位相對簡單，操作以貫穿激痛點(diǎn)結(jié)節(jié)為關(guān)鍵，相對傳統(tǒng)手法的提插捻轉(zhuǎn)獲取針感更易操作。當(dāng)然，本研究也存在一些不足之處，由于患者住院時(shí)間的限制，觀察時(shí)限僅以3周為標(biāo)準(zhǔn)，治療僅為15天，雖然關(guān)注了即時(shí)治療效果，但遠(yuǎn)期療效缺乏比較，患者的定時(shí)隨訪需要加強(qiáng)，這樣就可以對兩種治療方法做出更為公正、客觀的評判。臨床上SHS的治療除針刺之外，也可應(yīng)用中醫(yī)的其他療法，比如艾灸療法等。諸多研究表明[15-17]，艾灸激痛點(diǎn)治療諸多慢性疼痛性疾病，進(jìn)而影響肢體活動方面都有顯著的療效，如果艾灸激痛點(diǎn)療法對SHS患者上肢的疼痛、水腫以及活動障礙具有改善作用，那將是SHS治療的另一項(xiàng)突破，患者可以在一種無痛、安全、操作簡單的方式中得到有效的治療，這也是今后研究的重點(diǎn)。