胡沛鐸，馬軍虎，沈明球△

(1.新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830000;2.新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830054)

頸性眩暈是指頸部病變所致椎動脈供血不足造成的以眩暈為主要表現(xiàn)的綜合癥候群，常伴頭痛、頸肩痛、惡心嘔吐等癥狀，嚴重影響患者日常生活及工作。有關研究認為，多因素引起的椎動脈血流動力學改變與頸性眩暈息息相關[1]。目前中醫(yī)對該病的治療有中藥、針刀、手法、針灸等方式。針刀作為新興微創(chuàng)療法，通過恢復頸椎穩(wěn)定性達到治療目的。手法治療有助于舒緩周圍血管、神經(jīng)壓迫，在頸椎、脊柱等疾病中應用廣泛[2]。但目前關于兩種方式結(jié)合治療頸性眩暈效果還有待進一步明確。本院創(chuàng)新的將針刀和三維定位平衡整脊手法結(jié)合起來運用于頸性眩暈的治療中，取得了良好的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月—2018年11月本院診治的頸性眩暈患者98例。按隨機數(shù)表法分兩組，均49例。研究組男21例，女28例；年齡21～65歲，平均年齡(49.27±7.85)歲；病程9天～41個月，平均病程(18.61±3.23)個月。對照組男18例，女31例；年齡20～63歲，平均年齡(48.65±7.76)歲；病程5天～39個月，平均病程(17.84±3.15)個月。兩組基線資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

西醫(yī)診斷參照《眩暈診治專家共識》[3]有關標準；中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]：目眩頭暈，視物不定、眼花，頭頸項痛，面目蒼白，惡心嘔吐。

1.3 入選標準

1.3.1 納入標準 符合頸性眩暈診斷標準；年齡20～65歲；治療依從性良好；患者簽署知情同意。

1.3.2 排除標準 嚴重心、肝、腎等臟器功能障礙；頸椎手術或外傷史；精神疾??；頸椎骨折、骨關節(jié)結(jié)核、腫瘤；高位脊髓壓迫、椎管內(nèi)有占位性病變；其他源性眩暈(腦源性、眼源性等)；感染性或傳染性疾病者；中途退出治療者。

1.4 治療方法

研究組行針刀結(jié)合三維定位平衡整脊治療。對照組行常規(guī)針刀松解治療，基本操作及療程同研究組。兩組患者均連續(xù)治療3個療程后觀察效果。

1.4.1 針刀療法 ①體位：患者取俯臥低頭位，下頜貼近前胸。②定點：根據(jù)癥狀、頸椎X線、MRI、CT等檢查，取雙側(cè)第1、2頸椎橫突處肌肉附著點、頸項部壓痛點、背部壓痛點及結(jié)節(jié)點為治療點。③主要操作：標記治療點，常規(guī)局部消毒，一手撐開治療點并固定，另一手持0.6 mm×30 mm針刀刺入，進針深度0.5 cm；實施縱行疏通與橫行剝離4～5下，指下感到結(jié)節(jié)/條索松解或針刀口有松動感后即可出針；出針后治療點以棉簽(蘸有2%碘伏)稍按壓2～3 min，囑患者術后24 h內(nèi)避免針眼沾水。

1.5 觀察指標

1.5.1 椎動脈血流動力學 治療前后均采用TDS-9900型彩色多普勒超聲儀(美國3F公司)檢測左椎動脈(LVA)、右椎動脈(RVA)的收縮峰期血流速度(Vp)、舒張末期血流速度(Vd)、平均血流速度(Vm)。

1.5.2 癥狀與功能評分 采用頸性眩暈癥狀與功能評估量表(ESCV)[5]進行評估，共5個維度：眩暈(16分)、頭痛(2分)、頸肩痛(4分)、日常生活與工作(4分)、心理與社會適應(4分)，總分30分，評分越高示癥狀及功能狀況越好。

1.5.3 臨床療效 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》標準[6]：治愈：癥狀消失，ESCV評分改善率≥90%；顯效：癥狀顯著緩解，70%≤改善率<90%；有效：癥狀有所好轉(zhuǎn)，30%≤改善率<70%；無效：癥狀無改變或加重，改善率<30%。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。改善率=[(治療后評分-治療前評分)/(30分-治療前評分)]×100%。

1.5.4 安全性評價 觀察治療過程不良反應情況。

1.6 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組椎動脈血流動力學比較

治療前兩組雙側(cè)椎動脈血流動力學差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組血流動力學水平均提高，且研究組雙側(cè)椎動脈的Vp、Vd、Vm水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組椎動脈血流動力學比較

2.2 兩組ESCV評分比較

治療前兩組ESCV評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組評分均提高，且研究組ESCV各項評分及總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意(P<0.05)。見表2。

表2 兩組ESCV評分比較分)

2.3 兩組臨床療效比較

研究組治療總有效率(97.96%)高于對照組(79.59%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.4 安全性評價

研究組發(fā)生胃腸道反應1例(2.04%)，對照組發(fā)生2例(4.08%)，均經(jīng)對癥處理好轉(zhuǎn)，未影響治療及效果；治療期間無血、尿、肝腎功能等異常情況發(fā)生。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學界對頸性眩暈發(fā)病學的研究有“神經(jīng)刺激學說”“血流動力學改變與血管病變學說”等。但多數(shù)研究認為，頸椎病變引起的椎動脈受壓可觸及表面、周圍神經(jīng)，造成交感神經(jīng)受刺激，致使供血不足，引起頸性眩暈癥狀[7-8]。且據(jù)文獻報道，98%患者存在血流動力學異常表現(xiàn)，椎動脈供血不足是造成頸性眩暈的重要因素[9]。中醫(yī)認為，頸性眩暈主要因肝腎不足、經(jīng)脈不通、氣虛血虧、髓海失養(yǎng)所致[10]。這與現(xiàn)代醫(yī)學血流動力學理論不謀而合。該病類屬中醫(yī)“眩暈”等范疇，《素問》載：“諸風掉眩，皆屬于肝?！备问д{(diào)達，則氣郁化火，風陽易動，擾于頭目，故作眩暈。而脾胃虛弱、憂思勞倦、飲食不節(jié)，可致氣血兩虛、臟腑失養(yǎng)；加之外邪侵襲，可致氣血內(nèi)阻，經(jīng)脈不通，氣血不能上榮清竅，即發(fā)于眩暈。且腎主藏精生髓，腦為髓之海，腎精不足，則髓海失養(yǎng)，可致髓海不足。而《靈樞·海論》道：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒……”故作眩暈。因此，治療應疏經(jīng)通絡，助氣血運行，調(diào)衡機體內(nèi)循環(huán)。

本研究的中醫(yī)針刀療法以機體“弓弦力學系統(tǒng)”理論為基礎，頸椎以骨性結(jié)構(gòu)(枕骨等)為“弓”，軟組織連接骨性結(jié)構(gòu)則構(gòu)成“弦”，成之為弓弦系統(tǒng)。鑒于“弓弦”相連部位組成頸椎各應力集中點，軟組織骨附著點則是遭受損傷的重要部位[11]。故針刀治療點主選雙側(cè)第1、2頸椎橫突處肌肉附著點、頸項部壓痛點、背部壓痛點及結(jié)節(jié)點。加之針刀主要切割淺層肌筋膜等，故進針深度保持0.5 cm，避免組織受損。通過淺在肌肉附著點、肌筋膜的松解，有助于緩解組織壓力，減少肌痙攣，起到通則不痛的效果。針刀不僅具備針灸效用，刺激穴位，助氣血通暢，調(diào)衡局部陰陽；而且可發(fā)揮外科“刀”的功能，松解粘連，緩解壓迫。已有研究表明，針刀能夠改善病變組織血供，消解局部水腫、充血及無菌性炎癥，利于組織功能恢復[12]。這也為三維定位平衡整脊提供了較好條件。

三維定位平衡整脊手法中，三維概念出于古老系統(tǒng)解剖學，整脊醫(yī)師行手法前，須細看X光片、CT或MRI，從多角度分析病灶，也即三維概念。而整脊手法較早為醫(yī)家應用，清代《醫(yī)宗金鑒》載：“脊梁骨……后被跌打損傷者，瘀聚凝結(jié)，若脊筋隴起……當先揉筋，令其和軟；再按其骨，徐徐合縫，背膂始直?！北狙芯縿t整合三維定位平衡整脊手法，先通過定位推拿舒筋，松解頸項部、項背部軟組織與周圍肌肉，刺激載氣血運行的經(jīng)絡，改善局部血液循環(huán)。整脊手法中，仰頭牽抖法通過向上牽拉、抖動頸椎，可緩解頸項部肌肉緊張，糾正嵌頓小關節(jié)；仰頭搖正法有助于恢復關節(jié)突關節(jié)的正常排列及頸椎各關節(jié)平衡；再加之俯臥沖壓法可解除椎動脈刺激及周圍交感神經(jīng)壓迫，恢復頸部脊柱生物力學正常，并實施“頸胸同治”，恢復頸椎、胸椎間平衡。該手法綜合通過頭部、頸椎、胸椎三維立體，頸椎軟組織和骨結(jié)構(gòu)之間的應力平衡(筋骨平衡)，進而“整體”整復達到治療目的。傳統(tǒng)骨傷學核心思想即強調(diào)“筋骨平衡”，三維定位平衡整脊體現(xiàn)了“筋骨并重”的治療理念，旨于恢復頸椎生物力學特征及軟組織功能[13]。且資料顯示，只有達到“筋柔骨正、筋骨平衡”才可確保療效，提高治愈率[14]。

本研究中，治療后研究組雙側(cè)椎動脈的Vp、Vd、Vm水平以及臨床癥狀與功能評分均高于對照組及治療前；治療總有效率(97.96%)高于對照組(79.59%)。提示針刀結(jié)合三維定位平衡整脊相比單用針刀更利于改善血流動力及癥狀、功能。分析在于：針刀結(jié)合整脊手法改善了頸椎應力平衡失調(diào)，使錯縫的關節(jié)突關節(jié)、鉤椎關節(jié)得以復位，減輕或解除了椎動脈遭受的壓迫與牽拉，進而改善椎動脈血流動力，緩解頸肩痛、頭暈頭痛等不良癥狀，恢復頸椎功能。而單用針刀治療若缺乏有效的后期調(diào)理易遭受潛在侵襲損害而影響療效[15]。且資料顯示，整脊手法對組織粘連、局部炎癥無明顯療效[16]。故二者聯(lián)合利于優(yōu)勢互補，阻止“頸椎弓弦力學系統(tǒng)失調(diào)→頸部軟組織損傷→頸部肌肉僵硬→壓迫血管及神經(jīng)→頸性眩暈”的惡性循環(huán)，提高治療效果。且本研究顯示，兩組治療期間均無影響效果的嚴重不良反應產(chǎn)生。提示安全性較好。經(jīng)分析與二者操作手法相對溫和、患者耐受性較好有關。

綜上所述，針刀結(jié)合三維定位平衡整脊手法治療頸性眩暈可顯著改善椎動脈血流動力學水平、臨床癥狀及功能，提高治療效果，并具有較高安全性，值得臨床應用。但鑒于本研究樣本量限制、觀察時間短，仍有待行進一步大樣本、長期隨訪的研究檢驗。