王東巖，矯夢璐，馮麗媛，何 雷，路思宇

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001；2.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040)

肢體功能障礙是腦卒中后最常見和最嚴重的后遺癥之一，據(jù)統(tǒng)計在發(fā)病初期約有69%～80%的患者出現(xiàn)上肢功能障礙，包括手部功能障礙，發(fā)病3個月后，37%的患者存在手部抓握動作控制不準確，到了發(fā)病后期能恢復手部大部分功能的患者僅有12%左右，嚴重影響了腦卒中患者的生活和工作[1]。腦卒中后患者上肢呈現(xiàn)屈曲模式，手腕部屈曲，手部痙攣，難以屈伸，從而造成手功能障礙[2]。本研究選用低頻穴位電刺激屈伸肌交替法治療，促進手部功能的恢復，為上肢功能的康復治療提供新的治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取符合納入標準的腦梗死及腦出血病例，均來自于2017年1月—2017年12月期間本院針灸三病房收治的腦卒中后手功能障礙患者，共60例。男性34例，女性26例，年齡47～70周歲，發(fā)病時間15～116天。采用隨機數(shù)字表法，按照1∶1比例分為治療組和對照組，隨機數(shù)字表和病例納入由專人負責，治療醫(yī)師在隨機分組前不清楚患者的入組組別，每組患者各30例。采用單盲法，患者不清楚組別、實施的是研究措施還是對照措施。如表1所示，分別對兩組患者的一般情況包括性別、年齡、病程進行對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 中醫(yī)診斷標準 參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]中的中風病診斷標準。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準 參照中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會編寫2016年出版的《中國腦血管病診治指南與共識》中關于腦卒中的分類和診斷標準[4]，并經(jīng)頭CT或MRI確診。

1.3 納入標準

①符合中醫(yī)診斷標準及西醫(yī)診斷標準，并經(jīng)頭CT或MRI確診；②患側手腕部徒手肌力檢查不低于3級，Ashworth痙攣評定分級在0～Ⅱ級；③年齡45～70歲，發(fā)病時間在2周～6個月；④患者因中風出現(xiàn)手功能障礙；⑤首次發(fā)病，病情穩(wěn)定，無意識、言語、認知障礙；⑥無嚴重心、肺、腎功能損害；⑦患者簽署知情同意書，自愿參加本研究。

1.4 排除標準

①既往腦卒中病史；②嚴重心肝腎等臟器功能不全者；③有影響功能恢復的神經(jīng)或肌肉骨骼疾?。虎芑加屑毙曰撔匝装Y、急性濕疹者，有出血傾向者，安裝心臟起搏器者，對直流電過敏患者；⑤不配合治療的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎治療 參照中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會編寫2016年出版的《中國腦血管病診治指南與共識》對高血壓、糖尿病等危險因素進行一級、二級預防[4]，并結合針灸科常規(guī)治療，如頭穴叢刺長留針、肢體康復訓練等。

1.5.2 對照組 在針灸科基礎治療上進行針灸治療，采取良肢位體位，患者仰臥位，選穴參照人民衛(wèi)生出版社出版的《針灸學》(第3版,國家衛(wèi)生和計劃生育委員會“十三五”規(guī)劃教材,全國高等中醫(yī)藥教育教材)中的中風病之上肢不遂及手指不伸，選取水溝、內(nèi)關、三陰交、極泉、尺澤、委中、肩髃、曲池、手三里、合谷、腕骨。針具為安迪牌Φ0.30 mm×40 mm一次性使用無菌針灸針(安迪藥械有限公司生產(chǎn))，對皮膚消毒后針刺，針刺深度根據(jù)每個患者的體型、肌肉豐厚程度而定。水溝用雀啄法，眼球濕潤為度。內(nèi)關直刺13～25 mm、三陰交直刺25～37 mm；避開腋動脈，極泉斜刺8～13 mm；尺澤直刺20～30 mm；委中直刺25～40 mm；肩髃向下斜刺20～30 mm；曲池直刺25～40 mm；手三里直刺25～40 mm；合谷直刺13～25 mm；腕骨直刺8～13 mm。施以平補平瀉法，得氣后連接KWD-808I型英迪牌脈沖針灸治療儀通電治療，選用頻率為2Hz的連續(xù)波電流，刺激強度以針刺部位肌肉出現(xiàn)收縮且患者能耐受為宜。治療30 min，每天1次，每周治療6天，共治療4周。

1.5.3 治療組 在針灸科基礎治療上采用屈伸肌交替刺激的方法進行低頻穴位電刺激治療，患者坐位，選用本課題組和哈爾濱工業(yè)大學機器人研究所共同研制的第四代低頻穴位電刺激治療儀(專利號：ZL201610793646.9)。儀器有6個通道選擇器，可根據(jù)不同疾病不同病情選擇4種不同的屈伸肌刺激比(1∶1、1∶2、1∶3、1∶4)不同模式的選擇，電源的電能會施加給予每個通道選擇器相應的電極，并在相應的信號模式下對屈肌和伸肌進行電刺激治療。本研究選擇1∶2的屈伸肌刺激比，頻率為50 Hz，波形斷續(xù)波，斷續(xù)比1∶1，電流強度以患者耐受為宜。前臂選用4 cm×4 cm的電極貼片，手部選用直徑3 cm的圓形電極貼片，電極連接分為4組，每組兩個貼片，均選取患側穴位，第1組連接手三里、外關，第2組連接陽溪、指伸肌點(取肱骨外上髁與腕背橫紋中央連線的中點為指伸肌點)，第3組選內(nèi)關、魚際，第4組為郄門、少府，連接后通電。通過反復刺激第1、2組和3、4組以達到刺激手腕部伸肌和屈肌的作用，患者腕部背伸、拇指外展及腕部屈曲、拇指內(nèi)收為宜，交替出現(xiàn)。治療時間為每次30 min，每天1次，每周治療6天，共治療4周。

1.6 療效評價

1.6.1 Lindmark手腕部運動功能評分 分別對腕部活動、手指屈曲伸展活動和多種抓握動作3個部分進行評價測定[5]。

1.6.2 改良Barthel指數(shù)上肢評分 本研究選用上肢部分評分，通過從個人衛(wèi)生、上廁所、進食、穿脫衣服、洗澡5個與手部功能密切相關的日常活動進行評分[6]。

1.6.3 中國臨床神經(jīng)功能缺損評分(China Stroke Scale,CSS) 本研究分別從意識、上肢及手部評價部分進行評估，通過評估肢體肌力和運動功能以觀察治療效果[7]。

1.7 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組Lindmark評分比較

如表2所示，兩組治療前Lindmark評分對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。療程結束后兩組評分較治療前均有提高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，組間療前療后差值比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，治療組優(yōu)于對照組。

表2 治療前后兩組Lindmark手腕部運動功能評分比較分)

注：與治療前比較，*P<0.01;與對照組比較,#P<0.01。

2.2 兩組改良Barthel指數(shù)上肢評分比較

經(jīng)正態(tài)性檢查，兩組療前療后及組間差值均不符合正態(tài)性分布，采用非參數(shù)檢驗，兩組療前評分比較，不具有顯著差異(P>0.05)，具有可比性。將兩組療后評分和療前相比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，兩組療前療后差值比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組優(yōu)于對照組。見表3。

表3 治療前后兩組改良Barthel指數(shù)上肢評分比較 [M(QR)]

2.3 兩組CSS評分比較

兩組治療前CSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。療程結束后兩組評分較治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01),組間療前療后差值均不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)檢驗，兩組差值比較，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組優(yōu)于對照組。見表4。

表4 兩組治療前后CSS評分比較分)

3 討論

中風后手部功能障礙的病機為腦髓損傷、臟腑虛損、陰陽失和，致風火痰濁等上犯于腦，氣血逆亂，腦絡痹阻或血溢腦外，使營衛(wèi)失和、氣血紊亂，導致絡脈拘攣癖閉。中風后手部出現(xiàn)手指屈伸不利、筋肉攣急。故應調神以促進氣行，恢復神機對上肢、手部的支配及調控，同時行氣活血通絡、調筋利節(jié)[8]。陽明為多氣多血之經(jīng)，且“主潤宗筋，宗筋主束骨而利關節(jié)”，本研究選取手陽明經(jīng)腧穴手三里、陽溪調節(jié)氣血而濡養(yǎng)筋脈。外關、內(nèi)關分別為通陽維穴、通陰維穴，調節(jié)陽經(jīng)及陰經(jīng)氣血而使陰陽平和?！笆痔幗?jīng)筋，起于大指，循指上行，而結于魚際……”故選取魚際，利于緩解手部筋肉攣急酸痛。郄門，手厥陰經(jīng)郄穴，可調節(jié)心神、疏通氣血，善治手臂攣痛、屈伸不利，是治療中風后上肢功能障礙的常用穴。并且，這些腧穴和指伸肌點其下分布著前臂和手部的各個伸肌、屈肌和橈神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)等，在電刺激的作用下，可使手腕部背伸、屈曲交替出現(xiàn)。

功能性電刺激(Functional electrical stimulation,FES)是公認的治療腦卒中后肢體功能障礙的有效方法，它不僅僅是在電刺激作用于周圍神經(jīng)時，將興奮經(jīng)神經(jīng)傳遞肌肉，使得肌肉收縮而誘發(fā)肌肉功能，同時也將電刺激和肌肉收縮的信號通過傳入神經(jīng)傳入到脊髓和大腦，促進功能重建，建立再學習過程[9]。多通道FES可對多組肌群刺激，模擬動作發(fā)生模式，使得多關節(jié)、多組肌群協(xié)調活動，進而形成功能性活動，改善癱瘓肢體的運動功能[10]。本研究選用的低頻穴位電刺激是FES的一種，并采用了屈伸肌交替刺激的刺激模式，屈伸刺激比為1∶2，而不是僅對伸肌進行刺激。臨床上多以刺激伸肌治療，認為刺激屈肌會使得痙攣加重，但這影響到了屈肌肌力的恢復。當肌肉收縮時，其相應的協(xié)同肌收縮而拮抗肌受到抑制，這就是由脊髓反射產(chǎn)生的交互抑制作用，在這種作用下，使得人類的各個肌群產(chǎn)生協(xié)調的收縮活動[11]。手功能的完成離不開屈肌和伸肌的共同作用，故不能忽略對屈肌的治療。李松[12]在低頻穴位電刺激改善中風后腕背伸功能即刻效應的研究中發(fā)現(xiàn)了屈伸肌交替刺激模式在治療后即刻腕長伸肌肌電特征值和腕關節(jié)背伸活動度優(yōu)于僅刺激伸肌模式。本研究分別選取兩組對伸肌及屈肌肌群進行反復的程序化刺激，調節(jié)了手腕部屈曲與背伸動作協(xié)調性。屈伸肌交替刺激的模式使得患者反復進行腕部屈曲、拇指內(nèi)收、其余四指屈曲-休息-腕部背伸、拇指外展、其余四指外展的程序化訓練，促進屈肌和伸肌的肌力，改善肌張力，調節(jié)兩者的協(xié)調性和動作的完整性。對于腦卒中后上肢屈肌張力過高而造成異常運動模式，本研究對伸肌的刺激比例高于屈肌，緩解伸肌痙攣，從而促進上肢功能的重建。

手部的運動、感覺功能在運動皮層及感覺皮層的投射范圍分別達到整個范圍的1/3和1/4，手部的精細功能與大腦中樞的調控是密不可分的，在神經(jīng)系統(tǒng)的調控下，手部肌肉關節(jié)能進行各種運動[13]。低頻電刺激在刺激肌肉的同時，電刺激信號可傳遞至腦，并激活相應腦區(qū)，使大腦神經(jīng)元重塑并恢復損傷的腦功能[14]。安爽[15]運用功能磁共振對健康成年人進行低頻穴位電刺激和電針刺激后進行掃描，發(fā)現(xiàn)低頻組所產(chǎn)生的即刻效應和累積效應對腦功能的影響要大于電針組，對相應腦區(qū)的激活強度更大范圍更廣。鄭芳芳等[16]研究發(fā)現(xiàn)FES對對側感覺運動皮質區(qū)、同側小腦以及對側運動前區(qū)、輔助運動區(qū)等第二腦區(qū)有不同程度的激活，證實FES可通過感覺輸入、誘發(fā)被動運動兩個途徑影響腦功能，所以FES可誘發(fā)肌肉產(chǎn)生活動，同時對外周重復刺激，誘發(fā)大腦皮層產(chǎn)生一定的運動應答，對腦卒中患者上肢功能的恢復有著重要意義。

本研究Lindmark手腕部運動功能評分、改良Barthel指數(shù)上肢評分、中國臨床神經(jīng)功能缺損評分3個指標，使得評價層次更全面。治療4周后，患者手腕部肌力及背伸屈曲等活動、抓握動作都有一定程度的提高，使得日常生活能力也相應的改善，治療組優(yōu)于對照組，說明屈伸肌交替低頻電刺激治療法優(yōu)于常規(guī)電針治療。

綜上所述，本研究采用屈伸肌交替法，通過低頻穴位電刺激對手腕部的腧穴、肌肉進行電刺激，對手功能的重建起到了較好的作用，可提高一定的日常生活能力。并且低頻穴位電刺激具有無創(chuàng)、安全、方便等優(yōu)點，患者的依從性較好。