彭云花 楊巍 仇菲

[摘要] 目的 探討案例教學（CBL）+模擬操作教學模式在肛腸科臨床實習帶教中的教學效果并進行評價。 方法 選取2018年9月～2019年7月在上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院肛腸科實習的上海中醫(yī)藥大學臨床專業(yè)學生60名作為研究對象，按隨機數(shù)字表法將其分為試驗組（30名）和傳統(tǒng)組（30名）。試驗組采用CBL+模擬操作教學模式，傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)講授教學法（LBL）教學模式。比較兩組學生的書面考試成績、臨床操作、教學評價。 結(jié)果 試驗組學生出科理論考試、臨床操作、總成績評分均高于傳統(tǒng)組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）;在教學評價方面，試驗組在帶教方法、帶教效果、總分方面評分均高于傳統(tǒng)組，差異有高度統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。 結(jié)論 CBL+模擬操作運用于肛腸科臨床實習帶教中能有效提升教學效果，值得進一步推廣。

[關(guān)鍵詞] 案例式教學法;模擬操作;臨床帶教;肛腸病

[中圖分類號] R-4? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）03（a）-0055-04

[Abstarct]? Objective To explore and evaluate the effect of case-based learning （CBL） and simulation operation teaching mode in clinical practice teaching in the Department of Proctology. Methods A total of 60 clinical students who practiced in the Department of Proctology， Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine from September 2018 to July 2019 were selected as the subjects， and they were divided into the experimental group （30 cases） and the traditional group （30 cases） according to the random number table method. The experimental group was given CBL+ simulated operation teaching mode， while the traditional group was given lecture based learning （LBL） teaching mode. The students of two groups were compared in written test scores， clinical practice， and teaching evaluation. Results The theoretical examination scores， clinical operations， and overall scores of the students in the experimental group were higher than the traditional group， the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. In terms of teaching evaluation， the experimental group scored higher than the traditional group in teaching method， teaching effect and total score， the differences were highly statistically significant （P < 0.01）. Conclusion The application of CBL and simulation operation in clinical practice teaching of the department of proctology can effectively improve the teaching effect， which is worthy of further promotion.

[Key words] Case-based learning; Simulation operation; Clinical teaching; Anorectal disease

醫(yī)學知識是注重實踐性和應用性，故而臨床實踐是醫(yī)學教育中不可缺少的[1]，是培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維及操作能力的重要環(huán)節(jié)。但隨著社會進步和患者隱私保護理念的不斷加強，無論是道德倫理抑或是法律法規(guī)均為醫(yī)學生臨床實踐學習的道路上設(shè)置了諸多障礙。目前醫(yī)學生能以真實患者作為實踐對象的機會愈加減少[2-3]，一系列查體及操作、手術(shù)等注重實踐的臨床教學成為“老大難”問題。案例教學（case-based learning，CBL）和模擬操作這兩種教學方式均已被廣泛運用于醫(yī)學教育的課堂教學及臨床帶教中且獲得了良好的教學反饋[4-7]，本教學模式的改革嘗試將兩者相結(jié)合，綜合兩者的優(yōu)勢并加以互補，期望既能引發(fā)學生學習積極性、注重培養(yǎng)分析、解決問題的能力，同時切實提升學生臨床實踐操作的能力。本研究通過比較觀察CBL+模擬操作教學模式在醫(yī)院肛腸科臨床實習教學中的應用效果并對其作出評價，為教學模式的進一步改革提供導向依據(jù)，進一步提升教學質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月～2019年7月在上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院肛腸科實習的上海中醫(yī)藥大學臨床專業(yè)學生為研究對象，共入組60名，其中男22名，女38名;年齡21～24歲，平均（22.17±0.69）歲;實習時間均為2周，均參加了2018學年中醫(yī)外科學科目考試，成績均無異常。按隨機數(shù)字表法將其分為試驗組（30名）和傳統(tǒng)組（30名）。試驗組女20名，男10名;年齡21～24歲，平均（22.00±0.63）歲;中醫(yī)外科學平均成績（81.17±7.66）分;傳統(tǒng)組女18名，男12名;年齡21～24歲，平均（22.33±0.70）歲;中醫(yī)外科學平均成績（81.87±8.03）分。兩組學生年齡、性別、中醫(yī)外科學平均成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 準備環(huán)節(jié)? 兩組學生教學內(nèi)容均按照教學大綱安排并保持一致，包括肛腸科查體、換藥及常見疾病（混合痔、肛裂、肛周膿腫、肛漏）的診療常規(guī)。試驗組采用CBL+模擬操作教學模式，傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)教學模式（lecture-based learning，LBL）。安排本科室?guī)Ы汤蠋?名，均為研究生學歷、主治醫(yī)師且擔任教學干事1年以上。對其中一人進行CBL+模擬操作教學模式相關(guān)知識、方法、操作要點的培訓，另1人進行LBL教學模式培訓。

1.2.2 傳統(tǒng)組LBL教學模式? 由帶教老師講解知識要點，包括肛腸科查體、換藥及常見疾?。ɑ旌现?、肛裂、肛周膿腫、肛漏）的診療常規(guī)，說明此次實習的具體內(nèi)容及安排。學生在帶教老師的指導下完成詢問病史、書寫病歷、查房、開醫(yī)囑等肛腸科的臨床基本工作，在參與手術(shù)、換藥、拆線等實踐操作時，帶教老師會對具體步驟及相關(guān)知識點進行逐步講解，以達到教學目的。

1.2.3 試驗組CBL+模擬操作教學模式? 在科內(nèi)高年資醫(yī)師帶領(lǐng)下共同設(shè)計篩選肛腸科常見疾?。ɑ旌现獭⒏亓?、肛周膿腫、肛漏）的典型案例，并將各教學要點融入案例中。實習學生每周2次進行科室小講課，每次一個常見疾病，帶教老師根據(jù)案例扮演患者讓學生進行逐步的問診，并在問診過程中逐步提出問題讓學生進行討論分析。在問診結(jié)束后由帶教老師示范并指導學生在肛腸科模擬教具上進行實踐操作，操作過后告知學生相關(guān)檢查的結(jié)果并以小組形式對整個病例進行討論分析，匯報各組結(jié)果后由帶教老師進行總結(jié)糾錯、針對出現(xiàn)的問題逐一講解。

1.3 效果評價

實習成績分3部分，總分為100分：①詢問病史、體格檢查、書寫病歷作為第一部分，占總分的40%;②出科理論考試（肛腸病基礎(chǔ)理論知識40分，典型案例分析60分）占總分40%;③臨床操作占20%，包括肛指檢查、換藥（無菌換藥及中醫(yī)外科換藥）、藥捻搓制3個方面。實習結(jié)束后向?qū)W生發(fā)放調(diào)查問卷評價本次教學模式改革的成效。兩組調(diào)查問卷均采用“上海中醫(yī)藥大學教師臨床課程見習教學質(zhì)量評估表”，包括帶教態(tài)度（20分）、帶教內(nèi)容（40分）、帶教方法（30分）、帶教效果（10分）4大項。其中帶教態(tài)度包括組織帶教（10分）、教書育人（10分）;帶教內(nèi)容包括內(nèi)容明確（15分）、理論結(jié)合實踐（15分）、知識拓展（10分）;帶教方法包括臨床能力培養(yǎng)（10分）、病例討論（10分）、指導自學（10分）。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗;計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用獨立樣本t檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學生實習成績比較

兩組學生在詢問病史、體格檢查、書寫病歷方面，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;而出科理論考試、臨床操作、總成績方面試驗組得分均高于傳統(tǒng)組，差異均有高度統(tǒng)計學意義（均P < 0.01）。見表1。

2.2 兩組學生對教學評價比較

兩組學生在帶教態(tài)度、帶教內(nèi)容方面評價比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）;而在帶教方法、帶教效果、總分方面試驗組評分均高于傳統(tǒng)組，差異均有高度統(tǒng)計學意義（均P < 0.01）。

3 討論

肛腸疾病的發(fā)病率一直居高不下[8]，肛腸科專業(yè)理論知識是作為一名中醫(yī)臨床專業(yè)的學生所必須熟悉的內(nèi)容，同時也是作為醫(yī)院臨床實習的一項重要組成部分。肛腸科是一門發(fā)展較快、?？菩暂^強的學科[9-10]，目前肛腸科疾病?？苹\療是大勢所趨，能明顯提高肛腸疾病的檢出率及治療效果。但與此同時?？苹瘜τ谂R床教學工作是不利的，肛腸病知識在其他科室的實習過程中幾乎都是零接觸，且肛腸科作為小?？戚嗈D(zhuǎn)實習時間一般僅為2周，那么如何讓學生在有限的2周時間內(nèi)掌握肛腸科專業(yè)知識并能運用于臨床成為目前臨床帶教所需解決的重點問題。另外肛腸科涉及患者隱私部位的展示，臨床帶教同樣需要尊重患者的隱私權(quán)，必須做到患者知情同意，所以相較內(nèi)科而言學生能真正接觸到患者并進行一系列肛腸病查體及操作的機會也是少之又少，這也是肛腸科臨床帶教的難點。

LBL是目前肛腸科實習帶教中較為常用的教學模式，以帶教老師主動授課為主，學生處于被動學習、被動灌輸?shù)臓顟B(tài)，教學效果不佳[11-12]。近年來基于問題的教學模式（problem-based learning，PBL）被廣泛應用于醫(yī)學教育中，但其需要的學時數(shù)、教學場地及教學規(guī)模要求高[13-18]，很難應用于中醫(yī)肛腸病學短學時、小規(guī)模、重隱私的臨床帶教中。而將CBL作為近年來常用的另一種教學模式，具有開放性、互動性強、并能將理論應用于實踐的特點，能激發(fā)學生主動學習的熱情，提高學生分析、歸納、推理等臨床思辨及語言表達等綜合能力[19-21]，特別適用于肛腸科的臨床帶教中。肛腸科病種較少，可以每個病種選取一個典型案例進行現(xiàn)場分析，針對性強，在案例中適時提出問題讓學生自主分析推理，能有效提升學生對于該疾病的認識。并且案例教學相較于教科書式的照本宣科而言更為全面，涵蓋了該疾病的起病、發(fā)展、治療、預后，讓學生更深入更全面的理解該疾病的發(fā)生轉(zhuǎn)歸。但在肛腸科臨床帶教過程中，CBL教學模式也有不足之處，就是操作實踐的缺失。肛腸科患者往往會因為注重隱私保護及查體時的不適而拒絕帶教中的臨床演示和查體操作，所以我們在此次教學方案的改革中引入了模擬操作這一教學手段。利用肛腸科常用教學模具結(jié)合模擬操作教學對CBL教學模式中所缺失的臨床操作實踐進行補充，在真實患者不愿配合的情況下也能增加學生親自動手實踐的機會。在帶教老師的示范指導之下學生可以在模擬教具上反復實踐臨床操作的各個步驟，如直腸指診、腸鏡檢查、灌腸、淺表腫物切除、切口縫合、傷口換藥等。在學生實際操作的過程中帶教老師能更清楚直觀的觀察到學生的錯誤點，從而進行更有針對性的指導，不斷糾錯，不斷進步。同時學生之間也可以就操作要點及容易出現(xiàn)的錯誤相互討論、分享各自的經(jīng)驗教訓，從側(cè)面也能提高學生的溝通交流能力及錯誤整合的能力。而在模擬教具上的成功操作也能提升學生的自信心，讓其在面對真實患者時不怯場。既往研究也證實，在臨床實習期間有機會進行反復模擬操作的學生能獲得更強的臨床操作的自信，面對真實患者緊張度明顯下降[22-23]。更重要的是能讓學生從“知道怎么做”過渡到“自己可以做”，真正掌握各種臨床操作技能，而不是停留在紙上談兵的階段。而學生面對患者時自信的態(tài)度以及熟練的操作手法也能在最大程度上減輕配合臨床教學的患者心理以及生理上的不適感，使其下次能繼續(xù)配合，從而增加后續(xù)學生們在真實患者身上的操作機會。

本教學改革中，在肛腸科臨床實習教學中應用CBL+模擬操作教學模式后學生的出科理論考試成績、臨床操作及總成績均有顯著提升，且明顯激發(fā)了學生學習的積極性、主動性。在一周實習過后部分試驗組學生會主動詢問下次講課的疾病內(nèi)容并在課后查閱相關(guān)教學資料，在后兩次的帶教中也能踴躍提問、積極討論，既達到了理論應用于臨床的教學目的，也增加了熱鬧的學習氛圍，帶動了其他同學的學習熱情。在案例教學的過程中加入模擬教具的使用，不同案例配合不同的模擬教具，如講到痔的案例時讓學生在模擬教具上體驗肛指檢查;講到息肉痔案例時可進行模擬腸鏡的操作;講到便秘案例時可進行模擬灌腸的操作等;講到手術(shù)時可讓學生模擬換藥及皮膚縫合等等。自己動手進行實踐操作，在提高學生學習熱情的同時有效鍛煉了學生的實踐操作能力，并加深了對疾病的認識和理解。同時臨床教學中還可以借助教學模具構(gòu)建模擬病房，進行模擬臨床情景教學。將教學模具置于病床上，同時房間內(nèi)配備相應的檢查工具如肛門鏡、探查燈等，完全模擬臨床醫(yī)療場景，學生可以身臨其境地進行“實戰(zhàn)演習”。通過反復的臨床情景模擬教學，能有效鍛煉學生的臨床思維及應變能力，同時也能學會如何與患者進行溝通交流，以便學生進入病房后能夠更快地適應臨床工作。相較于試驗組，傳統(tǒng)組學生學習積極性不高，帶教氛圍較為沉悶，在教學過程中鮮有提問。之前就有研究證實由于缺少臨床操作實踐的經(jīng)驗，學生在面對真實患者時普遍較為緊張，導致患者配合度差，鮮有親自動手操作的機會[24-25]。本研究也發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)組的學生普遍將知識停留在書本上，在最后的操作考核中動手能力欠佳。所謂“熟能生巧”，沒有“熟”的過程，手上的“巧”就很難落實。

然而，本研究也發(fā)現(xiàn)，由于傳統(tǒng)LBL教學模式沿用已久，學生已形成被動學習的慣性，在帶教初期學生對于主動提問、主動發(fā)言的CBL模式接受程度較差，大多數(shù)同學都是在帶教老師的多次鼓勵引導及部分學習積極分子的帶領(lǐng)之下才融入教學過程之中。因而CBL教學模式對于帶教老師的教學熱情及感染力提出了更高的要求，如果不能帶動學生極有可能陷入帶教過程中無人提問無人交流的尷尬氛圍，繼而又回到老師講學生聽的傳統(tǒng)模式[26]。另外在模擬操作方面，帶教授課前的準備課過程非常重要。帶教老師需要先行熟悉各種不同模擬教具的操作使用要點，并將模擬操作過程嵌入到不同案例教學的查體、換藥等教學過程中，因此對于帶教老師規(guī)范、統(tǒng)一的系統(tǒng)培訓也非常重要。

綜上所述，CBL+模擬操作教學模式應用于肛腸科臨床實習帶教中取得了顯著教學效果，值得進一步推廣。與此同時，加強針對帶教老師的系統(tǒng)培訓作為教學模式改革的前提是非常重要的環(huán)節(jié)，如何有效、全方位地提升帶教老師的教學能力也是我們下一步需要研究的方向。

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（收稿日期：2019-09-24? 本文編輯：劉永巧）