丁湘云 馮志英 郭亮梅

[摘要] 護(hù)理質(zhì)量管理是護(hù)理管理的核心，護(hù)理質(zhì)量測(cè)評(píng)是護(hù)理質(zhì)量管理的重點(diǎn)，是提高護(hù)理服務(wù)水平的關(guān)鍵。采用標(biāo)準(zhǔn)、有效的護(hù)理要素評(píng)估護(hù)理質(zhì)量尤為重要。護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是護(hù)理質(zhì)量量化測(cè)評(píng)的尺度;護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)在護(hù)理質(zhì)量發(fā)生變化時(shí)可靈敏反映護(hù)理質(zhì)量安全。本文介紹了護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的基本概念，概括了國(guó)內(nèi)外護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的研究進(jìn)展和護(hù)理質(zhì)量管理信息化的發(fā)展現(xiàn)狀及成效，分析了我國(guó)護(hù)理質(zhì)量管理信息化發(fā)展存在的困境，并對(duì)護(hù)理質(zhì)量管理信息化的未來(lái)進(jìn)行了展望。旨在為護(hù)理管理者應(yīng)用信息化技術(shù)監(jiān)測(cè)護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)提供參考。

[關(guān)鍵詞] 護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo);護(hù)理質(zhì)量;質(zhì)量指標(biāo);護(hù)理管理;信息化

[中圖分類(lèi)號(hào)] R47? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）03（a）-0046-05

[Abstract] Nursing quality management is the core of nursing management. Nursing quality assessment is the focus of nursing quality management， and is the key to improve nursing service level. It is particularly important to use standard and effective nursing elements to evaluate nursing quality. Nursing quality indicators are the measure of nursing quality quantitative evaluation; Nursing-sensitive quality indicators can reflect nursing quality safety sensitively when nursing quality changes. This paper introduces the basic concept of nursing-sensitive quality indicators， summarizes the research progress of nursing-sensitive quality indicators at home and abroad and the development status and effect of nursing quality management informatization， analyzes the difficulties in the development of nursing quality management informatization in China， and prospects the future of nursing quality management informatization. The purpose is to provide a reference for nursing managers to monitor nursing-sensitive quality indicators with information technology.

[Key words] Nursing-sensitive quality indicators; Nursing quality; Quality indicators; Nursing management; Informatization

護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)以數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，既是護(hù)理質(zhì)量量化的尺度，也是衡量醫(yī)院護(hù)理服務(wù)水平的依據(jù)[1-2]。將信息化技術(shù)應(yīng)用于護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控，既可提高數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性，又能客觀評(píng)價(jià)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，高效地指導(dǎo)臨床護(hù)理管理工作，最大限度地降低管理的時(shí)間成本，促進(jìn)護(hù)理服務(wù)水平持續(xù)改進(jìn)，是實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)療建設(shè)的重要保障。本文將國(guó)內(nèi)外護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)研制及其信息化應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下：

1 護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)概念

1990年美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)（joint commission accreditation of healthcare organization，JCAHO）將臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)定義為用于反映護(hù)理結(jié)構(gòu)、過(guò)程和結(jié)局的，可直接測(cè)量和監(jiān)控的評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量管理及影響患者結(jié)局的定量指標(biāo)[3]。1998年美國(guó)護(hù)士協(xié)會(huì)（american nurses association，ANA）基于Donabedian結(jié)構(gòu)-過(guò)程-結(jié)果模式率先提出護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)（nursing-sensitive quality indicators）的概念，指用于評(píng)估護(hù)理服務(wù)過(guò)程和結(jié)局，定量評(píng)價(jià)和監(jiān)測(cè)影響患者結(jié)局的護(hù)理管理、臨床實(shí)踐等各項(xiàng)功能的質(zhì)量，指導(dǎo)護(hù)士照顧患者感知及組織促進(jìn)的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]。

2 國(guó)外護(hù)理質(zhì)量管理研究現(xiàn)狀

2.1 國(guó)外護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)制定的研究現(xiàn)狀

1997年，ANA采用Donabedian模型頒布了患者每天護(hù)理時(shí)間、跌倒、疼痛管理等10項(xiàng)指標(biāo)及應(yīng)用指南[5]。2014年，美國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)（national database of nursing quality indicators，NDNQI）以改善患者結(jié)局、推進(jìn)護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)為核心共甄選出18項(xiàng)護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，8項(xiàng)結(jié)構(gòu)指標(biāo)：護(hù)理人員結(jié)構(gòu)（助理護(hù)士、職業(yè)護(hù)士和注冊(cè)護(hù)士）、注冊(cè)護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境滿(mǎn)意度、患者每天護(hù)理時(shí)數(shù)、注冊(cè)護(hù)士受教育程度、注冊(cè)護(hù)士工作滿(mǎn)意度和護(hù)士周轉(zhuǎn)率;3項(xiàng)過(guò)程指標(biāo)：物理約束、疼痛評(píng)估-干預(yù)-再評(píng)估、物理侵害;7項(xiàng)結(jié)果指標(biāo)：跌倒和跌倒損傷、醫(yī)院獲得性壓瘡、外周靜脈液體外滲和醫(yī)院獲得性感染（含中心導(dǎo)管相關(guān)性血液感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、尿管相關(guān)性尿路感染和呼吸機(jī)相關(guān)性事件）[6]。

2005年，泰國(guó)清邁大學(xué)Kunaviktikul等[7]更新國(guó)家護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)庫(kù)，確定了9項(xiàng)指標(biāo)，包括2項(xiàng)結(jié)構(gòu)指標(biāo)：專(zhuān)科護(hù)士與其他護(hù)理人員的比例和患者每天護(hù)理時(shí)數(shù)，2項(xiàng)過(guò)程指標(biāo)：護(hù)理人員滿(mǎn)意度和患者健康教育滿(mǎn)意度，5項(xiàng)結(jié)果指標(biāo)：皮膚完整性護(hù)理、跌倒、院內(nèi)尿路感染發(fā)生率、患者對(duì)一般護(hù)理滿(mǎn)意度和患者對(duì)疼痛管理滿(mǎn)意度。

2014年，澳大利亞Heslop等[8]基于Holzemer的衛(wèi)生保健研究成果模型的概念矩陣，整合Walker和Avant的傳統(tǒng)策略。最終確定了4項(xiàng)結(jié)構(gòu)指標(biāo)：24 h患者護(hù)理時(shí)數(shù)、護(hù)士人員配置（人員組合、技能組合及人員比例），4項(xiàng)結(jié)果指標(biāo)：壓瘡發(fā)生率、跌倒（跌傷）發(fā)生率、醫(yī)院獲得性感染、患者（家庭）護(hù)理滿(mǎn)意度。

2016年荷蘭Stalpers等[9]通過(guò)調(diào)查不同地區(qū)的六所非大學(xué)教學(xué)醫(yī)院，確立了精神錯(cuò)亂的篩查、精神錯(cuò)亂的觀察、營(yíng)養(yǎng)不良、康復(fù)室術(shù)后/醫(yī)院?jiǎn)挝恍g(shù)后患者的標(biāo)準(zhǔn)化疼痛評(píng)估5項(xiàng)護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)。實(shí)現(xiàn)患者入院風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，有效衡量護(hù)理質(zhì)量。

2018年意大利威尼托地區(qū)公立醫(yī)院[10]，選擇了5項(xiàng)結(jié)果指標(biāo)：功能狀態(tài)、跌倒、壓瘡、尿路感染、吸入性肺炎和1項(xiàng)過(guò)程指標(biāo)護(hù)理差錯(cuò)用于該地區(qū)的護(hù)理質(zhì)量評(píng)估。

2019年日本護(hù)士協(xié)會(huì)共制定了16項(xiàng)指標(biāo)涉及6個(gè)領(lǐng)域、涵蓋3個(gè)框架。從護(hù)理人力、設(shè)備、體系方面構(gòu)建了護(hù)理時(shí)數(shù)、護(hù)理人員離職率、護(hù)理隊(duì)伍人員構(gòu)成、護(hù)患比等與護(hù)理人員相關(guān)的結(jié)構(gòu)指標(biāo)，院內(nèi)感染、壓瘡、摔倒、跌倒、用藥錯(cuò)誤、患者滿(mǎn)意度等與患者結(jié)局相關(guān)的不良事件指標(biāo)[11]。

2.2 國(guó)外信息化技術(shù)在護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控中的應(yīng)用進(jìn)展

國(guó)外護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)信息化建設(shè)隨著護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)制定，逐漸完成傳統(tǒng)記錄版到信息自動(dòng)化的轉(zhuǎn)換。1998年，ANA構(gòu)建的NDNQI通過(guò)可行性測(cè)試后建立了初始數(shù)據(jù)庫(kù)。醫(yī)院從自愿申請(qǐng)加入數(shù)據(jù)庫(kù)到開(kāi)始提交數(shù)據(jù)歷時(shí)3個(gè)月，現(xiàn)有2000多家醫(yī)院加入了NDNQI。參與醫(yī)院按要求向NDNQI季刊上報(bào)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)經(jīng)過(guò)質(zhì)控、預(yù)處理、匯總后形成季度報(bào)告。NDNQI的應(yīng)用既為護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)提供了科學(xué)的大數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)支撐，又便于醫(yī)院管理者對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行縱向變化趨勢(shì)及橫向區(qū)域差異性分析[12-13]。

2011年荷蘭衛(wèi)生保健監(jiān)察局通過(guò)國(guó)家數(shù)據(jù)庫(kù)對(duì)國(guó)家衛(wèi)生保健質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，每年年底所有醫(yī)院必須通過(guò)內(nèi)部數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)上報(bào)譫妄、營(yíng)養(yǎng)不良和疼痛等5項(xiàng)指標(biāo)，結(jié)果在網(wǎng)上公開(kāi)（www.ziekenhuize ntransparant.nl）[9，14]。

2018年意大利學(xué)者Costa等[10]以功能狀態(tài)、跌倒、壓瘡、尿路感染、吸入性肺炎和護(hù)理差錯(cuò)為指標(biāo)，建立了區(qū)域監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，目的是減少護(hù)士額外的工作負(fù)擔(dān)。

2018年泰國(guó)[15]針對(duì)東北部社區(qū)的主要健康問(wèn)題，設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)了一個(gè)可持續(xù)收集社區(qū)衛(wèi)生信息和護(hù)理工作的數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)庫(kù)支持高質(zhì)量的信息存儲(chǔ)和數(shù)據(jù)圖表可視化。

2019年澳大利亞[16]通過(guò)護(hù)理敏感指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)的開(kāi)發(fā)、測(cè)試和實(shí)施，可以有效地收集護(hù)理人員配備、患者流動(dòng)、不良事件、手部衛(wèi)生等管理數(shù)據(jù)，用于衡量護(hù)理績(jī)效、評(píng)估患者預(yù)后，并確定護(hù)理實(shí)踐質(zhì)量和安全。

2013年日本[17]以改善護(hù)理質(zhì)量為目的研發(fā)了“web版護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)與改進(jìn)系統(tǒng)”，護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)包括260個(gè)護(hù)理指標(biāo)。2019年度日本護(hù)理協(xié)會(huì)以NDNQI為模型構(gòu)建了適合日本國(guó)情的數(shù)據(jù)庫(kù)，涵蓋護(hù)士職業(yè)信息、褥瘡、跌倒（跌落）等12項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)，合計(jì)170個(gè)項(xiàng)目。

2.3 國(guó)內(nèi)護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)制定的研究現(xiàn)狀

隨著國(guó)外護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的研究，我國(guó)護(hù)理質(zhì)量管理逐漸深入護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)的研制。臺(tái)北學(xué)者陳玉枝[18]采用Donabedian模型，依據(jù)指標(biāo)的種類(lèi)和嚴(yán)重度共同構(gòu)建了通用性和專(zhuān)科性護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)并設(shè)定評(píng)價(jià)閾值。臺(tái)灣林秋芬等[19]通過(guò)文獻(xiàn)檢索、德?tīng)柗品ǖ确椒ü策x訂29項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)。

2004年，在原衛(wèi)生部的委托下華西醫(yī)院牽頭制定了護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)體系（2004版）。2013年，湯磊雯等[20]借鑒NDNQI的框架和經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建了9項(xiàng)指標(biāo)。2014年，馮志仙等[21]通過(guò)循證和專(zhuān)家咨詢(xún)制定了16項(xiàng)指標(biāo)，并應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量管理，提高了患者護(hù)理滿(mǎn)意度，降低了不良事件發(fā)生率。

2016年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所護(hù)理中心頒布了13項(xiàng)護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)[22]，包括6項(xiàng)結(jié)構(gòu)指標(biāo)：床護(hù)比、護(hù)患比、每住院患者24 h平均護(hù)理時(shí)數(shù)、不同級(jí)別護(hù)士配置、護(hù)士離職率、護(hù)士職業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng);1項(xiàng)過(guò)程指標(biāo)：住院患者身體約束率;6項(xiàng)結(jié)果指標(biāo)：住院患者跌倒發(fā)生率及傷害率、院內(nèi)壓瘡發(fā)生率及傷害率、插管患者非計(jì)劃性拔管發(fā)生率、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染發(fā)生率、中心血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。

2.4 國(guó)內(nèi)信息化技術(shù)在護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控中的應(yīng)用進(jìn)展

20世紀(jì)80年代末，我國(guó)信息化技術(shù)逐漸應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量管理。2013年中國(guó)臺(tái)灣已建成全臺(tái)灣醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)，用于臨床護(hù)理質(zhì)量、患者安全等方面的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)數(shù)據(jù)收集[23]。中國(guó)香港建立了一個(gè)初具規(guī)模的醫(yī)療咨訊高速公路，集醫(yī)療、護(hù)理、患者管理系統(tǒng)為一體的信息化平臺(tái)[4]。陳秋玉等[24]、王靜[25]基于醫(yī)院原有的HIS系統(tǒng)及電子上報(bào)系統(tǒng)，構(gòu)建護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)、護(hù)理事件上報(bào)、護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理于一體的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)。黃麗華等[26]構(gòu)建了浙江省護(hù)理質(zhì)量敏感性指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)平臺(tái)，該系統(tǒng)是通過(guò)上報(bào)方式進(jìn)行數(shù)據(jù)獲取，在數(shù)據(jù)透明化、真實(shí)化方面有待進(jìn)一步改進(jìn)。

2016年國(guó)家衛(wèi)健委建立了國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)，二級(jí)以上醫(yī)院可自愿報(bào)名加入。截止2018年11月，平臺(tái)已有1829家醫(yī)院參與指標(biāo)上報(bào)。數(shù)據(jù)采集模塊涉及12個(gè)質(zhì)量指標(biāo)的62個(gè)變量和1個(gè)護(hù)士執(zhí)業(yè)環(huán)境測(cè)評(píng)量表[27]。醫(yī)院需按規(guī)定上傳指標(biāo)，可下載查看本院數(shù)據(jù)和分析結(jié)果，并與全省和全國(guó)數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。目前平臺(tái)通過(guò)手工記錄或電子表格填報(bào)獲取原始數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)更新存在不及時(shí)、缺失或失真等問(wèn)題，有待進(jìn)一步改進(jìn)[28]。張慶玲等[29]基于國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)，通過(guò)數(shù)據(jù)分析，對(duì)比所在醫(yī)院與全省、全國(guó)指標(biāo)數(shù)據(jù)差異，找出問(wèn)題并完善指標(biāo)采集渠道和方法。

國(guó)內(nèi)外護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)研制迅速，其中美國(guó)指標(biāo)建設(shè)早、較系統(tǒng)，日本起步晚、發(fā)展慢，有待進(jìn)一步探索。目前，指標(biāo)信息化建設(shè)局限于紙質(zhì)登記、電腦錄入，人工填報(bào)數(shù)據(jù)缺乏及時(shí)性和完整性，以致數(shù)據(jù)失真、缺失。因此，國(guó)內(nèi)外亟需構(gòu)建一個(gè)自動(dòng)、實(shí)時(shí)采集指標(biāo)數(shù)據(jù)的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，進(jìn)一步清理護(hù)理管理中存在的問(wèn)題。現(xiàn)將國(guó)內(nèi)外護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)研制及其信息化應(yīng)用現(xiàn)況匯總?cè)缦?。?jiàn)表1。

3 護(hù)理質(zhì)量管理信息化的成效

信息化技術(shù)既可提高數(shù)據(jù)的可靠性和及時(shí)性，又能輔助護(hù)理決策規(guī)避潛在護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，減少患者住院總時(shí)長(zhǎng)，降低患者住院總成本，增加患者周轉(zhuǎn)率和潛在收入，達(dá)到更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。通過(guò)信息化技術(shù)輔助護(hù)理質(zhì)量監(jiān)測(cè)內(nèi)容精準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)分析，將繁雜的數(shù)據(jù)條理化，冗余的系統(tǒng)簡(jiǎn)單化，為海量數(shù)據(jù)獲取和存儲(chǔ)提供支撐，實(shí)現(xiàn)了跨護(hù)理單元共享數(shù)據(jù)。有助于護(hù)理管理者快速掌握護(hù)理質(zhì)量總體概況，是實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)療建設(shè)的重要保障。

4 展望

首先，需建立統(tǒng)一的護(hù)理信息化標(biāo)準(zhǔn)，避免標(biāo)準(zhǔn)不一引起的技術(shù)交流和共享障礙。規(guī)范統(tǒng)一數(shù)據(jù)集語(yǔ)言、診療記錄、護(hù)理文書(shū)，建立指標(biāo)命名法、數(shù)據(jù)元素與臨床護(hù)理質(zhì)量之間的關(guān)聯(lián)。其次，查找數(shù)據(jù)元素完成數(shù)據(jù)自動(dòng)獲取、指標(biāo)持續(xù)監(jiān)測(cè)，降低工作量、節(jié)約管理時(shí)間。彌補(bǔ)手工記錄數(shù)據(jù)時(shí)效性差、易缺失等缺點(diǎn)，保證數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確。最后，加緊護(hù)理信息學(xué)復(fù)合人才培養(yǎng)，運(yùn)用信息學(xué)發(fā)展護(hù)理學(xué)[30]。系統(tǒng)開(kāi)發(fā)者與護(hù)理管理者應(yīng)雙向掌握專(zhuān)業(yè)需求，便于系統(tǒng)搭建和升級(jí)。同時(shí)，跨學(xué)科教育可提高護(hù)理人員的科學(xué)化管理水平和效率。目前，美國(guó)護(hù)士資格審查中心（american nurses credentialing center，ANCC）是唯一的護(hù)理信息學(xué)認(rèn)證中心，我國(guó)臺(tái)灣、韓國(guó)信息學(xué)護(hù)士剛起步[30-32]，國(guó)內(nèi)應(yīng)加快護(hù)理信息學(xué)人才培養(yǎng)。

5 小結(jié)

護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的研究始于19世紀(jì)50年代，美國(guó)和歐洲等國(guó)先后根據(jù)自己的實(shí)際情況，制定了各自的護(hù)理評(píng)價(jià)指標(biāo)，并根據(jù)這些指標(biāo)建立了數(shù)據(jù)庫(kù)以實(shí)現(xiàn)信息化。我國(guó)護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)研究雖然起步慢，但發(fā)展快，成效大。2016年國(guó)家衛(wèi)健委頒布了13項(xiàng)護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)，搭建了國(guó)家護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)平臺(tái)，推動(dòng)了我國(guó)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的統(tǒng)一和護(hù)理質(zhì)量管理向科學(xué)化邁進(jìn)。護(hù)理管理信息化保證了數(shù)據(jù)獲取的完整性、準(zhǔn)確性和實(shí)時(shí)性，改進(jìn)了護(hù)理質(zhì)量。但我國(guó)護(hù)理管理信息化發(fā)展仍面臨著護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)信息化標(biāo)準(zhǔn)不一、現(xiàn)有系統(tǒng)尚未實(shí)現(xiàn)自動(dòng)獲取、持續(xù)監(jiān)測(cè)指標(biāo)數(shù)據(jù)，同時(shí)缺乏護(hù)理信息學(xué)復(fù)合人才等困難，有待不斷改進(jìn)完善。

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（收稿日期：2019-11-05? 本文編輯：顧家毓）