顏洪亮 熊嘉盛 姚志瓊

【摘要】 目的 探討膝關(guān)節(jié)活動(dòng)系統(tǒng)（JAS）靜態(tài)牽伸結(jié)合拮抗肌針刺治療腦卒中后肌張力增高的療效。方法 60例腦卒中后肌張力增高患者， 采用隨機(jī)數(shù)字表法分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組， 各30例。對(duì)照組采用JAS靜態(tài)牽伸方法治療， 實(shí)驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合拮抗肌針刺治療。比較兩組患者不同時(shí)間段腱反射、肌張力和陣攣臨床痙攣指數(shù)（CSI）評(píng)分;不同時(shí)間段肢體運(yùn)動(dòng)功能（Fugl-Meyer）評(píng)分;治療前后日常生活活動(dòng)能力評(píng)分;治療效果。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組治療后腱反射、肌張力和陣攣CSI評(píng)分分別為（2.13±0.57）、（4.20±0.62）、（1.50±0.57）分，隨訪(fǎng)期腱反射、肌張力和陣攣CSI評(píng)分分別為（2.22±0.75）、（4.27±1.04）、（1.60±0.62）分， 均低于治療前的（2.97±1.07）、（5.33±2.19）、（2.50±0.90）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組治療后腱反射、肌張力和陣攣CSI評(píng)分分別為（2.43±1.01）、（4.80±1.34）、（1.97±0.81）分，隨訪(fǎng)期腱反射、肌張力和陣攣CSI評(píng)分分別為（2.60±0.65）、（4.87±1.05）、（2.10±0.92）分， 與治療前的（2.83±1.05）、（5.20±2.20）、（2.57±0.94）分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組治療后及隨訪(fǎng)期腱反射、肌張力和陣攣CSI評(píng)分低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組治療后及隨訪(fǎng)期Fugl-Meyer評(píng)分分別為（80.97±3.32）、（82.13±2.71）分， 均低于治療前的（38.63±5.57）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組治療后及隨訪(fǎng)期Fugl-Meyer評(píng)分分別為（66.87±4.56）、（65.97±4.25）分， 均低于治療前的（43.73±7.05）分， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組治療后及隨訪(fǎng)期Fugl-Meyer評(píng)分均高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組治療后日常生活活動(dòng)能力評(píng)分為（75.91±12.61）、（62.53±15.43）分， 均高于治療前的（44.72±11.23）、（44.86±11.64）分， 實(shí)驗(yàn)組治療后日常生活活動(dòng)能力評(píng)分高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組治療總有效率96.67%高于對(duì)照組50.00%， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 采用JAS靜態(tài)牽伸結(jié)合拮抗肌針刺治療腦卒中后肌張力增高， 能有效改善患者的上下肢痙攣情況， 提高日常生活能力， 值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腦卒中;肌張力;靜態(tài)牽伸;針刺拮抗肌;膝關(guān)節(jié)活動(dòng)系統(tǒng)

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.09.004

【Abstract】 Objective? ?To discuss the efficacy of knee joint mobility system （JAS） static stretching combined with antagonistic muscle acupuncture in the treatment of increased muscle tension after stroke. Methods? ?A total of 60 cases of increased muscle tone after stroke were divided into experimental group and control group by random number table method， with 30 cases in each group. The control group was treated by JAS static stretching， and the experimental group was treated by antagonistic muscle acupuncture on the basis of the control group. The clinical spasticity index （CSI） score of tendon reflex， muscle tension and clonus in different time periods， limb motor function （Fugl-Meyer） score in different time periods， activities of daily living score before and after treatment， and therapeutic effect were compared between the two groups. Results? ?In the experimental group， CSI score of tendon reflex， muscle tension and clonus after treatment were （2.43±1.01）， （4.80±1.34）， （1.97±0.81） points， and those were （2.60±0.65）， （4.87±1.05）， （2.10±0.92） points during follow-up， which had no statistically significant difference compared with those before treatment （2.83±1.05）， （5.20±2.20）， （2.57±0.94） points （P>0.05）. After treatment and during follow-up， CSI score of tendon reflex， muscle tension and clonus of the experimental group were lower than those of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment and during follow-up， Fugl-Meyer score of the experimental group were （80.97±3.32） and （82.13±2.71） points respectively， which were lower than that before treatment （38.63±5.57） points， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment and during follow-up，?Fugl-Meyer score of the control group were （66.87±4.56） and （65.97±4.25） points respectively， which were lower than that before treatment （43.73±7.05） points， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment and during follow-up， Fugl-Meyer score of the experimental group were higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， the activities of daily living score of the experimental group and control group were （75.91±12.61） and （62.53±15.43） points， which were higher than those before treatment （44.72±11.23） and （44.86±11.64） points. After treatment， the activities of daily living score of the experimental group was higher than that of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of treatment of the experimental group 96.67% was higher than that of the control group 50.00%， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?JAS static stretching combined with antagonistic muscle acupuncture can effectively improve upper and lower limb spasticity and activities of daily living of patients with increased muscle tension after stroke， which is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】 Stroke; Muscle tension; Static stretching; Antagonistic muscle acupuncture; Knee joint mobility system

腦卒中（stroke）也叫腦血管意外或中風(fēng)， 是一類(lèi)常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)疾病。作為一種主要的健康威脅， 是第二大最常見(jiàn)的死亡原因， 也是世界上致殘的主要原因[1]。在亞洲由腦卒中造成的負(fù)擔(dān)比其他地方更大， 尤其在中國(guó)老齡化的社會(huì)， 死亡率與致殘率成為中國(guó)疾病的主要負(fù)擔(dān)[2]。肌張力增高在卒中后期較為常見(jiàn)， 中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或者是外周神經(jīng)出現(xiàn)損傷的情況下， 可造成患者出現(xiàn)后肌張力增高現(xiàn)象， 這會(huì)影響患者正常的運(yùn)動(dòng)功能 [3]。研究也表明， 中風(fēng)后期肌張力增高是造成長(zhǎng)期殘疾的常見(jiàn)原因[4]。目前， 有許多治療方法可降低卒中后肌張力增高。常用藥物主要是肉毒素， 但療效并不明確， 而且用量和時(shí)間也難以確定[5]。物理療法中的電刺激和拉伸等， 研究表明電刺激對(duì)改善肌張力沒(méi)有明顯效果， 靜態(tài)拉伸則在一定程度上可以改善肢體肌力[6]。中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后肌張力增高屬于中醫(yī)中的“痙癥”范疇。針灸是中醫(yī)的特色療法之一， 治療卒后肌張力增高的分析表明， 溫針灸可以有效改善患者肢體運(yùn)動(dòng)功能[7]。目前臨床上治療卒后肌張力增高單獨(dú)應(yīng)用靜態(tài)拉伸和針灸的案例非常廣泛， 且都取得了一定效果?；谘C醫(yī)學(xué)考慮， 本課題采用應(yīng)力松弛原理應(yīng)用靜態(tài)牽伸技術(shù)結(jié)合循支配肌肉神經(jīng)走向選穴， 針灸強(qiáng)化刺激拮抗肌群從而抑制肌肉痙攣， 為臨床治療腦卒中后肌張力增高提供一種康復(fù)治療效果好的方法。具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2018年12月本院收治的60例腦卒中后肌張力增高患者作為研究對(duì)象， 專(zhuān)業(yè)人員通過(guò)Brounnstrom量表[8]和改良Ashowrh痙攣量表[9]評(píng)定患者上下肢肌張力水平， 確保評(píng)定指數(shù)與治療目標(biāo)的一致。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組， 各30例。對(duì)照組中男19例， 女11例;年齡56～74歲， 平均年齡（65.48±9.08）歲;病程12～46 d， 平均病程（27.45±15.67）d。實(shí)驗(yàn)組中男16例， 女14例;年齡53～72歲， 平均年齡（62.83±9.37）歲;病程10～44 d， 平均病程（24.19±14.67）d。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)腦血管病防治指南》[10]中關(guān)于“常見(jiàn)腦血管病的診斷和治療”， 患者主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙的肢體偏癱和語(yǔ)言障礙言語(yǔ)模糊等。中醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于“中風(fēng)”的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。

1. 3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 3. 1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①確診為腦卒中患者， 同時(shí)伴有痙攣和生活自理能力障礙等;②生命體征穩(wěn)定、意識(shí)清醒;③具有一定的認(rèn)知能力， 配合醫(yī)生等醫(yī)療人員的治療;④簽署知情同意書(shū)。

1. 3. 2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有精神病等嚴(yán)重認(rèn)知障礙的患者;②腦卒中患者生命體征不穩(wěn)定;③合并其他疾病的患者， 如內(nèi)臟疾病等;④無(wú)法隨訪(fǎng);⑤依從性差患者; ⑥因各種原因退出等治療療程未完成者;⑦出現(xiàn)病情惡化患者。

1. 4 方法

1. 4. 1 對(duì)照組 采用JAS靜態(tài)牽伸方法治療。拉伸患肢相應(yīng)關(guān)節(jié)對(duì)抗痙攣， 根據(jù)患者耐受度調(diào)節(jié)拉伸強(qiáng)度， 每10分鐘加大5°， 逐漸加大拉伸角度， 治療時(shí)間30 min， 1次/d， 1個(gè)月為1個(gè)療程， 治療3個(gè)月為1個(gè)周期。隨訪(fǎng)30 d。

1. 4. 2 實(shí)驗(yàn)組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上配合拮抗肌針刺治療。治療時(shí)間和周期與對(duì)照組一致。拮抗肌針刺治療是上肢根據(jù)橈神經(jīng)走向、主要拮抗肌肌肉起止點(diǎn)和腕指伸肌腱的解剖位置， 選取臂臑、臑會(huì)、天井、外關(guān)、陽(yáng)溪、陽(yáng)池穴;下肢根據(jù)坐骨神經(jīng)、脛神經(jīng)走向、主要拮抗肌肌肉起止點(diǎn)及拇屈肌肌腱的解剖位置， 選取承扶、殷門(mén)、委中、足三里、上下巨虛、丘墟穴。上下肢分別針刺上述穴位后加電針機(jī)以低頻電刺激， 興奮拮抗肌， 從而達(dá)到抑制患側(cè)上肢屈肌、下肢伸肌痙攣的目的。隨訪(fǎng)30 d。

1. 5 觀(guān)察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 5. 1 不同時(shí)間段腱反射、肌張力和陣攣CSI評(píng)分? ? 采用CSI對(duì)患者治療前后及隨訪(fǎng)期的腱反射、肌張力和陣攣進(jìn)行評(píng)定?？偡譃?6分， 得分為6分時(shí)提示正常;得分低于或高于6分提示不正常。

1. 5. 2 不同時(shí)間段肢體運(yùn)動(dòng)功能 采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能測(cè)評(píng)量表評(píng)定治療前后及隨訪(fǎng)期肢體運(yùn)動(dòng)功能（上肢66分， 下肢34分）， 總分100分， 評(píng)分越高表示上下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。

1. 5. 3 治療前后日常生活活動(dòng)能力 采用修訂的巴氏（Barthel）指數(shù)對(duì)患者的日常生活活動(dòng)能力進(jìn)行評(píng)定， 包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯， 總分為100分， 評(píng)分越高表示自理能力越好。

1. 5. 4 治療效果 療效判定標(biāo)準(zhǔn)：參考《中風(fēng)病診斷與療效標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)患者的治療效果進(jìn)行評(píng)定。顯效： 治療后肌張力痙攣級(jí)別下降1級(jí)以上; 有效： 治療后肌張力痙攣級(jí)別下降1級(jí); 無(wú)效： 治療后肌張力痙攣級(jí)別下降無(wú)改善?？傆行? （顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1. 6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者不同時(shí)間段腱反射、肌張力和陣攣CSI評(píng)分比較 治療前， 兩組腱反射、肌張力和陣攣CSI評(píng)分比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后及隨訪(fǎng)期， 實(shí)驗(yàn)組腱反射、肌張力和陣攣CSI評(píng)分與治療前比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）， 對(duì)照組腱反射、肌張力和陣攣CSI評(píng)分與治療前比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)組治療后及隨訪(fǎng)期腱反射、肌張力和陣攣CSI評(píng)分低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組患者不同時(shí)間段Fugl-Meyer評(píng)分比較 治療前， 兩組Fugl-Meyer評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后及隨訪(fǎng)期， 兩組Fugl-Meyer評(píng)分均高于治療前， 且實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2. 3 兩組患者治療前后日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較 治療前， 兩組日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后， 兩組日常生活活動(dòng)能力評(píng)分均高于治療前， 且實(shí)驗(yàn)組日常生活活動(dòng)能力評(píng)分高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2. 4 兩組患者治療效果比較 實(shí)驗(yàn)組治療總有效率高于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

腦卒中后常見(jiàn)肌張力增高， 即一種肌肉張力增強(qiáng)的狀態(tài)， 具有夸張的反射， 其特征是被動(dòng)運(yùn)動(dòng)阻力隨速度而增加[12]。也被稱(chēng)之為“運(yùn)動(dòng)障礙”， 主要表現(xiàn)為患者出現(xiàn)大部分肌群肌張力增高伴腱反射亢進(jìn)， 表現(xiàn)為上肢屈肌痙攣明顯， 呈內(nèi)收、內(nèi)旋、手屈曲狀態(tài);下肢固定伸展位， 主要為伸肌痙攣， 呈伸髖、伸膝、足下垂?fàn)顟B(tài)[13]。

目前， 對(duì)于腦卒中后肌張力增高的治療相對(duì)集中在西醫(yī)方面。西醫(yī)認(rèn)為肌張力增高是肌肉高滲的狀態(tài)， 是由于中樞神經(jīng)元損傷， 其發(fā)生和嚴(yán)重程度與運(yùn)動(dòng)功能不良密切相關(guān)， 以功能障礙為核心的康復(fù)領(lǐng)域發(fā)明了一系列機(jī)器幫助卒后患者改善肢體運(yùn)動(dòng)情況， 如康復(fù)機(jī)器人治療， 還為此開(kāi)發(fā)了超聲、肌電圖生物反饋、振動(dòng)刺激的直接應(yīng)用和重復(fù)的顱內(nèi)磁刺激等[14]。

其中， 基于靜態(tài)拉伸具有較好改善肢體運(yùn)動(dòng)的效果， 拉伸裝置執(zhí)行的靜態(tài)拉伸程序更是成為熱點(diǎn)[15]。中醫(yī)上， 認(rèn)為中風(fēng)后肌張力增高主要與氣血、經(jīng)絡(luò)有關(guān)， 針刺局部穴位可以疏通手足四肢的氣血運(yùn)行、有利于中樞神經(jīng)元的恢復(fù)達(dá)到降低肌張力的作用， 以恢復(fù)患者肢體功能[16]。目前臨床上治療腦卒后肌張力增高， 將西醫(yī)療法與中醫(yī)針灸分開(kāi)， 還未曾將兩組聯(lián)合起來(lái)。因此， JAS靜態(tài)牽伸配合針刺治療可為患者的治療方法提供新思路， 鼓勵(lì)今后在臨床中可更多使用中西醫(yī)結(jié)合的康復(fù)治療方法。

綜上所述， 采用JAS靜態(tài)牽伸結(jié)合拮抗肌針刺治療腦卒中后肌張力增高， 能有效改善患者的上下肢痙攣情況， 提高日常生活能力， 值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期：2020-01-08]