郭 旭，趙衛(wèi)芹，何建昌，王貴江，劉彬彬，申滄海，孫立山，王麗國(guó)，彭寧寧

椎體成形術(shù)（PVP）已廣泛應(yīng)用骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折、惡性腫瘤的椎體轉(zhuǎn)移、多發(fā)性骨髓瘤和椎體血管瘤等脊柱疾患[1-3]。然而，骨水泥滲漏是最常見(jiàn)且難以避免的并發(fā)癥，骨水泥滲漏入椎管將會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥:截癱[4]。與PVP比較，經(jīng)皮后凸成形術(shù)（PKP）能有效降低骨水泥的滲漏[5-7]。另外，骨填充網(wǎng)袋是近年來(lái)發(fā)明的一種椎體填充強(qiáng)化工具，其獨(dú)特的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，也可明顯降低骨水泥的滲漏率[8]。Kümmell 病是指由輕微外傷導(dǎo)致骨折，數(shù)周或數(shù)月后腰背部疼痛逐漸加重，甚至出現(xiàn)脊柱呈進(jìn)展性后凸畸形。其典型表現(xiàn)為創(chuàng)傷后椎體骨壞死、椎體假關(guān)節(jié)、椎體遲發(fā)性塌陷、椎體內(nèi)裂隙征等[8-9]。本研究觀察比較這3種骨水泥成形術(shù)治療Kümmell病患者的臨床療效，并進(jìn)行匯報(bào)總結(jié)。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月至 2017年12月收治的74例Kümmell 病患者，均為單節(jié)病椎（新鮮壓縮骨折除外），共有病椎74節(jié)，所有患者術(shù)前應(yīng)用雙能X線(xiàn)骨密度測(cè)定儀（美國(guó)，Hologic QDR4500）測(cè)定骨密度。入選標(biāo)準(zhǔn):①患者年齡≥60歲；②病程在3周以上，無(wú)明顯外傷或僅存在輕度外傷史；③壓縮椎體在T6～L4水平節(jié)段；④胸腰背部頑固性疼痛，單純服用非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛消炎藥及抗骨質(zhì)疏松藥物效果不佳，日?；顒?dòng)受到不同程度的影響；⑤X 線(xiàn)片可見(jiàn)責(zé)任椎體“楔形變”，部分可見(jiàn)空腔形成；MRI上T1 像呈低信號(hào)，T2像呈高信號(hào)或混合信號(hào)；CT 顯示責(zé)任椎體“真空征”、 “裂隙征”。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法耐受手術(shù)者，如存在凝血功能障礙、傳染性疾病者，合并心肺肝腎疾病者；②存在神經(jīng)或脊髓壓迫癥狀，不適合行微創(chuàng)骨水泥技術(shù)治療；③新鮮椎體壓縮性骨折或嚴(yán)重外傷所致的爆裂骨折。根據(jù)病椎治療方案表現(xiàn)分為PVP組38例，PKP組30例，骨填充網(wǎng)袋組6例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 手術(shù)操作完成，采用的是山東冠龍醫(yī)療用品有限公司的PVP套手術(shù)器械，包括穿刺針、實(shí)心椎體鉆、骨填充網(wǎng)袋、骨水泥注入器和聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥 （SmartSet GMV Endurance 慶大霉素骨水泥，型號(hào)：3105-040）。

1.2.1.1 PVP組：患者取俯臥位，胸部及髂部墊軟枕，腹部懸空。無(wú)菌、局麻下行單側(cè)或雙側(cè)經(jīng)椎弓根入路，C臂或G臂下定位（正位）下于病椎椎弓根投影偏外側(cè)約1.5 cm處做一長(zhǎng)0.5 cm左右的切口，于透視下將穿刺針經(jīng)椎弓根穿刺至骨折椎體的前1 /3處。將穿刺針芯拔除后，將準(zhǔn)備好的骨水泥注入骨折椎體中，填充滿(mǎn)意后停止注射。待骨水泥完全硬化后將針鞘拔除并按壓傷口，縫合切口。

1.2.1.2 PKP組：無(wú)菌、局麻、X 線(xiàn)檢查、切口、穿刺等方法同PVP組，待穿刺針進(jìn)入到椎體合適位置后，抽出內(nèi)芯并置入導(dǎo)絲。導(dǎo)絲引導(dǎo)下安裝擴(kuò)張導(dǎo)管，精細(xì)鉆擴(kuò)大通道。取出精細(xì)鉆后，置入球囊。透視下注入造影劑后將球囊擴(kuò)張，待椎體復(fù)位滿(mǎn)意后取出球囊，注入骨水泥，待骨水泥完全硬化后將針鞘拔出，按壓傷口及縫合包扎。

1.2.1.3 骨填充網(wǎng)袋組：無(wú)菌、局麻、X 線(xiàn)檢查、切口、穿刺等方法同PVP組，待穿刺針進(jìn)入到椎體合適位置，將內(nèi)芯抽出并置入導(dǎo)絲，導(dǎo)絲引導(dǎo)下安裝擴(kuò)張導(dǎo)管，精細(xì)鉆擴(kuò)大通道。將擴(kuò)張矯形器工作套管置入椎體內(nèi)，完成多角度擴(kuò)張椎體。擴(kuò)張滿(mǎn)意后，撤出擴(kuò)張器，置入網(wǎng)袋。將處于拉絲早期的骨水泥壓通過(guò)螺旋推注器灌注，在X線(xiàn)下可觀察到骨水泥逐步填充到骨填充網(wǎng)袋中，直至骨水泥緩慢從骨填充網(wǎng)袋邊緣逐層滲出。完成后，立即逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)寫(xiě)出剩余壓力，待骨水泥完全硬化后將針鞘拔出，縫合包扎。注意：復(fù)位或球囊及擴(kuò)張器撐開(kāi)所獲得空腔不理想，不強(qiáng)求復(fù)位，僅使用器械撐出一定空間注入適量骨水泥即可。避免注入骨水泥壓力過(guò)大。

3組患者術(shù)后第1天可下地活動(dòng)，行早期康復(fù)鍛煉。

1.2.2 觀察指標(biāo) ①手術(shù)操作時(shí)間, 水泥注入量及術(shù)中、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥；②術(shù)后骨水泥滲漏情況（CT）；③局部后凸畸形改善：術(shù)前術(shù)后手術(shù)椎體高度、后凸 Cobb 角。椎體高度測(cè)定：為椎體前緣、后緣與中部高度的平均值。椎體高度恢復(fù)值=術(shù)后椎體高度-術(shù)前椎體高度，Cobb角改善=術(shù)前Cobb角-術(shù)后Cobb 角。④術(shù)前1 d，術(shù)后1 d、3個(gè)月視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以一般資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料比較采用方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者基本資料如下

本文共納入患者74例，其中PVP組38例，PKP組30例，骨填充網(wǎng)袋組6例；男女比例分別為：17/21,14/16和3/3，平均年齡為（65.3±5.9）歲，（66.5±7.2）歲和（63.9±4.8）歲；3組骨密度值均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異?；颊唠S訪時(shí)間3～18個(gè)月，平均（9.5±1.3）個(gè)月，所有患者無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，未見(jiàn)脊髓神經(jīng)損傷、肺栓塞及針道感染等。

2.2 3組手術(shù)時(shí)間

PVP 組為（26.3±10.1） min，PKP 組為（46.1±15.6） min，骨填充網(wǎng)袋組為（60.9±18.3） min；3 組效價(jià)比：PVP組（0.8±0.2）萬(wàn)/節(jié)，PKP組（1.5±0.2） 萬(wàn) /節(jié)，骨填充網(wǎng)袋組（2.3±0.3） min；骨水泥注入量比較：PVP組（1.5±0.8） mL，PKP 組（2.5±0.9） mL， 骨填充網(wǎng)袋組（2.6±0.8） mL; 骨水泥滲漏率比較：PVP組17/38 （44.7%），PKP組7/30 （23.3%）；骨填充網(wǎng)袋組1/6；椎體高度恢復(fù)：PVP組（0.5±0.3） mm，PKP 組（1.1±0.2） mm，骨 填 充 網(wǎng)袋組（1.3±0.3） mm；后凸 Cobb 角改善：PVP組（1.6±0.4） °，PKP 組（5.1±0.7） °；骨填充網(wǎng)袋組（6.4±0.9） °。PKP組及骨填充網(wǎng)袋組的骨水泥注入量。骨水泥滲漏率，椎體高度恢復(fù)、后凸Cobb角較PVP組改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PKP組與骨填充網(wǎng)袋組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,見(jiàn)表1。

表1 3組患者相關(guān)參數(shù)的比較。

2.3 VAS和ODI評(píng)分比較

術(shù)前3組 VAS及ODI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后 1d，3個(gè)月時(shí) 3組 VAS及ODI評(píng)分均較術(shù)前1 d明顯減少（P＜0.05），而3組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2、圖 1。

表 2 3組患者手術(shù)前后VAS和ODI變化。

圖1 典型Kümmell 病患者影像

3 討論

Kümmell病采用非手術(shù)治療無(wú)法取得較好的臨床效果，甚至?xí)又毓琴|(zhì)疏松。Kümmell病應(yīng)早期手術(shù)治療，避免椎體塌陷及后凸畸形發(fā)生，常規(guī)手術(shù)方法包括開(kāi)放手術(shù)、PVP 與 PKP。而關(guān)于PKP與PVP 在治療Kümmell病主要爭(zhēng)議在于哪種治療方法具有較高的臨床療效及應(yīng)用價(jià)值，是否能有效地恢復(fù)椎體的高度并糾正后凸畸形[10]。部分學(xué)者認(rèn)為相比較PKP，PVP具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，而PKP盡管能部分恢復(fù)椎體高度及矯正后凸角Cobb角，但程度微乎其微。相反，由于大部分陳舊性椎體壓縮骨折的椎體較薄，行PKP針道可能貼近終板，當(dāng)球囊擴(kuò)張時(shí)有增加終板骨折和骨水泥滲漏、脂肪栓塞等風(fēng)險(xiǎn)[11]。但更多的研究證明PKP比PVP在恢復(fù)椎體高度及后凸畸形方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)了椎體的強(qiáng)度及穩(wěn)定性[12-13]。本研究也進(jìn)一步證明這一此觀點(diǎn)。另外，本研究還納入了一項(xiàng)新的骨水泥成形術(shù)（骨填充網(wǎng)袋成形術(shù)）治療Kümmell病。該技術(shù)首先通過(guò)椎體擴(kuò)張系統(tǒng)盡量的恢復(fù)病椎高度及糾正后凸角，然后向置入椎體的網(wǎng)袋注入骨水泥從而達(dá)到了止痛和強(qiáng)化椎體的效果。值得注意的是，由于骨水泥在注入過(guò)程中，由內(nèi)向外逐層滲透彌散，如同“洋蔥”效應(yīng)，壓力能夠逐級(jí)釋放，可以有效控制骨水泥的流向及流速，從而降低了骨水泥的滲漏風(fēng)險(xiǎn)[14]。

對(duì)比3組的治療過(guò)程及療效，顯示PVP組患者的手術(shù)時(shí)間和骨水泥注入量明顯少于PKP組和骨填充網(wǎng)袋組。這是由于PVP和骨填充網(wǎng)袋術(shù)中需要人為的制造“空腔”，增加了骨水泥的注入空間，同時(shí)又可以達(dá)到部分恢復(fù)椎體高度及矯正后凸角的效果。而無(wú)論哪種術(shù)式均可顯著緩解患者的疼痛癥狀，改善其日常生活或工作能力，與之前的研究報(bào)道相一致[15]。這是由于骨水泥的聚合發(fā)熱產(chǎn)生的熱量及其本身的化學(xué)毒性可損毀沿椎體破裂孔進(jìn)入椎體的感覺(jué)神經(jīng)末梢緩解局部疼痛，和固化的骨水泥又能夠加固椎體，增加椎體的穩(wěn)定性，減輕機(jī)械性疼痛[16]。

Kümmell病患者脊柱骨硬度及強(qiáng)度均顯著高于新鮮壓縮骨折患者，因部分患者病椎內(nèi)伴有成骨生成或骨硬化，所以骨水泥成形術(shù)治療陳舊性的難度較高。首先，若穿刺時(shí)操作力度控制不佳，可致穿刺針透出對(duì)側(cè)骨面，引起出血或其他并發(fā)癥。其次，在擴(kuò)張病椎時(shí)，硬化的骨折片可能會(huì)刺破球囊而導(dǎo)致手術(shù)失敗。即使是應(yīng)用擴(kuò)張器，有時(shí)也難以達(dá)到理想的椎體高度恢復(fù)及后凸角的矯正。所以，本課題在術(shù)中密切監(jiān)測(cè)椎體的擴(kuò)張變化及球囊內(nèi)的壓力，不強(qiáng)求復(fù)位，僅使用器械撐出一定空間注入適量骨水泥即可。同時(shí)注入骨水泥時(shí)也應(yīng)避免注入壓力過(guò)大，增高骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中PKP與骨填充網(wǎng)袋在療效及并發(fā)癥方面均無(wú)明顯差異（P＞0.05），這可能與骨填充網(wǎng)袋組中的患者病例數(shù)太少有一定關(guān)系。但在椎體擴(kuò)張復(fù)位時(shí)，擴(kuò)張器較球囊更安全。另外由于骨填充網(wǎng)袋的特殊結(jié)構(gòu)，其更適用于伴有終板或后壁缺損的壓縮性骨折[17]。但骨填充網(wǎng)袋的缺點(diǎn)是價(jià)格昂貴且手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)。所以治療時(shí)對(duì)手術(shù)類(lèi)型進(jìn)行選擇應(yīng)綜合考慮: ①若椎體存在嚴(yán)重塌陷，尤其是存在明顯的椎體骨質(zhì)裂隙時(shí)，建議采用骨填充網(wǎng)袋治療；②若骨折椎體椎體雖存在嚴(yán)重塌陷，但終板及椎體后緣骨皮質(zhì)的保存情況較為完整，可采用 PKP治療；③若手術(shù)的目的僅為了緩解疼痛，或患者心肺功能較差，所需時(shí)間較長(zhǎng)，首選PVP。

綜上所述，PVP、PKP及骨填充網(wǎng)袋成形術(shù)治療Kümmell 病均可明顯緩解患者疼痛，提高患者日常活動(dòng)能力，但后兩者在恢復(fù)椎體高度、矯正Cobb角等方面更具優(yōu)勢(shì)，且滲漏率更低。但由于本研究樣本量較少且隨訪時(shí)間有限，需要進(jìn)一步研究加以證實(shí)。