王 智，池嘉昌，翟 博

原發(fā)性肝癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一。目前肝癌的治療手段和效果已取得了明顯的進步，主要的治療方式有手術(shù)切除、局部消融、介入治療、分子靶向治療及生物免疫治療等[1]。其中以RFA、MWA為代表的局部消融，以其微創(chuàng)、安全、有效的優(yōu)點，廣泛應(yīng)用于肝臟腫瘤的治療，使一些不耐受手術(shù)切除的患者獲得根治機會[2-5]。但是腫瘤的大小、數(shù)目及位置影響消融治療的難度，并對預(yù)后有至關(guān)重要的影響[6]。位于膈頂部位的腫瘤，易受到肺部氣體和肋骨的感染，穿刺難度大，且消融易造成膈肌損傷及腫瘤殘余，被認(rèn)為是肝臟腫瘤消融的相對禁忌證[7-9]。本研究旨在探討超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA在膈頂腫瘤治療中的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析本院2011年3月至2017年12月接受超聲引導(dǎo)下MWA治療的133例膈頂部原發(fā)性肝癌患者（A組）的臨床資料。其中，男108例，女25例，年齡26～84（56.9±1.1）歲，至少1個病灶邊緣距膈頂＜1 cm，133例患者共有159個膈頂部病灶及161個非膈頂部病灶接受了MWA治療；另外選取同期接受MWA治療的136例腫瘤位于肝實質(zhì)的原發(fā)性肝癌患者為對照組（B組），其中，男109例，女27例，年齡29～85（57.7±0.9）歲，所有病灶邊緣距膈頂、腸管、肝內(nèi)大血管、腎臟，包膜等周圍重要組織均≥1 cm，136例患者共有424個非隔頂部病灶接受了MWA治療。兩組患者的臨床資料見表1。

表1 兩組肝腫瘤患者的臨床資料

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 采用GE的LOGIQ 5 PRO 彩色多普勒超聲儀引導(dǎo)治療，術(shù)中使用南京慶海微波公司的MTC-3C微波治療裝置，15 G微波冷循環(huán)電極，治療過程按照說明書進行操作，確保消融范圍及消融時間。術(shù)前完善血常規(guī)、血生化、凝血、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物等檢查。術(shù)前12 h開始禁食、禁水，術(shù)前半個小時給予全麻。

1.2.2 超聲引導(dǎo)下MWA治療 兩組患者均行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮MWA治療，結(jié)合患者術(shù)前MRI，根據(jù)腫瘤大小、位置等特征，確定合理的穿刺路徑。A組患者穿刺時注意最大限度地避開大血管、膽管、膈肌等周圍重要組織，穿刺路徑如圖1所示。穿刺成功后，選擇合理的微波輸出功率和消融時間，兩組患者均需消融至B超下瘤體完全被強回聲所覆蓋。消融過程中觀察患者的生命體征及臨床反應(yīng)，術(shù)后觀察有無氣胸、血氣胸、腹腔出血等并發(fā)癥，并觀察消融范圍是否覆蓋整個瘤體。

圖1 A組患者進針路徑

1.2.3 療效評價與隨訪 術(shù)后1個月復(fù)查增強MRI、血常規(guī)、肝腎功能及腫瘤標(biāo)志物，若術(shù)后1個月增強MRI顯示消融病灶區(qū)域未見強化，則認(rèn)為腫瘤完全消融；若邊緣或內(nèi)部存在增強，則認(rèn)為腫瘤殘留發(fā)生。對于殘留或復(fù)發(fā)的患者，可重復(fù)行微波消融治療，此后每隔3個月復(fù)查1次。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用獨立樣本T檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，兩組間比較采用卡方檢驗。采用Kaplan-Meier進行生存分析，以Log-Rank進行生存率檢驗。P值取雙側(cè)檢驗值，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果

兩組患者性別、年齡、腫瘤數(shù)目、腫瘤最大直徑、肝病史、術(shù)前治療及肝功能Child-Pugh分級差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05,表1）。

術(shù)后1個月左右復(fù)查，21例患者消融后腫瘤局部殘留，其中A組15例，B組6例。首次消融后，A組患者的完全消融率為88.7%，B組患者完全消融率為95.6%，B組患者的完全消融率顯著高于A組（P=0.036，表2）。A組患者腫瘤術(shù)后完全消融的影像見圖2。

圖2 患者男，64歲，右肝近膈頂部腫瘤灶大小約9 cm×8 cm。

從腫瘤不同直徑來看，腫瘤最大直徑≤3 cm，3～5 cm和＞5 cm的患者在A、B兩組間的完全消融率分別為91.8%和96.7%（P=0.252），91.7% VS 95.9%（P=0.385）和 75.0% 和 92.6%（P=0.085）。兩組不同大小腫瘤消融率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

從腫瘤數(shù)目來看，單發(fā)和多發(fā)患者在A、B兩組間的完全消融率分別為96.4%和 100.0%（P=0.114）和83.1% 和 91.0%（P=0.161），在相同腫瘤數(shù)目的患者間，兩組的完全消融率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。在同組間的比較中，A組和B組中多發(fā)腫瘤患者的完全消融率顯著降低（A：P=0.017，B：P=0.011，表 2）。

表2 術(shù)后一個月腫瘤完全消融率 n（%）

2.2 術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥

A組中5例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，其中高膽紅素血癥2例、血胸1例、腹水1例、腎功能不全1例；B組中5例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，其中高膽紅素血癥1例、腹水1例、出血1例、消融灶感染1例、心包積液1例。2組間并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.981）。

2.3 隨訪及生存分析

患者術(shù)后平均隨訪時間為29.0個月（1～87.6個月）。A，B組患者術(shù)后6個月，12個月的無瘤生存率分別為53.5%，39.0%和69.0%，57.8%，術(shù)后12個月，24個月，36個月的總生存率分別為80.8%，57.7%，50.3%和92.1%，77.8%，71.9%。B組患者的無瘤生存率和總生存率明顯高于A組（P＜0.01）。

3 討論

我國是全球肝癌高發(fā)地區(qū)，占全球肝癌的50%以上。目前手術(shù)仍是根除肝癌的首選治療，但是由于慢性肝病、肝硬化或合并其他疾病等影響，只有10%～20%的患者能夠接受根治性治療。對于無法或不愿接受手術(shù)治療的原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌患者，局部消融治療已成為主要的治療手段之一，具有微創(chuàng)、可重復(fù)性高及安全性高等優(yōu)勢。但是肝臟膈頂腫瘤鄰近右肺，容易受到肺部氣體的干擾，較難完整顯示，消融治療難度較大，容易引起膈肌損傷、肺炎、氣胸等并發(fā)癥[10-11]。

由于膈頂部腫瘤位置的特殊性，很多學(xué)者探索使用人工誘導(dǎo)胸水、氣胸，CT引導(dǎo)下經(jīng)胸穿刺等途徑進行消融，由此提高消融的徹底性和安全性，并取得了令人滿意的結(jié)果[12-15]。但這些方法，不僅在一定程度上增加了患者痛苦，還增加了醫(yī)療成本。本研究采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺進行膈頂腫瘤的MWA治療，總結(jié)不同部位的穿刺路徑，并分析其療效和并發(fā)癥的發(fā)生情況。

本研究中，膈頂腫瘤組患者和肝實質(zhì)腫瘤組患者MWA治療后，嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率之間無明顯差異。主要是由于本中心消融患者的入選條件為超聲下必須能夠清晰識別腫瘤，且穿刺布陣無明顯障礙。同時膈頂腫瘤的穿刺路徑，本研究采用經(jīng)皮經(jīng)肝，盡量在低于腫瘤平面的肋間或肋緣下進針，且消融過程中對消融范圍進行超聲實時監(jiān)測，防治膈肌損傷。

術(shù)后隨訪結(jié)果顯示，隔頂部腫瘤組術(shù)后完全消融率為88.7%，顯著低于肝實質(zhì)腫瘤組，＞5 cm的隔頂部腫瘤完全消融率僅為75.0%。但是≤3 cm和3～5 cm的隔頂部腫瘤的完全消融率均達到90%以上，與肝實質(zhì)腫瘤的完全消融率無明顯差異。但是，2組患者均存在多發(fā)病灶，A組患者中除了隔頂部病灶以外，還有大量的非隔頂部病灶存在，對術(shù)后完全消融率的評價具有一定的影響。另外，隔頂部腫瘤患者的預(yù)后明顯較差，但是兩組中，大于60%患者接受過不同程度的術(shù)前治療，且肝內(nèi)新生、肝外轉(zhuǎn)移及后續(xù)治療情況也存在很大差異，這些因素均會不同程度的影響預(yù)后，因而本研究僅對兩組患者的生存情況進行初步的統(tǒng)計。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝MWA是治療隔頂部腫瘤的有效手段，但仍需謹(jǐn)慎選擇穿刺路徑，消融過程中需實時監(jiān)測，避免并發(fā)癥的發(fā)生。