蔡麗霞，張?jiān)懒郑瑢O軍輝

2019年底，湖北省武漢市陸續(xù)出現(xiàn)新型冠狀病毒感染的肺炎（新冠肺炎）患者，由于新冠病毒主要通過(guò)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，在相對(duì)封閉的環(huán)境中長(zhǎng)時(shí)間暴露于高濃度氣溶膠情況下中存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能[1]，其傳染性比較強(qiáng)。截至2月28日24時(shí)，據(jù)31個(gè)?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)報(bào)告，現(xiàn)有確診病例37 414例，疑似病例1 418例[2]，全國(guó)還處于疫情防控嚴(yán)峻斗爭(zhēng)狀態(tài)。國(guó)家衛(wèi)健委確定將該病納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并要求采取甲類傳染病預(yù)防、控制措施[3]。2020年2月11日，國(guó)際病毒分類委員會(huì)將該病毒命名為SARS-CoV-2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2）。新冠肺炎患者的潛伏期1～14 d，甚至有個(gè)別患者潛伏期更長(zhǎng)[4-5]，患者潛伏期也具有傳染性，給各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理工作帶來(lái)了非常大的挑戰(zhàn)。

目前，我國(guó)肝癌發(fā)病率較高，TACE是最常用的肝癌非手術(shù)治療方法之一[6]，在肝癌診療中發(fā)揮重要作用。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院（浙大一院）是浙江省收治新冠肺炎的省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院，收治了全省大部分的新冠肺炎重癥及危重癥患者。如何在新冠肺炎疫情嚴(yán)重的形勢(shì)下合理有效地護(hù)理和管理TACE患者，同樣面臨很大挑戰(zhàn)和困難。本研究通過(guò)探討新冠肺炎期間接受TACE治療患者的一系列針對(duì)性綜合護(hù)理策略，旨在為新冠肺炎疫情防控期間介入手術(shù)患者的防控管理和護(hù)理管理提供經(jīng)驗(yàn)和參考。

1 材料與方法

1.1 對(duì)象

選擇2020年2月3日至2月13日在浙大一院肝膽胰介入中心行肝癌TACE介入手術(shù)32例患者為研究對(duì)象?；颊吣挲g（57.9±9.2）歲，女4例，男28例。觀察患者治療期間的TACE成功率及患者就醫(yī)的滿意率及新冠肺炎的防控成功率。

1.2 方法

1.2.1 院前防控 入院服務(wù)中心工作人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，穿工作服，戴醫(yī)用外科口罩和工作帽，在服務(wù)大廳現(xiàn)場(chǎng)按“浙大一院流行病學(xué)調(diào)查表”初步篩選每例準(zhǔn)備入院患者和陪護(hù)人員以排除入院者“新冠肺炎”的風(fēng)險(xiǎn)。流行病學(xué)調(diào)查表內(nèi)容包括：患者姓名、住院號(hào)、陪護(hù)人員姓名、現(xiàn)居住地址、聯(lián)系電話、是否有呼吸道感染（發(fā)熱、乏力、干咳）及消化道癥狀（腹痛、腹瀉）、2周內(nèi)是否有疫區(qū)旅游史及居住史、2周內(nèi)是否接觸過(guò)疫區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者、來(lái)院的交通工具。符合有流行病史其中一項(xiàng)且伴有癥狀患者, 由專人護(hù)送其前往本院發(fā)熱門診接受篩查。符合入院要求的患者辦理入院手續(xù)，并將體溫、流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果記錄在入院申請(qǐng)單上確認(rèn)簽名，方便與病區(qū)護(hù)士交接。

1.2.2 病區(qū)管理 病區(qū)實(shí)施24 h門禁，單通道管理，醫(yī)務(wù)人員刷卡進(jìn)出，通道入口專人管理，在相應(yīng)通道處放置“疫情期間，嚴(yán)禁探視”、“此門關(guān)閉”等醒目標(biāo)語(yǔ)。病區(qū)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生要求，佩戴醫(yī)用外科口罩和工作帽，必要時(shí)戴乳膠手套[7]。每間病房?jī)?nèi)及房門口走廊通道處放置快速手消毒劑，方便在院人員取用消毒。病房物品表面用500 mg/L含氯消毒液擦拭，地面用500 mg/L含氯消毒液拖地，作用30 min，每日2次。保持室內(nèi)空氣流通，每日通風(fēng)2～3次，每次不少于30 min，禁止使用中央空調(diào)和新風(fēng)系統(tǒng)，開關(guān)處貼封條，防止誤用。病室降低收治密度[8]，防止患者集中，患者的病床間隔達(dá)到1.5 m。

病區(qū)按新冠肺炎防控要求設(shè)置應(yīng)急隔離病室，用于“有流行病學(xué)史中的任何一條且符合臨床表現(xiàn)中任意2條，或是“無(wú)明確流行病學(xué)史的且符合臨床表現(xiàn)中的3條”[1]的疑似患者臨時(shí)隔離與救治，備有充足的應(yīng)對(duì)急性呼吸道傳染病的消毒和防護(hù)用品[8]?；颊咿D(zhuǎn)出后按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》立即對(duì)其接觸環(huán)境進(jìn)行終末處理。

病區(qū)設(shè)置防控專職護(hù)士，負(fù)責(zé)查看新入院患者及陪護(hù)人員院前篩查結(jié)果，測(cè)量體溫，再次排除新冠肺炎風(fēng)險(xiǎn)；根據(jù)“新冠期間病區(qū)防護(hù)措施落實(shí)巡查表”落實(shí)患者及家屬口罩佩戴及洗手情況，各通道及病區(qū)門關(guān)閉情況，病房通風(fēng)，患者及陪護(hù)人員有無(wú)串門，病區(qū)紫外線消毒，陪護(hù)人員出入登記等。護(hù)士長(zhǎng)每日2次進(jìn)行督察質(zhì)控。病區(qū)護(hù)士對(duì)患者及陪護(hù)實(shí)施多模式健康教育:發(fā)放《浙大一院新冠肺炎感染流行期間就診、探視、陪護(hù)須知》（圖1）；指導(dǎo)其正確佩戴口罩、洗手、減少人員接觸等防控方法；提供二維碼或IPAD視頻方便患者及陪護(hù)人員學(xué)習(xí)防控知識(shí)；每日評(píng)估和篩查患者和陪護(hù)人員是否為疑似患者，患者疑似轉(zhuǎn)單間隔離并行肺部CT和呼吸道分泌物病毒檢測(cè)等檢測(cè)后按流程處理，陪護(hù)人員疑似則引導(dǎo)至發(fā)熱門診就診，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科。

1.2.3 術(shù)前評(píng)估與護(hù)理 由介入手術(shù)醫(yī)師按照患者病情、手術(shù)指征評(píng)估和安排手術(shù)時(shí)間，術(shù)前1 d及手術(shù)日晨?jī)纱魏Y查患者，確保患者無(wú)異常方可進(jìn)行手術(shù)。護(hù)士做好患者TACE術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備和心理護(hù)理，宣教新冠肺炎疫情下患者轉(zhuǎn)運(yùn)接送流程，陪護(hù)不得進(jìn)入介入手術(shù)室區(qū)域等規(guī)定。

圖1 浙大一院新冠肺炎感染流行期間就診、探親、陪護(hù)須知

1.2.4 術(shù)中防護(hù)與配合 介入室護(hù)士與病區(qū)護(hù)士根據(jù)交接單核對(duì)病人，患者戴醫(yī)用外科口罩、更換一次性使用手術(shù)室鞋后進(jìn)入手術(shù)間，術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、技師三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫本院《手術(shù)室外安全核查表》。手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士、技師做好放射性防護(hù)，嚴(yán)格遵循外科手術(shù)手衛(wèi)生消毒后穿戴一次性工作帽、醫(yī)用外科口罩、一次性手術(shù)衣、一次性乳膠手套，防護(hù)眼罩或面屏[9]。護(hù)士進(jìn)行術(shù)前物品器械準(zhǔn)備，并將DSA 機(jī)C形臂和平板探測(cè)器等套入定制的一次性塑料薄膜套以免患者血液、體液、嘔吐物污染 。手術(shù)醫(yī)師術(shù)中輕柔操作，防止患者血液、體液飛濺，造成污染；手術(shù)護(hù)士常規(guī)進(jìn)行術(shù)中配合外，保證及時(shí)清理患者分泌物和嘔吐物。術(shù)畢，護(hù)士使用消毒濕巾徹底清潔操作機(jī)房?jī)?nèi)設(shè)備；地面用500 mg/L的含氯消毒劑濕式拖擦；一次性手術(shù)包、手術(shù)器械、輔料、耗材等用黃色醫(yī)療廢物垃圾袋扎緊，放置于固定存放點(diǎn)的專用容器內(nèi)密封，通知保潔及時(shí)收取處理；鉛衣鉛圍裙等放射防護(hù)用品使用消毒濕巾擦拭；手術(shù)間使用等離子空氣消毒機(jī)進(jìn)行消毒，每次30 min，每日3次。

1.2.5 術(shù)后護(hù)理 護(hù)士術(shù)后做好常規(guī)穿刺點(diǎn)、飲食、疼痛、并發(fā)癥等護(hù)理。栓塞后發(fā)熱是患者在TACE術(shù)后3d內(nèi)體溫超過(guò)38.0℃，多在38.5℃以下，少數(shù)可達(dá)39～40℃，可被認(rèn)定為腫瘤組織壞死而引起的吸收熱，故腫瘤組織的壞死范圍是其主要的影響因素[10]。本中心針對(duì)體溫＞37.5℃的患者均進(jìn)行新冠病毒RNA測(cè)定，測(cè)定結(jié)果與患者流行病學(xué)史相結(jié)合，從而與新冠肺炎進(jìn)行鑒別診斷。1.2.6 出院患者延續(xù)性護(hù)理及隨訪 達(dá)到TACE出院標(biāo)準(zhǔn)的患者，并滿足附加標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)流行病學(xué)史。②同時(shí)符合近72 h內(nèi)無(wú)發(fā)熱和/或呼吸道癥狀；近48 h內(nèi)肺部 CT 排除典型的新型冠狀病毒感染影像學(xué)表現(xiàn)[1]。主管醫(yī)師為其辦理“健康證明”，用于解決患者因當(dāng)?shù)匾咔楣芸囟荒芊祷卦畣?wèn)題。本中心除了給患者發(fā)放常規(guī)TACE術(shù)后宣教冊(cè)外，還發(fā)放新型冠狀病毒肺炎預(yù)防手冊(cè)，內(nèi)容包括合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、居室開窗通風(fēng)、勤洗手；避免與有呼吸道疾病癥狀的人密切接觸，避免到人多擁擠和空間密閉的場(chǎng)所，如必須外出必須佩戴醫(yī)用口罩；避免接觸野生動(dòng)物和家禽家畜；出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽等癥狀及時(shí)就醫(yī)等。

根據(jù)《浙江省衛(wèi)生健康委關(guān)于做好新型冠狀病毒感染的肺炎疫情期間患者管理有關(guān)工作的通知》加大互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)力度的要求，醫(yī)師在TACE患者出院前告知患者疫情期間術(shù)后復(fù)診的時(shí)間和合適途徑，利用手機(jī)APP向患者演示浙大一院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就診流程，教會(huì)患者或者家屬使用網(wǎng)絡(luò)就診技能，讓患者后續(xù)復(fù)診無(wú)憂。

2 結(jié)果

32例接受TACE治療的患者手術(shù)成功率達(dá)100%，術(shù)后均順利康復(fù)出院；患者住院期間對(duì)醫(yī)護(hù)工作的滿意度達(dá)100%；患者和醫(yī)護(hù)工作人員新冠肺炎均為零感染。通過(guò)“健康證明”的辦理，讓32位患者圓滿解決出院返鄉(xiāng)問(wèn)題，得到患者一致好評(píng)。本中心介入手術(shù)團(tuán)隊(duì)4名醫(yī)師每日于網(wǎng)絡(luò)診間為TACE患者服務(wù)，好評(píng)率達(dá)100%。

3 討論

3.1 院前篩查及持續(xù)監(jiān)測(cè)的重要性

在防控疫情的同時(shí)，如何保障常規(guī)醫(yī)療服務(wù)的安全進(jìn)行，滿足患者基本的就醫(yī)需求，急需醫(yī)護(hù)工作者根據(jù)患者病情，做好患者入院篩查工作。針對(duì)急需治療患者（包括腫瘤進(jìn)展較快或部分腫瘤初發(fā)患者），應(yīng)在切實(shí)防控感染的基礎(chǔ)上及時(shí)安排患者入院治療；針對(duì)可擇期治療的患者要加強(qiáng)溝通解釋，根據(jù)疫情和病情做到有序安排[7]。同時(shí)，為做好疫情防控的第一步——切斷新冠肺炎傳播途徑，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對(duì)院前、介入術(shù)前患者進(jìn)行新冠肺炎流行病學(xué)及癥狀體征篩查，特別對(duì)術(shù)前術(shù)后有發(fā)熱癥狀的患者應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷，并做好持續(xù)監(jiān)測(cè)，從而有效保障醫(yī)患雙方生命安全。

3.2 疫情期間患者心理護(hù)理的特殊性

大多數(shù)腫瘤患者心理負(fù)擔(dān)重，伴有焦慮和緊張等負(fù)性心理，應(yīng)有針對(duì)性地告知患者TACE術(shù)后可能出現(xiàn)的狀況及其解決方法，使患者對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的問(wèn)題有預(yù)見(jiàn)性，以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，激發(fā)患者參與康復(fù)的積極性和主動(dòng)性[11]?；颊咴谝咔槠陂g就診，更容易出現(xiàn)緊張焦慮的情緒，擔(dān)心有感染新冠病毒的危險(xiǎn)，限制陪護(hù)也容易造成患者對(duì)家人朋友陪伴的心理需求得不到滿足，更加加重負(fù)性情緒，因此，需特別關(guān)注患者及陪護(hù)人員的心理狀態(tài)，開展心理健康教育?？商峁┟赓M(fèi)心理援助熱線及《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情心理保健問(wèn)答30條》，營(yíng)造積極向上的心態(tài)和戰(zhàn)勝病情、疫情的信心[12]。考慮到疫情期間患者心理護(hù)理的特殊性，并進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理，加強(qiáng)人文關(guān)懷，是現(xiàn)階段患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作滿意度達(dá)100%的必要條件。

3.3 優(yōu)化工作流程、科學(xué)防控管理的必要性

在疫情防控期間，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)新型冠狀病毒感染預(yù)防與控制技術(shù)指南、新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案等，不斷優(yōu)化患者出入院流程、患者轉(zhuǎn)運(yùn)接送流程等，并加強(qiáng)全院相關(guān)人員培訓(xùn)，確保防控管理工作的落實(shí)。護(hù)士在新冠肺炎的流行病學(xué)篩查和切斷傳播途徑的防控舉措中起重要作用[13]，貫穿介入患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后整個(gè)過(guò)程，通過(guò)落實(shí)新冠肺炎流行病篩查表、防控查檢表、陪護(hù)人員記錄表等實(shí)行網(wǎng)格化督導(dǎo)，從而構(gòu)建防控管理體系。目前在本中心接受診療的患者和醫(yī)護(hù)人員新冠肺炎均為零感染，說(shuō)明該防控管理體系科學(xué)有效。

綜上所述，在當(dāng)前新冠肺炎疫情嚴(yán)峻的形勢(shì)下，通過(guò)院前篩選、病區(qū)管理、術(shù)前評(píng)估、術(shù)中防護(hù)、術(shù)后指導(dǎo)等一系列合理有效的感染防控和護(hù)理管理措施，既保障了患者和醫(yī)務(wù)人員的安全，做到了患者和工作人員新冠肺炎零感染，又能讓患者得到及時(shí)必要的診療及康復(fù)，可以為新冠肺炎疫情防控期間介入治療患者的管理提供參考。