張強(qiáng) 杜俊煒 武峻申 戴志兵 麥爾旦江·麥合木提 江仁兵

后路椎弓根螺釘內(nèi)固定是治療脊柱結(jié)核的主要手術(shù)方法[1-2]。近年來，短節(jié)段固定是將螺釘置入病椎上下的正常椎體，通過內(nèi)固定矯正畸形，重建脊柱穩(wěn)定性[3-4]。有研究顯示，病椎固定法用于治療短節(jié)段脊柱結(jié)核效果顯著，病椎固定即僅在病灶受累脊柱節(jié)段內(nèi)進(jìn)行內(nèi)固定，不犧牲健康相鄰節(jié)段，可以最大限度的保存脊柱機(jī)械運(yùn)動(dòng)[5]。但固定病椎大多選用了后路病椎固定結(jié)合前路病灶清除術(shù)[6-7]。本研究采用一期單純后入路病椎內(nèi)固定術(shù)治療短節(jié)段腰椎結(jié)核，旨在對比不同內(nèi)固定術(shù)治療短節(jié)段脊柱結(jié)核的臨床療效。

資料與方法

一、資料

1. 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理明確診斷為脊柱結(jié)核；②病椎關(guān)鍵置釘部位的椎體殘余高度不少于健康椎體的1/3；③病變受累節(jié)段≤3個(gè)節(jié)段。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①兒童脊柱結(jié)核患者；②伴有活動(dòng)性肺結(jié)核者；③伴有其他嚴(yán)重脊柱疾病或腫瘤者；④術(shù)后未定期隨訪，資料不全者。

2．病例來源：2013年1月至2018年1月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院骨與軟組織及黑色素瘤科根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，最終收治的腰椎結(jié)核患者63例?；颊呓?jīng)后路清除病灶、內(nèi)固定、脊柱矯正、植骨治療。其中病椎固定27例，短節(jié)段固定36例；具體情況見表1。本研究中所有手術(shù)操作由同一主任醫(yī)師主刀完成。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：患者均行常規(guī)肺部CT及痰菌培養(yǎng)，排除活動(dòng)性肺結(jié)核。術(shù)前給予患者四聯(lián)抗結(jié)核治療(利福平10 mg·kg-1·d-1，異煙肼10 mg·kg-1·d-1，吡嗪酰胺25 mg·kg-1·d-1，鏈霉素20 mg·kg-1·d-1)。規(guī)范化治療2～5(4.52±0.41)周。抗結(jié)核藥物治療期間定期檢測肝、腎功，及時(shí)處理抗結(jié)核藥物帶來的副作用。臥硬板床脊柱制動(dòng)，調(diào)理至結(jié)核中毒癥狀改善，血漿沉降率(ESR)出現(xiàn)下降趨勢或下降至40 mm/h以下。對于一般情況較差的患者，常規(guī)行肺功能，心臟超聲檢查，嚴(yán)格評估患者手術(shù)耐受程度。

2.手術(shù)：(1)患椎固定組：全麻生效后，患者取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。在C型臂X線機(jī)輔助下定位患椎。根據(jù)病變范圍向上、下延伸1～2個(gè)椎體做縱行切口。逐層切開皮膚及皮下組織，顯露患椎的椎板及關(guān)節(jié)突。在病變節(jié)段椎體的椎弓根置入椎弓根螺釘進(jìn)行固定。于一側(cè)上棒固定。后凸畸形者切除椎板后于雙側(cè)上棒復(fù)位，然后取一側(cè)棒維持。從后外側(cè)入路進(jìn)入病灶，切除椎體干酪樣組織及死骨，吸出膿液。后路病灶清除后，取自體骨植骨融合。進(jìn)行適當(dāng)加壓并逐步矯正后凸畸形。沖洗后病灶處局部放置異煙肼，切口放置負(fù)壓引流。逐層關(guān)閉切口(圖1)。(2)短節(jié)段固定組：麻醉方法、手術(shù)路徑和手術(shù)步驟與患椎固定組基本相同，主要區(qū)別在于短節(jié)段固定組中椎弓根螺釘被置入病椎上下至少1個(gè)健康椎體中。其余步驟與患椎固定組相同(圖2)。

圖1 患者男，21歲，接受了后路病椎固定手術(shù) A,B 術(shù)前數(shù)字X線攝片顯示L4-L5椎骨破壞 C 術(shù)前矢狀面磁共振成像掃描顯示L4-L5椎骨破壞 D 術(shù)前矢狀位增強(qiáng)磁共振成像掃描顯示L4、L5椎骨破壞，L4-L5椎間盤破壞，椎旁膿腫形成 E,F 術(shù)后6個(gè)月，正側(cè)位X線片顯示患椎固定良好 圖2 患者女，51歲，接受了后路短節(jié)段固定手術(shù) A,B 術(shù)前數(shù)字X線攝影顯示L3-L4椎骨破壞 C 術(shù)前矢狀面磁共振成像掃描顯示L3-L4椎骨破壞 D 術(shù)前矢狀位增強(qiáng)磁共振成像掃描顯示L3、L4椎骨破壞，L3-L4椎間盤破壞，椎旁膿腫形成 E,F 術(shù)后6個(gè)月，正側(cè)位X線片顯示椎骨固定良好

3.術(shù)后處理：術(shù)后密切觀測患者生命體征，引流液小于20 ml/d后拔出。根據(jù)情況酌情抗生素預(yù)防感染，注意補(bǔ)充液體和營養(yǎng)。術(shù)后至少臥床休息1周后，在佩戴支具下床活動(dòng)，囑咐患者避免劇烈活動(dòng)，直至植骨融合后進(jìn)行脊柱鍛煉。繼續(xù)四聯(lián)抗結(jié)核治療，強(qiáng)化治療至少2個(gè)月。鞏固節(jié)段為2～5個(gè)月[8-9]。術(shù)后定期復(fù)查血沉、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、肝、腎功能、疼痛視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)、美國脊柱損傷協(xié)會(huì)(american spinal injury association，ASIA)分級(jí)、腰痛評分(the Oswestry disability index,ODI)情況。如出現(xiàn)肝、腎功能損傷及時(shí)調(diào)整藥量。定期行影像學(xué)檢查，明確胸椎植骨融合情況及后凸Cobb角矯正情況。

結(jié) 果

1.手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量和住院費(fèi)用對比:短節(jié)段固定組和病椎固定組術(shù)前平均抗結(jié)核治療時(shí)間分別為(4.48±0.35)周和(4.59±0.46)周(P>0.05)。短節(jié)段固定組和病椎固定組平均手術(shù)時(shí)間分別為245.5 min和196.5 min(t=5.49，P=0.000)；術(shù)中平均失血量分別為609.3 ml和546.3 ml(t=2.859，P=0.006)。

2.影像學(xué)檢查:短節(jié)段固定組和病椎固定組中病灶受累節(jié)段數(shù)分別為66個(gè)節(jié)段和48個(gè)節(jié)段；平均病灶受累節(jié)段數(shù)分別為1.83個(gè)節(jié)段和1.78個(gè)節(jié)段；固定節(jié)段數(shù)分別為138個(gè)節(jié)段和48個(gè)節(jié)段；平均固定節(jié)段數(shù)分別為3.83個(gè)節(jié)段和1.78個(gè)節(jié)段。病椎固定組內(nèi)固定節(jié)段數(shù)比短節(jié)段固定組少2.05個(gè)節(jié)段。短節(jié)段固定組和病椎固定組平均Cobb角矯正度分別為15.9°和14.4°，平均矯正率分別為56.0%±10.1%和52.3%±13.1%；平均丟失度分別為2.6°和2.6°，平均丟失率分為別22.7%±12.2%和23.4%±14.9%(P>0.05)。短節(jié)段固定組和病椎固定組的平均植骨融合時(shí)間分別為(6.1±1.3)個(gè)月和(5.9±1.2)個(gè)月(P>0.05)(表2，圖3)。

表2 病椎固定與短節(jié)段固定組患者術(shù)前、術(shù)后、末次隨訪時(shí)Cobb角對比

圖3 兩組患者術(shù)后植骨融合率隨時(shí)間變化的對比

3.實(shí)驗(yàn)室檢查：末次隨訪時(shí)ESR、CRP較術(shù)前及術(shù)后2周均明顯下降，但兩組患者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 病椎固定與短節(jié)段固定組患者術(shù)前、術(shù)后2周、末次隨訪的CRP和 ESR 對比

4.臨床癥狀改善情況：在短節(jié)段固定組和病椎固定組中，術(shù)前平均VAS評分分別為6.1分和6.5分；術(shù)后評分為3.2分和3.1分；末次隨訪評分為1.3分和1.4分。術(shù)前ODI評分分別為31.6分和31.5分；術(shù)后評分為18.5分和18.4分；末次隨訪為8.6分和7.8分(P>0.05)。兩組患者術(shù)后神經(jīng)功能均有所改善(表4)。

表4 病椎固定與短節(jié)段固定組患者術(shù)前和術(shù)后的ASIA分級(jí)對比(例)

5.并發(fā)癥情況：所有患者的脊髓、神經(jīng)根、大血管均無損傷。4例患者(短節(jié)段固定組3例，病椎固定1例)出現(xiàn)切口脂肪液化；加強(qiáng)換藥后2周后切口愈合。短節(jié)段固定組1例患者出現(xiàn)切口感染；酌情使用抗生素治療，保持切口清潔，2周后愈合。4例患者(每組個(gè)2例)因結(jié)合病灶清除不徹底，結(jié)核未愈；給予長期抗結(jié)核藥物治療后，在末次隨訪時(shí)4例患者均已痊愈。隨訪期間兩組均未發(fā)現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)，內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂。

討 論

腰椎是骨結(jié)核常見的受累部位，合理的抗結(jié)核藥物治療結(jié)合外科手術(shù)可以有效的治療腰椎結(jié)核[10-11]。內(nèi)固定可有效并且持久的恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性[12]。目前，脊柱結(jié)核的手術(shù)內(nèi)固定中常用的方法有長節(jié)段固定和短節(jié)段固定。兩種固定方法雖固定牢靠，但對脊柱的生理結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)功能影響也較大[13-14]。腰椎每個(gè)正常脊柱運(yùn)動(dòng)單元的活動(dòng)范圍包括10°～15°的屈伸、6°～8°的側(cè)彎及2°的軸向旋轉(zhuǎn)。短節(jié)段固定要犧牲病椎上或下至少1個(gè)正常運(yùn)動(dòng)單元。過長的內(nèi)固定節(jié)段會(huì)更容易導(dǎo)致病椎相鄰節(jié)段的退行性改變[15]。相關(guān)生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)也顯示脊柱固定節(jié)段越長，病椎相鄰節(jié)段的活動(dòng)性越大，對椎間盤的壓力就會(huì)越大；長期會(huì)更有可能發(fā)生退行性病變，影響患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[16]。病椎固定術(shù)僅在病灶受累節(jié)段內(nèi)進(jìn)行清創(chuàng)、減壓、矯正畸形、植骨及內(nèi)固定，不破壞病椎上下的正常運(yùn)動(dòng)單元，最大限度的保留了脊柱的生理結(jié)構(gòu)和運(yùn)動(dòng)功能，預(yù)防了相鄰節(jié)段退行性病變的發(fā)生。

與以往的后路病椎固定加前路清創(chuàng)、植骨不同，本研究中運(yùn)用病椎固定術(shù)的同時(shí)，僅通過后路完成其他操作，完全避免了前路手術(shù)帶來的創(chuàng)傷及并發(fā)癥。研究結(jié)果表明，與單后路短節(jié)段固定相比，單后路病椎固定組的手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中失血量更少；平均固定節(jié)段數(shù)減少了2.05個(gè)節(jié)段。兩組在VAS評分、ODI評分、ASIA評級(jí)、ESR、CRP、植骨融合率及并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。此外，兩組在Cobb角矯正率和丟失率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病椎固定組的Cobb角矯正度和丟失度與報(bào)道相似[7，17]。因此，病椎固定治療短節(jié)段腰椎結(jié)核(≤3個(gè)節(jié)段)能有效且長久的維持矯正畸形，預(yù)防脊柱退行性病變，重建脊柱穩(wěn)定性。

有研究通過重建脊柱模型(L1-S1節(jié)段的有限元模型)比較腰椎手術(shù)中不同的入路對相鄰節(jié)段的活動(dòng)范圍和椎間盤壓力，并預(yù)測相鄰節(jié)段退行性病變的潛在風(fēng)險(xiǎn)。該研究表明在不同的手術(shù)入路中，生物力學(xué)測量值之間沒有顯著差異[18]。上述生物力學(xué)研究為臨床實(shí)施后路固定提供了有力的理論依據(jù)。單節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰段椎體骨折療效滿意，無內(nèi)固定斷裂、松動(dòng)等并發(fā)癥。不同固定系統(tǒng)對腰椎重建的生物力學(xué)特征的研究都為病椎固定手術(shù)提供了可靠的臨床依據(jù)[19-20]。雖然過去的一些傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為病椎固定的對畸形的矯正和維持能力不如短節(jié)段固定，但本研究中并未發(fā)現(xiàn)短節(jié)段固定和病椎固定之間矯正和維持能力差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究中后路病椎內(nèi)固定是手術(shù)的一個(gè)關(guān)鍵步驟；還包括一期后路病灶切除、減壓、植骨。此方法不同于以往的后路病椎固定后，再行前路清創(chuàng)、植骨。本研究中用到的手術(shù)方法在恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性的同時(shí)，避免了前路手術(shù)帶來的損傷和術(shù)后并發(fā)癥。

術(shù)前和術(shù)后合理的抗結(jié)核藥物治療，在經(jīng)過嚴(yán)格的術(shù)前評估后，后路病灶清除植骨病椎固定是治療短節(jié)段腰椎結(jié)核安全、有效、可行的手術(shù)方法。此外，該術(shù)式僅通過后路進(jìn)行手術(shù)，避免了前路的損傷，創(chuàng)傷更小，成本更低。