林 瓏,高寶安
惡性氣道狹窄常由原發(fā)于氣道的氣管腫瘤以及肺癌、食管癌、甲狀腺癌、胸腺腫瘤、縱隔惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移癌等所致[1]。它導(dǎo)致的呼吸困難易致呼吸危重癥,重度呼吸困難時患者無法耐受,生活質(zhì)量受到嚴重影響,并且隨時都有可能窒息而危及生命[2-3]。
惡性氣道狹窄的患者確診時多已處于腫瘤晚期,外科手術(shù)治療難度及風(fēng)險大,術(shù)后并發(fā)癥多[4],而靜脈化療、局部放療、分子靶向治療、免疫治療均無法快速有效緩解氣道梗阻癥狀,導(dǎo)致病死率明顯升高[5]。近20年來,隨著介入技術(shù)的發(fā)展[5-6],氣道內(nèi)支架置入術(shù)能迅速有效地解決氣道阻塞問題[7],但大部分患者在支架置入后因腫瘤生長導(dǎo)致支架腔內(nèi)再狹窄[8]。因此,解決支架置入后氣道再狹窄問題成為治療的關(guān)鍵。125I粒子是一種療效肯定的具有抑制惡性細胞增殖的放射性核素,已在頭頸部、胸部、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)等實體惡性腫瘤中廣泛應(yīng)用[9-10],近年來我國學(xué)者將其抗腫瘤作用與支架結(jié)合應(yīng)用到食管、膽道等消化系統(tǒng)腔內(nèi)惡性梗阻的治療中并取得良好療效[11-14],現(xiàn)已延伸應(yīng)用于惡性氣道狹窄領(lǐng)域。本文就放射性125I 粒子氣道支架的臨床應(yīng)用現(xiàn)狀進行綜述。
放射性125I粒子氣道支架是在普通氣道支架的表面放置放射性粒子,將粒子近距離放療作用與支架擴張狹窄氣道作用聯(lián)合。目前,臨床常用的氣道支架根據(jù)材質(zhì)可分為金屬支架和非金屬支架兩種,均有較大的徑向作用力,能夠迅速機械性擴張狹窄的氣管,有效地解決患者氣道通暢問題。設(shè)計上,根據(jù)氣道狹窄的位置及范圍,目前除直筒形支架外,還研制了”L”形及”Y”形支架。”L”形支架適用于氣管及一側(cè)主氣管均存在狹窄的情況,若氣管、隆突區(qū)及主支氣管均存在病變時,則采用”Y”形支架[7,15]。臨床上一般根據(jù)患者氣管病變的特點選擇合適的支架類型,于支架外周先“固定”特制的、可用于包容125I粒子的鞘,將放射性粒子用鑷子置入特制鞘中,并通過氣道支架推送器將內(nèi)照射支架送至病變處。
針對惡性氣道狹窄的治療,放射性125I粒子支架具有以下優(yōu)勢[16-17]:①迅速緩解呼吸困難癥狀,改善患者生存質(zhì)量、延長生存期;②有效遏制腫瘤生長,減少氣道再狹窄的發(fā)生;③靶向性高,對周圍正常組織損傷??;④可取出或更換,具備較強的靈活性及個體化優(yōu)勢;⑤手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小,患者痛苦少;⑥輻射能量低,易于防護,操作簡單方便。
125I粒子是一種低能量放射性粒子,其半衰期為59.4~60.2 d,平均能量為28.5 keV,放射性活度0.5~0.8 mCi,組織穿透力為1.7 cm,有效照射半徑為15~20 mm,粒子有效照射時間達200 d[18-20]。關(guān)于放射性125I粒子支架應(yīng)用中所選粒子的數(shù)量、活度及在支架上的排列方式尚無統(tǒng)一標準,趙立敏等[16]選擇0.8 mCi125I粒子,根據(jù)病變特點,于支架外周每1.5 cm安裝一層粒子,每層3~4顆粒子均勻排列。劉淑貞等[21]選擇0.6 mCi125I粒子,根據(jù)腫瘤導(dǎo)致的氣管狹窄長度確定粒子數(shù)量,并利用治療計劃系統(tǒng)(TPS)進行粒子布源和排列。龔正等[22]根據(jù)腫瘤的三維成像數(shù)據(jù)計算粒子數(shù),并選擇0.7 mCi125I粒子,間距1.5 cm均勻排列于支架外周。
放射性125I粒子的生物學(xué)效應(yīng)主要是其釋放的γ射線可直接破壞腫瘤細胞核的DNA雙鏈,使共價鍵斷裂,致腫瘤細胞失去繁殖能力;同時,射線對體內(nèi)水分子還可形成氧化效應(yīng),自由基產(chǎn)生誘導(dǎo)細胞凋亡[23-24]。當將放射性125I粒子捆綁在普通氣道支架表面,用于惡性氣道狹窄治療時,其長時間足夠劑量小范圍的照射,可增加對放療不敏感的腫瘤細胞對射線的敏感性,有效抑制腫瘤細胞有絲分裂,使常規(guī)外照射不能殺傷的腫瘤干細胞失去繁殖能力,從而達到較徹底的治療效果。
放射性125I粒子氣道支架置入治療適用于有下列特征者:根據(jù)影像學(xué)、支氣管鏡及病理檢查確診為惡性氣道狹窄,存在呼吸困難癥狀,且不適合行外科手術(shù)切除或患者不愿接受手術(shù)治療,其他治療方法均無效的患者。放射性125I粒子氣道支架置入治療的禁忌證:①嚴重心肺功能不全、全身情況極差或者存在凝血功能障礙的患者;②不能耐受支氣管鏡下介入治療或有全身麻醉風(fēng)險的患者;③氣管狹窄位置距聲門小于1.5 cm;④存在中心氣道瘺的患者。針對惡性氣道狹窄的治療,放射性125I粒子氣道支架除不能應(yīng)用于存在中心氣道瘺的患者外,其余適用指征與普通氣道支架并無差別。
目前國外罕見關(guān)于放射性125I粒子氣道支架的相關(guān)性研究,僅見于我國學(xué)者的報道。由表1可見,放射性125I粒子氣道支架置入的成功率均是100%,患者在支架置入后,呼吸困難得到顯著緩解,氣促指數(shù)、血脈氧得到改善,腫瘤生長得到有效抑制,患者生活質(zhì)量提高以及生存期得到延長[16-17,21-22,25-27]。魏寧等[26]報道患者在置入放射性125I粒子支架后,呼吸困難明顯緩解,SaO2由術(shù)前(80.60±3.87)%提高至術(shù)后(94.31±3.40)%,呼吸頻率由術(shù)前(29.36±3.20)次 /min改 善至術(shù)后(19.29±2.19)次 /min,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。官莉等[17]報道,患者在放射性125I粒子支架置入后氣促指數(shù)分級由術(shù)前的(3.2±0.4)分降低到術(shù)后的(1.7±0.3)分,Karnofsky體力狀況評分由術(shù)前的(51±12)分提高到術(shù)后的(68±12)分,術(shù)后2~3個月的隨訪中發(fā)現(xiàn)患者管腔狹窄程度較術(shù)前持續(xù)改善(86.4%比32.8%,P<0.01)。趙立敏等[16]通過小規(guī)模的臨床隨機對照研究發(fā)現(xiàn),放射性125I粒子支架在短期內(nèi)對呼吸困難改善情況與普通支架相似,但長期療效及患者生存獲益明顯優(yōu)于普通支架組(14.6個月比10.4個月,P<0.01)。龔正等[22]報道在放射性125I粒子支架置入后2個月的隨訪中發(fā)現(xiàn),氣道腫瘤體積縮小比例明顯大于普通支架組(11.6%比3.7%,P<0.05),且粒子支架組1年生存率為95.6%,2年生存率為73.9%,而普通支架組1年生存率為68.1%,2年生存率僅為43.4%。Wang等[27]通過一項前瞻性隨機對照研究發(fā)現(xiàn),放射性125I粒子支架組中位生存期明顯長于傳統(tǒng)支架組(170 d比123 d,P<0.05),并且兩組間并發(fā)癥無明顯差異。由于既往研究[16-17,21-22,25-27]的樣本量較少,且隨訪時間短,放射性125I粒子氣道支架的臨床療效尚需進一步大樣本研究驗證。
表1 放射性125I粒子支架治療惡性氣道狹窄的臨床應(yīng)用評價
與普通支架一樣,放射性125I粒子支架置入過程中最主要的并發(fā)癥為內(nèi)鏡操作不當引起的出血及氣道穿孔等,置入后的并發(fā)癥包括胸痛、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫、出血、刺激性嗆咳、支架移位、支架壓扁折斷或損壞、氣道再狹窄、氣管食管瘺、肺部感染、因支架置入導(dǎo)致的死亡等。胸痛、出血、分泌物潴留及支架兩端肉芽增生為最常見的術(shù)后并發(fā)癥。在一項隨機對照研究中發(fā)現(xiàn),放射性125I粒子支架和普通支架置入后出現(xiàn)的胸痛癥狀并無差異,考慮與支架擴張氣道后造成的不適有關(guān),均可于術(shù)后1~2周自行緩解[16]。但在隨訪中觀察到接受放射性125I粒子支架治療的患者在術(shù)后出血情況明顯低于接受普通支架治療的患者,并且支架的通暢情況125I粒子支架組明顯優(yōu)于普通支架組。邱星等[25]報道普通支架置入到首次再狹窄發(fā)生的平均時間為43 d,而放射性125I粒子支架再狹窄時間為124 d,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.007)。劉淑貞等[21]報道術(shù)后1年普通支架再堵塞率為20.8%,而放射性125I粒子支架再堵塞率僅為4%,兩組支架其他并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異。此外,放射性125I粒子支架還存在粒子源的移位、脫落以及放射性損傷等相關(guān)并發(fā)癥,目前尚未見相關(guān)報道。官莉等[17]發(fā)現(xiàn)放射性125I粒子支架以上并發(fā)癥的發(fā)生率與置入時間長短有關(guān),建議支架置入后數(shù)月內(nèi)取出,一般不超過半年,但具體的最佳取出時間仍待進一步探討。受目前臨床研究樣本量的限制,關(guān)于放射性125I粒子支架的安全性還待多中心、大規(guī)模的臨床研究來進一步評估。
綜上所述,放射性125I粒子氣道支架治療惡性氣道狹窄具有能迅速解除氣道梗阻、有效控制氣道再狹窄、延長生存期等優(yōu)點,但由于此技術(shù)尚缺乏多中心、大規(guī)模、前瞻性隨機對照研究,單中心、小樣本的經(jīng)驗總結(jié)尚不足以指導(dǎo)臨床實踐。同時還有諸多問題需要進一步解決:①放射性125I粒子氣道支架的研究及技術(shù)尚待進一步完善;②放射性125I粒子氣道支架的劑量學(xué)分布尚待進一步規(guī)范;③ 放射性125I粒子氣道支架最佳取出時機尚待進一步明確。相信隨著研究的不斷進展及臨床技術(shù)的逐漸成熟,放射性125I粒子氣道支架在惡性氣道狹窄疾病的治療中擁有更廣闊的應(yīng)用前景。