楊露，高建宏，高金榮，杜曉麗，張俊娣，劉香菊

(廊坊市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廊坊 065000)

隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和麻醉水平的日益提高，腹腔鏡技術(shù)已成熟應(yīng)用于妊娠早期及中期附件手術(shù)。晚期妊娠時，因增大的子宮和腹腔臟器位置的改變，導(dǎo)致腹腔鏡下手術(shù)視野不佳，手術(shù)難度增大[1]。晚孕期的附件腫物若非急癥，盡量推延至剖宮產(chǎn)或分娩后手術(shù)。本文報道1例孕33+周卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)急癥手術(shù)，并總結(jié)在該例治療中獲得的經(jīng)驗。

一、病例報告

患者27歲，已婚女性，因第2胎孕33+1周持續(xù)性右下腹痛11 h于2018年6月26日急診入院。

既往月經(jīng)規(guī)律，2016年剖宮產(chǎn)分娩1次。末次月經(jīng)2017年11月14日，確診早孕后當?shù)蒯t(yī)院定期孕檢，孕22周超聲發(fā)現(xiàn)右卵巢囊腫，大小約7.0 cm×4.7 cm。入院時右下腹痛劇烈。查體：宮高劍突下3指(圖1a)，胎心148 次/min，無宮縮，子宮下段無壓痛，宮體下段右側(cè)壓痛明顯，未觸及包塊；陰道無流液及流血，宮頸管未消失，宮口未開大。超聲提示：宮內(nèi)晚孕，單活胎；右側(cè)腹見囊性回聲11.1 cm×7.0 cm，邊界清，內(nèi)見多發(fā)點狀細密回聲?？紤]診斷：腹痛待查-妊娠合并右卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)？

經(jīng)與家屬充分溝通后，入院當日急診在全身麻醉下行經(jīng)腹腔鏡探查術(shù)。術(shù)中患者選用左傾平臥位，取肋緣與宮底間穿刺孔4個，每孔間距約8～10 cm(圖1b)。第1個穿刺孔位于腹正中，采用氣腹針進腹，氣腹壓力維持在12～15 mmHg，氣腹建立后置入腹腔鏡穿刺器(trocar)，置鏡探查：增大子宮幾乎占滿腹盆腔，宮底近肝臟下緣，子宮前壁與腹壁間空隙高度約8～12 cm，與子宮體下段右后方探見右卵巢腫物約10 cm×7 cm×6 cm，呈紫黑色，扭轉(zhuǎn)360度，被增大的子宮壓在直腸凹，不能完全暴露(圖1c)，右卵管未見異常，左附件未見異常。直視下置入其余3個trocar。向左側(cè)輕壓宮體，增加右附件手術(shù)空間，同時上提右附件，暴露腫物蒂部(圖1d)，上提過程中腫物破裂，流出稀薄陳舊血性液體，立即洗凈囊內(nèi)液體，確定蒂部與子宮體間距離安全后，雙極電凝分次電凝右側(cè)骨盆漏斗韌帶及固有韌帶，切除右附件，裝標本袋取出。沖洗術(shù)野，檢查斷端無出血。手術(shù)順利，術(shù)中出血10 ml，手術(shù)時間35 min。術(shù)后未使用抗生素，給與硫酸鎂保胎治療1 d。術(shù)后4 d，無宮縮，胎心良好，平穩(wěn)出院。

A：子宮增大，宮底接近肝臟下緣；B：穿刺點選取在宮底與劍突及肋緣下；C：增大的子宮與蒂部扭轉(zhuǎn)的右卵巢，箭頭示右附件腫物；D：腹腔鏡下暴露右附件蒂部圖1 患者腹部外觀及腹腔內(nèi)情況

孕39周后于當?shù)蒯t(yī)院行再次剖宮產(chǎn)術(shù)分娩足月兒。目前隨訪母子均無異常。

二、討論

卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)是妊娠期可能發(fā)生的急腹癥之一。二十多年前，大多數(shù)學者認為，妊娠期增大的子宮，有可能在腹腔鏡手術(shù)中被損傷，而氣腹壓力會導(dǎo)致胎兒灌注不良，引起胎兒宮內(nèi)缺氧甚至窘迫，因此妊娠被認為是腹腔鏡手術(shù)的禁忌證[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)和麻醉水平提高，腹腔鏡逐漸成熟應(yīng)用于妊娠早期及中期各類有指征手術(shù)。由于腹腔鏡用于妊娠晚期手術(shù)難度增加，國內(nèi)外報道均較少。2008年美國胃腸內(nèi)鏡外科醫(yī)師協(xié)會首次發(fā)布了《腹腔鏡診斷和治療妊娠期外科疾病指南》，并于2011年及2017年進行了兩次更新，規(guī)范了妊娠期腹腔鏡的使用，現(xiàn)該指南更名為《SAGES妊娠期腹腔鏡使用指南》[3]。指南中指出，與開腹手術(shù)相比，對妊娠期患者使用腹腔鏡治療急腹癥未增加手術(shù)風險，并認為腹腔鏡可以用于妊娠的任何時期[3]。我院本例手術(shù)實施于妊娠33周患者，取得了滿意的治療效果。

妊娠晚期由于宮體增大，增加了穿刺時損傷子宮的風險，同時因手術(shù)視野有限，增加了手術(shù)難度，所以若非急腹癥，應(yīng)盡量推遲至剖宮產(chǎn)分娩時或者產(chǎn)后進行。我們總結(jié)的手術(shù)經(jīng)驗及手術(shù)中需要注意的事項如下：①手術(shù)體位的選擇。妊娠早期及中期腹腔鏡手術(shù)一般選擇仰臥位，頭低腳高，同時根據(jù)腫物位置向左側(cè)傾斜15°～30°，目的是緩解由于增大子宮壓迫，導(dǎo)致的胎盤血流灌注減少。在晚期妊娠，子宮已明顯增大，如本例手術(shù)，宮底已達到肝臟下緣，頭低腳高位失去意義，僅需平臥位，并根據(jù)腫物生長的位置，向左或向右傾斜，改善回心血量，同時增加術(shù)野暴露的空間。②手術(shù)空間有限，術(shù)野暴露困難是晚期妊娠行腹腔鏡手術(shù)最令人擔心的問題。本例腹腔鏡實施后發(fā)現(xiàn)，氣腹建立后，子宮前壁與腹壁間形成一夾層樣空間，高度可達8～10 cm，配合器械向另一側(cè)輕推或壓宮體、提拉腫物等操作，可完全暴露附件、闌尾、膽囊等器官，可滿足相應(yīng)器官急癥手術(shù)術(shù)野暴露要求。③穿刺點的選擇直接影響手術(shù)操作的難易程度，及宮體受穿刺損傷的風險度，要考慮宮底高度及腫物大小、位置等多方面因素，一般推薦取宮底或腫物上方6～8 cm[1]。但晚期妊娠，如本例患者，腹壁捫及宮底位于劍突下3指，不可能實現(xiàn)6～8 cm的距離。我們選擇腹正中，宮體與肋緣間隙進第一個穿刺孔(圖2)，采用慣用的氣腹針穿刺，建立氣腹后在直視下完成其余點穿刺，各穿刺點間距離≥8 cm利于操作。因腫物位于子宮右側(cè)，第4個穿刺點選擇在右中腹宮體旁。由于第4個穿刺孔位置比較低，放置Trokar時無論怎樣變換角度都無法避開子宮體，我們用腔鏡剪在腹腔內(nèi)側(cè)穿刺點處，剪開腹膜5 mm，在無張力下完成該點穿刺，避免穿刺時損傷子宮壁?！禨AGES妊娠期腹腔鏡使用指南》中也指出，根據(jù)宮底高度，調(diào)整穿刺點位置，同時上提腹壁，使用氣腹針、開放式技術(shù)或可視技術(shù)進行第一穿刺孔穿刺，均是安全可行的，但必須由有經(jīng)驗的外科醫(yī)生完成[3]。筆者建議使用自己最慣用的方式穿刺。④妊娠期患者橫膈上升，殘余肺容量縮小，導(dǎo)致肺的功能殘氣量減少，氣腹壓力會進一步縮小殘余肺容量，因而氣腹壓力的選擇要權(quán)衡術(shù)野暴露及患者肺功能兩方面。目前尚無CO2氣腹對人類胎兒有害的報道。Rollins等[4]和Affleck等[5]認為氣腹壓力≤12 mmHg時，不能獲得滿意的手術(shù)視野，氣腹壓力為15 mmHg時并未增加產(chǎn)婦和胎兒的不良結(jié)局。這個數(shù)值與指南中推薦的氣腹壓力值一致。本例手術(shù)術(shù)中氣腹壓力13 mmHg，術(shù)野暴露可滿足手術(shù)要求。因大量研究結(jié)果已證實了術(shù)中監(jiān)測CO2分壓的有效性和安全性，指南不推薦術(shù)中常規(guī)監(jiān)測血氣分析，而是推薦術(shù)中麻醉機監(jiān)測CO2分壓[6]。穿刺孔連接排氣管，盡快吸出腹腔內(nèi)煙霧，降低電凝產(chǎn)生的CO氣體對母兒的影響。⑤因術(shù)野受限，術(shù)中操作要輕柔、細致、謹慎，避免暴力擠推宮體，避免創(chuàng)面活躍出血。使用雙極電凝，避免使用單極。未充分止血前，組織斷端鉗夾牢固尤為重要，一旦斷端脫鉗，回縮至宮體后方，再次鉗夾十分困難，有可能導(dǎo)致中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。沖洗液和囊內(nèi)液及時吸出腹腔，減少液體流至宮體后方。⑥圍手術(shù)期管理。術(shù)前禁灌腸，禁食水時間超過4～6 h，建議靜脈液體補充，避免孕婦發(fā)生低血糖及電解質(zhì)紊亂。

術(shù)前術(shù)后都應(yīng)常規(guī)監(jiān)測胎心及判斷有無臨產(chǎn)征兆。術(shù)中麻醉肌松藥對子宮收縮亦有一定抑制作用，術(shù)中無需靜點硫酸鎂，術(shù)后本例患者靜點硫酸鎂保胎一天。但指南中指出除有早產(chǎn)征象者，不推薦對接受手術(shù)的孕婦，預(yù)防性使用宮縮抑制劑[3]。孕期患者血液處于高凝狀態(tài)，加之氣腹導(dǎo)致靜脈血瘀滯，深靜脈血栓風險增高。目前關(guān)于妊娠期腹腔鏡手術(shù)后如何預(yù)防深靜脈血栓的研究很少，因此建議術(shù)后遵循常規(guī)外科腹腔鏡手術(shù)原則護理孕婦，如術(shù)后及早下床活動、使用抗血栓彈力襪、采用氣動加壓裝置等。目前尚無肝素用于孕期腹腔鏡手術(shù)預(yù)防靜脈血栓的數(shù)據(jù)報道。術(shù)后吸氧有利于CO2氣體排出。本例手術(shù)術(shù)后即開始床上活動，術(shù)后4～6 h進流質(zhì)飲食，持續(xù)低流量吸氧6 h，尿管保留24 h，術(shù)后未使用抗生素，術(shù)后無產(chǎn)兆出現(xiàn)，監(jiān)測胎心良好，術(shù)后4 d出院。孕39周后于當?shù)蒯t(yī)院行再次剖宮產(chǎn)術(shù)分娩足月兒。目前隨訪母子均無異常。

妊娠晚期腹腔鏡手術(shù)僅適合用于急癥手術(shù)，手術(shù)的成功完成，團隊合作十分重要。需要具備有豐富腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)的婦科醫(yī)生、有孕期麻醉經(jīng)驗的麻醉師、術(shù)前通知產(chǎn)科及兒科醫(yī)生到達手術(shù)室，隨時配合婦科醫(yī)生應(yīng)對突發(fā)緊急情況。術(shù)前與患者及家屬充分溝通，取得患方理解及信任，也是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。