黎佳敏，林姣，彭婀娜，黃潔瓊，黃向紅

(湘潭市中心醫(yī)院，湘潭 411100)

一、病例資料

患者38歲，因“月經(jīng)紊亂20年，結(jié)婚8年，未避孕未孕8年”診斷為“原發(fā)不孕、多囊卵巢綜合征”，在湘潭市中心醫(yī)院進(jìn)行輔助生殖治療。

2012年診斷“多囊卵巢綜合征”，間斷口服達(dá)英35(2.04 mg，1次/d)治療，服藥期間月經(jīng)正常，停藥后月經(jīng)紊亂。月經(jīng)初潮12歲，(7/30～90)d，經(jīng)量正常。

門診促排卵3個(gè)周期，有優(yōu)勢(shì)卵泡形成，指導(dǎo)同房未孕。改為卵泡期長(zhǎng)方案促排卵，行體外受精-胚胎移植助孕，2014年5月3日移植2枚新鮮胚胎，獲雙胎妊娠(雙絨毛膜雙羊膜囊)，孕6+月自然流產(chǎn)，流產(chǎn)后行清宮術(shù)，考慮可能是宮頸機(jī)能不全導(dǎo)致流產(chǎn)，建議行宮頸環(huán)扎術(shù)，患者拒絕該手術(shù)。2015年10月23日因患者強(qiáng)烈要求，移植2枚凍胚，再次獲雙胎妊娠(雙絨毛膜雙羊膜囊)，建議行減胎術(shù)及宮頸環(huán)扎術(shù)，患者拒絕，再次孕6+月自然流產(chǎn)，并行清宮術(shù)。清宮術(shù)后月經(jīng)量極少，經(jīng)期1 d，1片護(hù)墊即可。2018年9月至2018年11月擬再次行凍胚移植術(shù)，在內(nèi)膜準(zhǔn)備階段，B超監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜薄、欠連續(xù)，考慮宮腔粘連。

2018年12月11日行第一次宮腔鏡手術(shù)，同時(shí)行宮腔鏡檢+宮腔粘連分離+子宮內(nèi)膜息肉摘除+取子宮內(nèi)膜干細(xì)胞培養(yǎng)+上球囊+透明質(zhì)酸鈉宮腔灌注，術(shù)中見(jiàn)宮腔失去正常形態(tài)、下段封閉(圖1 A)，B超引導(dǎo)下分離粘連后，基本恢復(fù)宮腔形態(tài)，雙側(cè)壁及前后壁下段內(nèi)膜缺失，左側(cè)宮角見(jiàn)少許內(nèi)膜組織，左側(cè)輸卵管開(kāi)口處見(jiàn)一處息肉，術(shù)后宮腔深7.5 cm。術(shù)后診斷：宮腔粘連，美國(guó)生育學(xué)會(huì)(AFS)宮腔粘連評(píng)分為10分，子宮內(nèi)膜息肉。

2019年1月11日復(fù)查宮腔鏡，同時(shí)行宮腔粘連分離+子宮內(nèi)膜息肉摘除+宮腔置入節(jié)育器負(fù)載去細(xì)胞羊膜載體與自體子宮內(nèi)膜干細(xì)胞的復(fù)合體(制備方法：收集術(shù)前四項(xiàng)陰性并排除其它感染的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的羊膜，剪裁為10 cm培養(yǎng)皿大小的羊膜片，去細(xì)胞處理后凍干保存。使用時(shí)，將凍干的去細(xì)胞羊膜復(fù)蘇，使羊膜完全貼附于培養(yǎng)皿底，按照1×105/cm2的密度接種自體子宮內(nèi)膜干細(xì)胞，37℃、5%CO2培養(yǎng)箱中培養(yǎng)24 h，待細(xì)胞完全貼壁，細(xì)胞形態(tài)會(huì)逐漸變成細(xì)長(zhǎng)梭形，即可使用。此次干細(xì)胞細(xì)胞量為3×106個(gè))。術(shù)中見(jiàn)：宮腔右側(cè)致密粘連，右側(cè)宮角封閉，左側(cè)宮角處見(jiàn)致密粘連帶，累及宮腔范圍1/2，術(shù)前雙側(cè)宮角及輸卵管開(kāi)口均不可見(jiàn)(圖1B)。微剪分離宮腔粘連后宮腔形態(tài)大致正常，予中號(hào)宮型節(jié)育器置入宮腔，術(shù)后雙側(cè)宮角及輸卵管開(kāi)口均可見(jiàn)，右側(cè)壁內(nèi)膜缺失，腺體開(kāi)口稍少。術(shù)后診斷：宮腔粘連(AFS評(píng)分為6分)，子宮內(nèi)膜息肉，宮內(nèi)羊膜，宮內(nèi)節(jié)育器。術(shù)后輔助人工周期治療，月經(jīng)量明顯改善，經(jīng)期3 d。

2019年3月5日行第3次宮腔鏡，術(shù)中行宮腔粘連分離+取環(huán)+羊膜取出+球囊宮腔內(nèi)放置+自體子宮內(nèi)膜干細(xì)胞宮腔移植(干細(xì)胞細(xì)胞量為6×106個(gè))+透明質(zhì)酸鈉宮腔灌注。術(shù)中見(jiàn)：右側(cè)宮腔中上段致密粘連，宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓于粘連帶內(nèi)，右側(cè)壁內(nèi)膜缺失，前壁中下段內(nèi)膜缺失(圖1C)。術(shù)后診斷：宮腔粘連(AFS評(píng)分為6分)。5 d后取出球囊。

2019年4月4日行第4次宮腔鏡。術(shù)中見(jiàn)：兩側(cè)壁內(nèi)膜缺失，前后壁及宮底內(nèi)膜薄并有草莓樣充血，右側(cè)宮腔中上段致密粘連累及宮腔范圍<1/3(圖1D)，行宮腔粘連分離+透明質(zhì)酸鈉宮腔灌注。術(shù)后抗感染治療，并予替代周期+低分子肝素皮下注射準(zhǔn)備子宮內(nèi)膜。2019年4月19日黃體酮轉(zhuǎn)化內(nèi)膜，凍胚移植前1 d行陰道彩超檢查提示內(nèi)膜達(dá)到8.5 mm，C級(jí)(圖2)。2019年4月24日移植一枚早期囊胚，移植后12 d測(cè)血HCG為616.2 U/L，移植后28 d經(jīng)陰道B超提示“宮內(nèi)妊娠，單活胎”。囑孕12～14周產(chǎn)科就診行宮頸環(huán)扎術(shù)，定期產(chǎn)檢。

A：第1次宮腔鏡；B：第2次宮腔鏡；C：第3次宮腔鏡；D：第4次宮腔鏡圖1 四次宮腔鏡手術(shù)視野

圖2 移植術(shù)前經(jīng)陰道B超結(jié)果

二、討論

宮腔粘連又稱Asherman綜合征，多由于宮腔手術(shù)操作、宮腔內(nèi)感染、介入手術(shù)、放射線等原因?qū)е伦訉m內(nèi)膜基底層被破壞，從而造成宮腔和/或?qū)m頸管粘連，導(dǎo)致患者出現(xiàn)月經(jīng)異常、不孕甚至反復(fù)流產(chǎn)等一系列臨床表現(xiàn)。宮腔粘連會(huì)影響子宮內(nèi)膜容受性，導(dǎo)致不孕并嚴(yán)重影響輔助生殖的臨床妊娠率。

宮腔粘連分離術(shù)后極易復(fù)發(fā)，其中輕中度宮腔粘連的復(fù)發(fā)率約23%，重度宮腔粘連的復(fù)發(fā)率約62%[1]。手術(shù)是治療宮腔粘連的必要手段[2]，手術(shù)治療的目的是恢復(fù)子宮腔正常解剖學(xué)形態(tài)，擴(kuò)大宮腔容積，分離或切除瘢痕組織，保護(hù)殘留內(nèi)膜，治愈相關(guān)癥狀。但術(shù)后預(yù)防宮腔粘連復(fù)發(fā)及幫助子宮內(nèi)膜恢復(fù)和重建更為重要[3]。子宮內(nèi)膜具有良好的容受性是胚胎著床成功的關(guān)鍵因素[4]。因此，宮腔鏡下宮腔粘連分離術(shù)后的綜合管理極為重要。目前宮腔粘連術(shù)后預(yù)防復(fù)發(fā)及恢復(fù)內(nèi)膜的治療方法主要有：人工周期治療、宮腔內(nèi)置入節(jié)育器、宮腔內(nèi)置入球囊、藥物改善子宮內(nèi)膜血液循環(huán)治療(如阿司匹林、低分子肝素等)、粒細(xì)胞集落因子刺激治療(皮下注射或?qū)m腔灌注等)[5-6]。人工周期需要在子宮腔殘留一定面積的子宮內(nèi)膜基礎(chǔ)上發(fā)揮作用，對(duì)于殘留子宮內(nèi)膜面積不足宮腔面積1/3且出現(xiàn)閉經(jīng)或點(diǎn)滴經(jīng)血臨床表現(xiàn)的重度宮腔粘連患者及高齡薄型子宮內(nèi)膜患者，常規(guī)使用人工周期效果欠理想，需要新的思路開(kāi)拓有效的治療方案[7]。

目前干細(xì)胞治療成為多學(xué)科的熱點(diǎn)，婦產(chǎn)科也不例外。有研究者構(gòu)建了宮腔受損的小鼠模型，經(jīng)干細(xì)胞治療后驗(yàn)證干細(xì)胞具有重建子宮內(nèi)膜及預(yù)防宮腔粘連的效果[8]，但是用于臨床宮腔粘連患者尚鮮有報(bào)道。干細(xì)胞可分為全能干細(xì)胞和多能干細(xì)胞，其中多能干細(xì)胞包括胚胎干細(xì)胞和成體干細(xì)胞，具有很強(qiáng)的多向分化和自我更新潛能[9]。成體干細(xì)胞可來(lái)源臍帶、臍血、羊膜、胎盤[10]，并且廣泛分布于骨髓、肝臟、腎臟、子宮內(nèi)膜及肌層、輸卵管等多個(gè)部位[11]。作為成體干細(xì)胞的子宮內(nèi)膜干細(xì)胞在特定誘導(dǎo)條件下可分化為子宮內(nèi)膜細(xì)胞，并且可以多次傳代擴(kuò)增，且不存在免疫排斥，這些特性都為干細(xì)胞治療重度宮腔粘連及幫助子宮內(nèi)膜修復(fù)提供了理論基礎(chǔ)[12]。因自體子宮內(nèi)膜干細(xì)胞容易取材、分離簡(jiǎn)單、易體外培養(yǎng)，且具有增殖快、成瘤性低和安全可靠等特點(diǎn)，近年來(lái)成為組織器官再生修復(fù)的關(guān)注熱點(diǎn)[13]。育齡期女性每個(gè)月經(jīng)歷的子宮內(nèi)膜剝脫和再生提示了子宮內(nèi)膜干細(xì)胞的存在，以及其維持子宮內(nèi)膜動(dòng)態(tài)平衡和再生的重要作用[14]。尋找上皮和間質(zhì)來(lái)源的干/祖細(xì)胞的相關(guān)研究已經(jīng)揭示了人類子宮內(nèi)膜干細(xì)胞的存在，且通過(guò)標(biāo)記滯留法及側(cè)群法已經(jīng)成功分離出具有特定標(biāo)記物的子宮內(nèi)膜干細(xì)胞[15]。子宮內(nèi)膜修復(fù)的過(guò)程極其復(fù)雜，包括炎癥反應(yīng)、血管重建、組織再生和重塑。自體子宮內(nèi)膜干細(xì)胞通過(guò)子宮螺旋動(dòng)脈周圍微環(huán)境參與子宮內(nèi)膜修復(fù)過(guò)程，且在細(xì)胞增殖及凋亡這個(gè)平衡中起著重要作用，從而維持內(nèi)膜的分化和自我更新[16]。很多細(xì)胞因子及相關(guān)成分參與了協(xié)調(diào)子宮內(nèi)膜干細(xì)胞發(fā)揮作用，例如分泌因子(趨化因子、生長(zhǎng)因子受體、激素)、細(xì)胞外間質(zhì)(ECM，如纖維連接蛋白、膠原蛋白)，亦包括一些相關(guān)物理因子及炎癥、瘢痕、富含激素的環(huán)境等[17]。

羊膜來(lái)源于人胎盤，是一種由滋養(yǎng)層細(xì)胞分化而成的低抗原性、富含間充質(zhì)干細(xì)胞的半透明生物薄膜，能夠同時(shí)達(dá)到降低粘連和促進(jìn)內(nèi)膜修復(fù)的作用[18]。凍干羊膜更適合臨床隨時(shí)備用，其含有豐富的膠原蛋白和蛋白多糖，可增加羊膜抗拉能力，置入宮腔內(nèi)可與子宮壁緊密貼合，起到屏障作用和基底膜作用，為細(xì)胞生長(zhǎng)提供足夠的三維空間結(jié)構(gòu)，同時(shí)能促進(jìn)上皮細(xì)胞增殖分化，加速受損子宮內(nèi)膜愈合和生長(zhǎng)，預(yù)防宮腔粘連復(fù)發(fā)[19]。

研究表明，雖然子宮內(nèi)膜存在干細(xì)胞，但是深入子宮基底層的損傷會(huì)引起干細(xì)胞的丟失或功能異常，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜再生失敗[20]。單純應(yīng)用羊膜或其它宮腔支架效果欠佳，而子宮內(nèi)膜干細(xì)胞宮腔注射后很難在損傷局部定位，影響療效，故去細(xì)胞羊膜載體復(fù)合自體子宮內(nèi)膜干細(xì)胞用于宮腔粘連的治療開(kāi)拓了新的治療思路，可望克服如上不足。目前，去細(xì)胞羊膜載體復(fù)合自體子宮內(nèi)膜干細(xì)胞應(yīng)用于宮腔粘連的治療尚未見(jiàn)報(bào)道。本文此例重度宮腔粘連患者通過(guò)宮腔鏡分離粘連的宮腔，使宮腔形態(tài)大致正常后，用去細(xì)胞羊膜載體復(fù)合自體子宮內(nèi)膜干細(xì)胞法治療，有效修復(fù)了子宮內(nèi)膜并成功臨床妊娠。去細(xì)胞羊膜載體復(fù)合自體子宮內(nèi)膜干細(xì)胞法利用羊膜的生物屏障作用阻止宮腔粘連的復(fù)發(fā)，其豐富的細(xì)胞因子、膠原蛋白等物質(zhì)又可促進(jìn)子宮內(nèi)膜修復(fù)，同時(shí)干細(xì)胞以羊膜為支架充分爬行到子宮腔各處，分化為子宮內(nèi)膜各種細(xì)胞成分，通過(guò)自分泌或旁分泌等作用重建子宮內(nèi)膜。此應(yīng)用可作為修復(fù)受損子宮內(nèi)膜的新思路，為宮腔粘連同時(shí)存在子宮內(nèi)膜過(guò)薄、缺失的患者帶來(lái)了新希望。但是目前干細(xì)胞及人羊膜在子宮內(nèi)膜修復(fù)方面的研究尚處在初步階段，缺乏大樣本數(shù)據(jù)，導(dǎo)致目前尚沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)化的干細(xì)胞治療方案，需要更多的深入研究來(lái)探索其對(duì)子宮內(nèi)膜修復(fù)的機(jī)制及應(yīng)用效果，制定出有效的治療途徑和用量，甚至更精準(zhǔn)地分離出有效的細(xì)胞因子，更有效地修復(fù)子宮內(nèi)膜并預(yù)防宮腔粘連的復(fù)發(fā)。