劉博文，陳嬌，楊亦青，楊菁

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，湖北省輔助生殖與胚胎發(fā)育醫(yī)學(xué)臨床研究中心，武漢 430060)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種由遺傳和環(huán)境因素共同導(dǎo)致的生殖內(nèi)分泌疾病，在中國其發(fā)病率約為5%～10%[1-3]?；颊叱＞哂性陆?jīng)稀發(fā)、不孕、肥胖、高雄激素的臨床和生化表現(xiàn)等臨床特點(diǎn)，亦是二型糖尿病和心腦血管疾病發(fā)生的高危因素[3-5]。對于由PCOS所致的不孕癥患者，輔助生殖助孕是一種快速有效的治療方案，但此類患者在促排卵過程中通常具有卵巢高反應(yīng)、卵巢過度刺激綜合征(OHSS)發(fā)生率高和卵母細(xì)胞質(zhì)量差等特點(diǎn)，這也是此類患者助孕過程中的一大難題。

GnRH拮抗劑方案自1984年開始應(yīng)用于輔助生殖領(lǐng)域，它被證實(shí)用于促排卵過程中可以有效抑制早發(fā)LH峰，并能提高患者的獲卵數(shù)[6]。近年來，拮抗劑方案被廣泛地應(yīng)用于輔助生殖技術(shù)中，為不孕癥患者帶來了福音[7-8]。依據(jù)拮抗劑的給藥時(shí)機(jī)，拮抗劑方案可以分為固定拮抗劑方案和靈活拮抗劑方案，并且有研究表明兩種拮抗劑方案能使患者獲得相似的妊娠結(jié)局[9]。

近年來學(xué)者們嘗試拮抗劑方案應(yīng)用于PCOS患者，旨在探討其能否改善PCOS患者妊娠結(jié)局，但目前結(jié)論仍有爭議。有研究發(fā)現(xiàn)，拮抗劑方案較常規(guī)長方案顯著降低PCOS患者的OHSS發(fā)生率，減少Gn天數(shù)和Gn總劑量，但不影響其臨床妊娠率[10-13]；但也有研究發(fā)現(xiàn)拮抗劑方案對患者的Gn天數(shù)、Gn總劑量和周期取消率沒有顯著影響[14-15]。關(guān)于此主題的一篇最新的Meta分析[16]發(fā)表于2017年，其關(guān)于PCOS人群的研究共納入了9篇RCT，而近年來又有新的RCT報(bào)道[12]，因此，我們設(shè)計(jì)本Meta分析，旨在以更加可靠的證據(jù)來評估拮抗劑是否更有益于PCOS患者。

資料與方法

一、檢索策略

通過計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、Embase、Web of Science、萬方、中國知網(wǎng)和維普網(wǎng)，檢索時(shí)間是自建庫至2019年9月，并查閱灰色文獻(xiàn)以避免文獻(xiàn)漏檢。文獻(xiàn)檢索采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方法，中文檢索詞包括：多囊卵巢綜合征、促性腺激素釋放激素類似物、拮抗劑、激動(dòng)劑、妊娠結(jié)局、臨床妊娠率、卵巢過度刺激綜合征等；英文檢索詞包括：polycystic ovary syndrome、antagonist、gonadotropin releasing hormone、in vitro fertilization、controlled ovarian hyperstimulation、gonadotropin analogue、pregnancy outcomes、GnRH-ant、GnRH-a、randomized controlled trials等。

納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對象為人；研究對象為PCOS所致的不孕癥患者；行IVF/ICSI-ET助孕；干預(yù)組患者采用拮抗劑方案促排卵，包括靈活拮抗劑方案和固定拮抗劑方案；對照組采用黃體期長方案進(jìn)行促排卵；納入中文和英文隨機(jī)對照研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：行胚胎植入前遺傳學(xué)篩查(PGS)患者；供精或供卵周期；對照組采用flare-up方案進(jìn)行促排卵患者；合并有染色體異常人群；病例報(bào)告、綜述，回顧性隊(duì)列研究和評述文獻(xiàn)。

二、研究方法

1.文獻(xiàn)篩選和資料提?。簷z索文獻(xiàn)后，全部導(dǎo)入到Endnote軟件進(jìn)行文獻(xiàn)管理。由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，按照制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，通過閱讀文獻(xiàn)題目、摘要和全文進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，若兩人結(jié)果不一致則協(xié)商決定。后由兩名研究者持相同的數(shù)據(jù)收集表格進(jìn)行資料提取，提取的資料包括患者的一般情況和觀察指標(biāo)?；颊叩囊话闱闆r包括第一作者姓名、研究年份、隨訪時(shí)間、國家、樣本量、研究對象年齡、體重指數(shù)(BMI)和拮抗劑方案類型。研究的觀察指標(biāo)包括OHSS發(fā)生率、臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、獲卵數(shù)、Gn天數(shù)、Gn總劑量、HCG日E2水平、流產(chǎn)率、多胎妊娠率和周期取消率。

2.文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)：由兩名研究者根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)員手冊5.1.0版本對RCT進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)。評估項(xiàng)目包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、研究人員和研究對象施盲、結(jié)局評價(jià)者施盲、結(jié)果完整性報(bào)道、選擇性報(bào)道及其它偏倚來源。評價(jià)結(jié)果以風(fēng)險(xiǎn)評估圖和風(fēng)險(xiǎn)匯總圖表示。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用Stata15.1(Stata Corp，College Station，美國)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Q檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為P=0.10)和I2檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)為I2=50%)，P>0.10且I2<50%表明納入的研究不存在顯著異質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并；而P<0.10且I2>50%表明納入的研究存在顯著異質(zhì)性，可以進(jìn)行亞組分析以探討其異質(zhì)性來源，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并。二分類資料采用優(yōu)勢比(OR)及其95%可信區(qū)間(95%CI)表示，連續(xù)性數(shù)據(jù)以標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)及其95%CI表示。應(yīng)用stata軟件做metaninf圖進(jìn)行敏感性分析，以Begg和Egger檢驗(yàn)評估發(fā)表偏倚。Meta分析的檢驗(yàn)水準(zhǔn)設(shè)為α=0.05。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過檢索數(shù)據(jù)庫，共檢索到914篇文獻(xiàn)，其中Cochrane Library：67篇；Embase：186篇；PubMed：99篇；Web of Science：58篇；萬方數(shù)據(jù)庫：380篇；中國知網(wǎng)：81篇；維普網(wǎng)：42篇；其他來源的文獻(xiàn)：1篇。刪除178篇重復(fù)的文獻(xiàn)后，閱讀文章標(biāo)題排除684篇文獻(xiàn)，剩余52篇文獻(xiàn)閱讀摘要和全文后排除40篇文獻(xiàn)(其中，研究設(shè)計(jì)不符：19篇；非英文文獻(xiàn)：5篇；非RCT文獻(xiàn)16篇)，最終納入12篇RCT[11-12，15，17-25]進(jìn)行Meta分析。文獻(xiàn)檢索流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

二、納入研究的基本特征

本文共納入12篇RCT研究[11-12，15，17-25]，全部為英文文獻(xiàn)。研究國家包括中國、英國、韓國、德國、土耳其、塞爾維亞和伊朗等七個(gè)國家，研究年限為2001年至2018年。研究中，根據(jù)拮抗劑添加時(shí)機(jī)可以將其分為靈活方案和固定方案。其中一篇納入的研究[23]將患者分為3組，對照組為常規(guī)長方案組，兩個(gè)實(shí)驗(yàn)組為兩種不同的靈活拮抗劑方案，因此將其視作兩個(gè)RCT進(jìn)行合并效應(yīng)量；另外一篇RCT[12]中采用了靈活拮抗劑方案和固定拮抗劑方案與常規(guī)長方案對照組相比較，因此也將其拆分為兩個(gè)RCT進(jìn)行效應(yīng)量合并。納入研究的基本特征見表1。

三、納入研究的質(zhì)量評價(jià)

由兩名研究者(劉博文和陳嬌)根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價(jià)員手冊5.1.0版本進(jìn)行偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)(圖2)。

表1 納入研究的基本特征

注：NA：無法獲得資料；觀察指標(biāo)：OHSS發(fā)生率(1)；臨床妊娠率(2)；持續(xù)妊娠率(3)；獲卵數(shù)(4)Gn天數(shù)(5)；Gn總劑量(6)；HCG日E2水平(7)；流產(chǎn)率(8)；多胎妊娠率(9)；周期取消率(10)

A：風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估表；B：風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果匯總圖2 風(fēng)險(xiǎn)偏倚評估

四、Meta分析結(jié)果

1.OHSS發(fā)生率：納入的文獻(xiàn)中有10篇RCT[11-12，17-22，24-25]報(bào)道了OHSS發(fā)生率，拮抗劑方案組622人，常規(guī)長方案組650人，共計(jì)1 272名PCOS患者。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示I2=1.1%，P=0.431，提示不存在顯著異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并。結(jié)果顯示拮抗劑方案組患者的OHSS發(fā)生率顯著低于常規(guī)長方案組[OR=0.35，95%CI(0.25，0.50)，P<0.01]。根據(jù)拮抗劑方案類型不同，可以進(jìn)行固定方案和靈活方案的亞組分析，結(jié)果顯示兩個(gè)亞組中拮抗劑方案組的OHSS發(fā)生率均顯著低于對照組[固定方案亞組：OR=0.41，95%CI(0.19，0.86)，P=0.018；靈活方案亞組：OR=0.34，95%CI(0.23，0.50)，P<0.001](圖3)。

圖3 拮抗劑方案對PCOS患者OHSS發(fā)生率影響的森林圖

2.臨床妊娠率：納入的文獻(xiàn)共有11篇RCT[11-12，15，17，19-25]報(bào)道了臨床妊娠率，共計(jì)1 240名患者，其中拮抗劑方案組631名，常規(guī)長方案組609名。異質(zhì)性分析結(jié)果顯示I2=0%，P=0.479，提示不存在異質(zhì)性，因此采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示兩組患者的臨床妊娠率無顯著差異[OR=1.06，95%CI(0.84，1.34)，P=0.606]。根據(jù)拮抗劑方案類型不同，可以進(jìn)行固定方案和靈活方案的亞組分析，結(jié)果示兩個(gè)亞組中兩組患者的臨床妊娠率均無顯著差異[固定方案亞組：OR=0.93，95%CI(0.41，2.10)，P=0.861；靈活方案亞組：OR=1.09，95%CI(0.84，1.42)，P=0.504](圖4)。

圖4 拮抗劑方案對PCOS患者臨床妊娠率影響的森林圖

3.獲卵數(shù)、周期取消率和持續(xù)妊娠率：納入的文獻(xiàn)中有7篇RCT[11，15，17，19-20，23-24]報(bào)道了獲卵數(shù)，共納入886名患者，其中拮抗劑方案組437人，對照組449人。異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)I2=62.9%，P=0.009，存在顯著異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并。結(jié)果顯示拮抗劑方案組和常規(guī)長方案組的獲卵數(shù)無顯著差異[SMD=-0.02，95%CI(-0.24，0.20)，P=0.876](圖5A)。有7篇RCT[11-12，17-18，20，22-23]探討了周期取消率，共納入1 124名參與者，其中拮抗劑方案組563人，常規(guī)長方案組561人。異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)I2=0%，P=0.446，提示不存在異質(zhì)性，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示兩組患者的周期取消率不存在顯著性差異[OR=1.02，95%CI(0.65，1.60)，P=0.940](圖5B)。此外，有4篇RCT[17-18，20，22]探討了持續(xù)妊娠率，共納入688名參與者，其中拮抗劑方案組331人，常規(guī)長方案組357人。異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)I2=0%，P=0.847，提示不存在異質(zhì)性，遂采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示兩組患者的持續(xù)妊娠率不存在顯著性差異[OR=0.93，95%CI(0.68，1.27)，P=0.652](圖5C)。

A：獲卵數(shù)；B：周期取消率；C：持續(xù)妊娠率圖5 拮抗劑方案對PCOS患者獲卵數(shù)、周期取消率和持續(xù)妊娠率影響的森林圖

4.Gn天數(shù)、Gn總劑量和HCG日E2水平：納入的文獻(xiàn)中共有8篇RCT[11，15，17-20，23-24]探討Gn天數(shù)和Gn總劑量，共納入1 186名患者，其中拮抗劑方案組587人，對照組599人。對于Gn天數(shù)，異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)I2=72.7%，P=0，提示存在顯著異質(zhì)性，遂采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并。結(jié)果顯示拮抗劑方案組患者的Gn天數(shù)顯著低于常規(guī)長方案組[SMD=-0.47，95%CI(-0.70，-0.24)，P<0.001](圖6A)。對于Gn總劑量，異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)I2=89.9%，P=0，提示存在顯著異質(zhì)性，遂采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并。結(jié)果顯示拮抗劑方案組患者的Gn總劑量顯著低于常規(guī)長方案組[SMD=-0.55，95%CI(-0.94，-0.17)，P=0.004](圖6B)。納入的文獻(xiàn)中共有7篇RCT[15，17-20，23-24]探討HCG日E2水平，共納入1 096名PCOS患者，其中拮抗劑方案組542人，對照組554人。異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)I2=44.6%，P=0.082，提示不存在顯著異質(zhì)性，遂采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示拮劑方案組患者的HCG日E2水平顯著低于長方案組[SMD=-0.18，95%CI(-0.35，-0.01)，P=0.004](圖6C)。

A：Gn天數(shù)；B：Gn總劑量；C：HCG日E2水平圖6 拮抗劑方案對PCOS患者Gn天數(shù)、Gn總劑量和HCG日E2水平影響的森林圖

5.流產(chǎn)率和多胎妊娠率：納入的文獻(xiàn)中共有6篇RCT[11，17-20，25]探討流產(chǎn)率，共納入837名PCOS患者，其中拮抗劑方案組416人，對照組421人。異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)I2=0%，P=0.634，提示不存在異質(zhì)性，遂采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并。結(jié)果顯示拮抗劑方案組和長方案組患者的流產(chǎn)率之間不存在顯著性差異[OR=1.37，95%CI(0.83，2.25)，P=0.217](圖7A)。此外，納入的文獻(xiàn)中共有6篇RCT[11，15，17-18，23，25]探討了多胎妊娠率，共納入1 000名PCOS患者，其中拮抗劑方案組493人，對照組507人。異質(zhì)性檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)I2=0%，P=0.943，提示不存在異質(zhì)性，遂采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)顯示拮抗劑方案組和長方案組患者的多胎妊娠率之間不存在顯著性差異[OR=1.05，95%CI(0.68，1.63)，P=0.827](圖7B)。

A：流產(chǎn)率；B：多胎妊娠率圖7 拮抗劑方案對PCOS患者流產(chǎn)率和多胎妊娠率影響的森林圖

五、敏感性分析

為了評估各研究對Meta分析結(jié)果的影響，我們對本研究的兩個(gè)主要觀察指標(biāo)(臨床妊娠率和OHSS發(fā)生率)應(yīng)用stata軟件繪制metaninf圖來進(jìn)行單個(gè)研究的敏感性分析。結(jié)果提示：對于上述兩個(gè)主要觀察指標(biāo)，剔除任意一項(xiàng)研究均不會對Meta分析結(jié)果產(chǎn)生顯著影響，說明本研究的穩(wěn)定性較高(圖8)。

A：臨床妊娠率；B：OHSS發(fā)生率圖8 敏感性分析

六、發(fā)表偏倚評估

為評估納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚，我們對本研究的兩個(gè)主要觀察指標(biāo)臨床妊娠率和OHSS發(fā)生率采用Begg和Egger檢驗(yàn)，結(jié)果顯示對于兩個(gè)主要觀察指標(biāo)均不存在顯著的發(fā)表偏倚[臨床妊娠率：PBegg=0.502(圖9A)，PEgger=0.375(圖9B)；OHSS發(fā)生率：PBegg=0.276(圖9C)，PEgger=0.185(圖9D)]。

A：臨床妊娠率Begg圖；B：臨床妊娠率Egger圖；C：OHSS發(fā)生率Begg圖；D：OHSS發(fā)生率Egger圖圖9 發(fā)表偏倚評估

討 論

PCOS人群最佳的促排卵方案是當(dāng)今的一個(gè)研究熱點(diǎn)，本研究中我們選擇目前最常采用的拮抗劑方案和常規(guī)長方案進(jìn)行對比，旨在探討何種方案更適合于PCOS人群。本研究共納入了12篇RCT文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，共納入1 545 名受試者，其中拮抗劑方案組781人，常規(guī)長方案組764人。結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于PCOS患者拮抗劑方案可以顯著降低其OHSS發(fā)生率和HCG日E2水平，減少Gn天數(shù)和Gn劑量，此外，還能獲得與常規(guī)長方案相似的臨床妊娠率、持續(xù)妊娠率、周期取消率、多胎妊娠率和活產(chǎn)率。

Lambalk等[16]的一篇發(fā)表于2017年的Meta分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于行輔助生殖助孕的一般人群而言，拮抗劑方案組患者的持續(xù)妊娠率顯著低于常規(guī)長方案組，而對于PCOS和卵巢低反應(yīng)人群而言，兩組患者的持續(xù)妊娠率沒有顯著性差異。Pundir等[13]的一篇納入9篇RCT的Meta分析也發(fā)現(xiàn)拮抗劑方案可以顯著降低OHSS發(fā)生率，減少Gn天數(shù)和Gn總劑量，本研究結(jié)果與之一致。而肖勁松等[14]的系統(tǒng)評價(jià)發(fā)現(xiàn)拮抗劑方案僅能降低PCOS患者的OHSS發(fā)生率，而對其Gn天數(shù)、Gn劑量沒有顯著影響，這與本研究結(jié)果存在差異。鑒于本研究在原有研究的基礎(chǔ)之上擴(kuò)大了樣本量，又納入了新發(fā)表的RCT，且文獻(xiàn)質(zhì)量較高，因此我們認(rèn)為本研究的證據(jù)更加可靠。

近年來，學(xué)者們就拮抗劑方案對PCOS患者妊娠結(jié)局的影響一直有爭議。有研究發(fā)現(xiàn)，相較于長方案組，拮抗劑方案組的PCOS患者的臨床妊娠率顯著下降[26]，主要的原因是拮抗劑方案組患者的子宮內(nèi)膜容受性差。Rackow等[27]的研究發(fā)現(xiàn)，在拮抗劑方案治療的患者中，與胚胎著床密切相關(guān)的子宮內(nèi)膜機(jī)制細(xì)胞中的HOXA10含量較長方案組患者顯著降低，這提示拮抗劑可能降低子宮內(nèi)膜的容受性。

納入的文獻(xiàn)中采用了兩種拮抗劑方案(靈活方案和固定方案)，因此我們依據(jù)拮抗劑方案的不同對本研究的兩個(gè)主要觀察指標(biāo)進(jìn)行了亞組分析，以了解拮抗劑的不同應(yīng)用時(shí)機(jī)對妊娠結(jié)局是否有影響。亞組分析結(jié)果提示：固定方案和靈活方案兩個(gè)亞組的臨床妊娠率和OHSS發(fā)生率結(jié)果一致，這提示了這兩種拮抗劑方案效果的一致性。此外，對于兩個(gè)主要觀察指標(biāo)臨床妊娠率和OHSS發(fā)生率，亞組分析發(fā)現(xiàn)其靈活方案亞組的異質(zhì)性均較未分組前高[OHSS發(fā)生率：I2=1.1%，P=0.431；固定方案亞組：I2=0%，P=0.446；靈活方案亞組：I2=19.6%，P=0.280。臨床妊娠率：I2=0%，P=0.479；固定方案亞組：I2=0%，P=0.624；靈活方案亞組：I2=14.6%，P=0.309]，提示兩種拮抗劑方案可能是其異質(zhì)性的來源。

本文存在的不足：(1)本研究中，未能根據(jù)患者使用HCG還是GnRH激動(dòng)劑誘導(dǎo)排卵進(jìn)行亞組分析，可能會對患者的OHSS發(fā)生率存在影響；(2)納入的研究中，部分觀察指標(biāo)(如Gn天數(shù)和Gn總劑量)的異質(zhì)性明顯，未能深入探索其異質(zhì)性來源；(3)本研究納入的文獻(xiàn)中，部分文獻(xiàn)僅統(tǒng)計(jì)了中重度OHSS的發(fā)生情況，忽略了癥狀輕微的輕度OHSS的發(fā)病情況，因此可能造成偏倚；(4)受語種、國家等因素限制，本文只檢索了中文和英文文獻(xiàn)，因此可能存在選擇偏倚。

綜上所述，對于PCOS患者，拮抗劑方案可以獲得與常規(guī)長方案相似的臨床妊娠率、獲卵數(shù)和持續(xù)妊娠率，此外，還可以顯著降低患者的OHSS發(fā)生率，減少Gn天數(shù)和Gn總劑量，降低HCG日E2水平，因此，更適合于PCOS患者。但鑒于Meta分析證據(jù)等級的限制，仍需要大樣本多中心的隨機(jī)對照研究加以驗(yàn)證。