江海清

【摘要】人生活在社會中，缺少不了人與人之間的互動，而大部分互動都是人表達(dá)自己需求的過程，所以，需求表達(dá)是在社會生存的必備技能之一。溝通障礙是自閉癥兒童的核心障礙之一，無法與他人溝通進(jìn)而正確表達(dá)需求是影響自閉癥兒童是否能融入社會的原因之一。本文將運(yùn)用圖片兌換溝通系統(tǒng)作為干預(yù)策略促進(jìn)自閉癥兒童的需求表達(dá)能力，制定圖片交換溝通系統(tǒng)的訓(xùn)練方案和干預(yù)過程，并探討此策略對自閉癥兒童需求表達(dá)的成效，為自閉癥兒童搭建新的需求表達(dá)模式，提高他們的社會交往能力和與人溝通的能力。

【關(guān)鍵詞】圖片兌換;溝通系統(tǒng);自閉癥兒童;需求表達(dá)

社會溝通與互動障礙是自閉癥兒童的核心障礙之一，阻礙自閉癥兒童發(fā)展社交、融入教育、參與活動和獨(dú)立生活等。圖片交換溝通系統(tǒng)（The Picture ExchangeCommunication System，以下簡稱PECS）利用自閉癥兒童的視覺優(yōu)勢，用圖片作為自閉癥兒童溝通的方式，隨著與人交流互動，不斷發(fā)展出詞匯、句式等語言。PECS有六個階段，分別為“以物換物”“增加自發(fā)性”“辨認(rèn)圖卡”“句式結(jié)構(gòu)”“回應(yīng)你要什么的問句”“能回答評論性問句以及表達(dá)意念”，這六個階段是遞進(jìn)式關(guān)系，由簡單到復(fù)雜，只有學(xué)習(xí)掌握了前面幾個階段的練習(xí)，才可以慢慢建構(gòu)起以圖片為主的溝通模式。國外學(xué)者對PECS的干預(yù)效果進(jìn)行分析，認(rèn)為PECS對自閉癥兒童的溝通能力具有一定的干預(yù)效果。PECS強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)者能自發(fā)性地拿圖卡交給他人，在與他人互動的過程中換取自己想要的東西，在學(xué)習(xí)者逐漸熟悉圖卡的操作后，需要撤除協(xié)助者的提醒和幫助，也需要學(xué)習(xí)者身邊常接觸的老師、家長和同伴學(xué)習(xí)用溝通本與其溝通，慢慢地類化、遷移到學(xué)校、家庭、社區(qū)等情境中。此外，查閱PECS的文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，改善自閉癥兒童的需求表達(dá)能力存在一定的難度，有的自閉癥兒童理解和掌握不了PECS的使用，因此，本研究先用PECS的前四個階段對一名低口語的自閉癥兒童兒童進(jìn)行干預(yù)，目的是探討PECS的溝通模式是否適合該名自閉癥兒童，并探討該模式對他的需求表達(dá)能力的成效。

一、研究設(shè)計(jì)

（一）研究對象

阿程，男，9歲，屬典型自閉癥。阿程的能力情況：（1）感官知覺：視覺注視和追視、聽覺反應(yīng)和注意、觸覺正常，對音樂的聲音較為敏感;（2）動作能力：動手能力較佳，精細(xì)動作能夠握筆寫字，捉握湯匙，需要協(xié)助使用剪刀和撕雙面膠;粗大動作能夠行走、跑跳、坐，能跟著音樂做律動;（3）認(rèn)知能力：能辨認(rèn)常見的物品，能識讀簡單的文字，能進(jìn)行配對和分類，但注意力較差，無法安坐，經(jīng)常離開座位，聽到音樂會比較亢奮;（4）溝通能力：能聽懂日常指令并回答幾字語言，但口語能力較差，會鸚鵡學(xué)舌模仿他人的話語，較難表達(dá)自己的需求，無意義、不符合當(dāng)前情境的語言較多，和同學(xué)較少交流，不會分享食物和玩具，當(dāng)其他同學(xué)做錯事時，會立即地走出座位伸手打同學(xué)的腦袋或推倒同學(xué)，不會表達(dá)這樣做是不對的;（5）生活自理能力：有一定的自理能力，能夠自行穿脫粘貼式的鞋子，自行吃飯喝水，但穿衣拉鏈、洗澡等需要協(xié)助;（6）情緒行為：獨(dú)自玩耍，當(dāng)其他同學(xué)做錯事時，會沖動地走出座位伸手打人或推人，也常常沒有經(jīng)過老師的同意走出座位表達(dá)想要某樣物品的需求。

需求表達(dá)行為描述：阿程看到想要的東西會離開座位，直接上前拿;當(dāng)他人詢問“你要什么”時，阿程會鸚鵡學(xué)舌模仿他人的話語，說“你要什么啦”。

（二）研究變量

本研究中的自變量是PECS中的前四個階段，其中包括“以物換物”“增加自發(fā)性”“辨認(rèn)圖卡”“句式結(jié)構(gòu)”四個階段的訓(xùn)練。本研究中的因變量是需求表達(dá)行為，包括口語和非口語的需求表達(dá)行為。其中，口語的需求表達(dá)行為包括自發(fā)地說出“牛奶”“要”“我要”“我想要牛奶”等詞，并不是鸚鵡學(xué)舌式模仿他人說話;非口語的需求表達(dá)行為包括主動使用圖片、句子條、手勢、肢體語言等動作。

（三）研究工具

使用自制的《家長知情同意書》，征求家長同意阿程作為本研究中的個案。采用鳳華教授團(tuán)隊(duì)編的《增強(qiáng)物調(diào)查表》調(diào)查阿程的不同類型的增強(qiáng)物。使用《學(xué)生基本情況調(diào)查表》，對阿程的基本情況評估、愛好、興趣、學(xué)校情境活動觀察、社會與溝通能力進(jìn)行評估，再使用《自閉癥兒童社會與溝通技能評量表》對阿程的社會與溝通能力進(jìn)行評估。在整個研究過程中使用《行為前后事件觀察記錄表》，明確地記錄阿程在日常生活中表達(dá)需求的行為前事、行為表現(xiàn)、行為結(jié)果和行為功能，并統(tǒng)計(jì)需求表達(dá)的次數(shù)。本研究用正確的需求表達(dá)行為百分比是否提升作為運(yùn)用PECS是否有效促進(jìn)自閉癥兒童需求表達(dá)的依據(jù)，計(jì)算公式為：正確的需求表達(dá)行為次數(shù)一測評次數(shù)×100%=正確的需求表達(dá)目標(biāo)行為百分比。

（四）研究材料

在干預(yù)前，本研究采用鳳華教授團(tuán)隊(duì)編的《增強(qiáng)物調(diào)查表》訪談阿程的教師和家長，進(jìn)而填寫增強(qiáng)物調(diào)查表，了解阿程喜歡的物品與活動，從中選取作為自然增強(qiáng)物引起阿程的學(xué)習(xí)動機(jī)。了解阿程的增強(qiáng)物后，開始制作溝通本，先收集阿程的強(qiáng)化物和日常生活中常出現(xiàn)物品的圖片，圖片中插入增強(qiáng)物的文字，彩印成7x7厘米的硬卡片過塑，用魔術(shù)貼粘貼在活頁本中。

（五）研究程序

本研究采用單一被試A-B-M實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，探究PECS對自閉癥兒童的需求表達(dá)的干預(yù)效果。

1.基線期

在這個階段，觀察地點(diǎn)為教室，老師沒有對阿程進(jìn)行PECS

的教學(xué)及訓(xùn)練，也沒有任何的提示，分別在早上派發(fā)營養(yǎng)餐和下午餐點(diǎn)的兩個時間段觀察記錄阿程是如何表達(dá)自己的需求，即每天2次，每次約10分鐘，連續(xù)2周（10天）來記錄收集數(shù)據(jù)。老師直接將阿程的強(qiáng)化物放在講臺前，并在他的視線范圍之內(nèi)晃動，但不提醒他，此時觀察阿程的需求表達(dá)行為，例如想喝牛奶時如何表達(dá)，經(jīng)過觀察和記錄得知，阿程看到想要的牛奶或蛋糕會沒有經(jīng)過老師的同意就離開座位，站在講臺旁邊等待老師派物品或直接伸手去拿。

2.干預(yù)期

在這個階段，訓(xùn)練地點(diǎn)為教室或個訓(xùn)室，由教學(xué)者和協(xié)助者進(jìn)行訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容為PECS的階段一至階段四，訓(xùn)練時間為周一至周五9：40-10： 10，每周5次，每次30分鐘，共12周。在10次的圖片交換表達(dá)需求中，正確地使用圖片率達(dá)到90%以上，即有9次以上（含九次）使用圖片正確表達(dá)需求，即可進(jìn)入下一階段。PECS階段一至階段四訓(xùn)練目標(biāo)和內(nèi)容如下：

階段一：以物換物。訓(xùn)練目標(biāo)是阿程看到自己喜歡的物品后，拿起該物品所對應(yīng)的圖卡并交到老師的手中進(jìn)行交換，從而得到自己所喜歡的物品。訓(xùn)練內(nèi)容是在自制的溝通本里面放入一張牛奶的圖卡，同時將牛奶實(shí)物擺放在桌子上。一名老師作為教學(xué)者拿著牛奶實(shí)物并不斷指著圖卡吸引阿程的注意力，說：“我有牛奶”，等阿程注意到牛奶實(shí)物并想直接伸手去拿時，另一位老師作為協(xié)助者則協(xié)助阿程拿起牛奶的圖卡，放到教學(xué)者的手中，此時教學(xué)者馬上在半秒內(nèi)說“哦，你要牛奶”，并同時把牛奶拿給阿程吃?？梢远啻沃貜?fù)此操作，當(dāng)阿程建立起一個新的溝通模式后，教學(xué)者可以交替使用蛋糕、彩虹糖、奧利奧等增強(qiáng)物。

階段二：增加自發(fā)性。訓(xùn)練目標(biāo)是擴(kuò)大教學(xué)者與阿程的空間距離，讓阿程看到自己喜歡的物品后，能主動走到溝通本前拿起對應(yīng)的圖卡并將圖卡交到教學(xué)者的手中進(jìn)行交換，從而得到自己所喜歡的物品。訓(xùn)練內(nèi)容是將牛奶圖卡和實(shí)物與阿程保持一定距離，他可以主動拿圖卡給老師，換取牛奶。多次重復(fù)此操作后，可以逐漸增加教學(xué)者和阿程的距離，并交替使用蛋糕、彩虹糖、奧利奧等增強(qiáng)物。

階段三：辨認(rèn)圖卡。訓(xùn)練目標(biāo)是阿程走向溝通本，可以在自己最喜歡與不喜歡的物品所對應(yīng)的圖卡里選出最喜歡的物品的圖卡，主動走到溝通本前拿起想要的物品的圖卡交到教學(xué)者的手中，換取自己所喜歡的物品。訓(xùn)練內(nèi)容是擺出阿程喜歡的牛奶和不喜歡的山楂的實(shí)物和圖卡，阿程拿取圖卡給教學(xué)者后，教學(xué)者就說：“你要……”并把對應(yīng)圖卡的實(shí)物給他。如果阿程拿的是牛奶圖卡，老師就給牛奶;如果阿程拿的是山楂的圖卡，老師就給他山楂，如果阿程推開或躲開，這時教學(xué)者就幫他糾正，協(xié)助他拿喜歡的牛奶圖卡進(jìn)行交換。

階段四：句式結(jié)構(gòu)。訓(xùn)練目標(biāo)是將“我要……”的字卡放在溝通本封面的首處，并將想要物品的圖卡貼在“我要”字卡的后面，將溝通本和教學(xué)者手中換取喜歡的物品。訓(xùn)練內(nèi)容是當(dāng)阿程想要牛奶圖卡時，協(xié)助者協(xié)助他把“我要……”的字卡放在溝通本封面的首處，并將想要物品的圖卡貼在“我要”字卡的后面，引導(dǎo)他溝通本放到教學(xué)者的手中，教學(xué)者需要指著句子說“哦，你要牛奶”，然后立馬把牛奶給阿程。多次重復(fù)此操作后，往溝通本面里增加形容詞的內(nèi)容，如草莓味的、蘋果味的，減少協(xié)助，讓阿程自發(fā)表達(dá)“我要xx的xx”的句型結(jié)構(gòu)。

3.維持期

維持期階段，連續(xù)2周（10天）即每天2次，每次約10分鐘，在教室中分別在早上派發(fā)營養(yǎng)餐和下午餐點(diǎn)的兩個時間段給阿程提供溝通本，將強(qiáng)化物呈現(xiàn)在阿程的視線范圍之內(nèi)，觀察記錄阿程需求表達(dá)行為的數(shù)據(jù)。

二、研究結(jié)果

PECS前四個階段的教學(xué)時長為14周，每個階段正確地使用圖片率達(dá)到90%以上，即有9次以上（含九次）使用圖片正確表達(dá)需求，才可以進(jìn)入下一階段。雖然阿程的認(rèn)知能力較佳，但注意力不集中，也較難理解PECS的教學(xué)，四個階段的干預(yù)周期較長。但干預(yù)之后發(fā)現(xiàn)，阿程正確地表達(dá)自己的需求次數(shù)明顯提升，在教學(xué)者處看到想要的牛奶或蛋糕時不再自行離開座位站在講臺旁邊等待老師派物品或直接伸手去拿，能主動使用溝通本與老師交交換想要的東西。當(dāng)老師詢問“你要什么”時，阿程也不會鸚鵡學(xué)舌模仿他人的話語，說“你要什么啦”，而是主動將“我要”和想要的物品組合成字條，將溝通本交給老師，并跟著字條念“我要xx”。

三、討論與啟示

本研究采用單一被試A-B-M實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)對一名自閉癥兒童進(jìn)行PECS干預(yù)，以促進(jìn)其正確地表達(dá)需求。從數(shù)據(jù)分析以及老師們的反饋來看，都顯示了PECS對個案需求表達(dá)行為所產(chǎn)生的促進(jìn)作用。個案可以使用圖片或句子來表達(dá)他的需求，雖然暫時只會“我要xx”的句構(gòu)，但他的認(rèn)知能力較好，能在訓(xùn)練中掌握更多的詞匯量，句構(gòu)能力也會增強(qiáng)，只要堅(jiān)持訓(xùn)練，相信他的需求表達(dá)能力會越來越好。由于個案周末放假的原因，個案在周一的需求表達(dá)行為呈不穩(wěn)定狀態(tài)，需要老師提醒才能正確使用圖片表達(dá)需求，建議延長干預(yù)和維持期跟蹤觀察的周期，了解個案的習(xí)得和類化情況，可以與科任老師和家長溝通，為他們提供PECS的培訓(xùn)，提高他們對PECS的認(rèn)識和操作技能，從而對個案進(jìn)行全方位的干預(yù)，確保其處于完全一致的教學(xué)環(huán)境中，以達(dá)到鞏固干預(yù)效果的作用。

該個案并不是單純的言語障礙問題，并非僅憑一個輔助溝通工具就能解決所有問題。建議在使用PECS的同時，結(jié)合個案的增強(qiáng)物、言語康復(fù)訓(xùn)練以及在自然的社交情境中一起干預(yù)，配上個別化和團(tuán)體訓(xùn)練，增加個案與同伴相處的機(jī)會，創(chuàng)造溝通的自然情境，從而激發(fā)和培養(yǎng)其溝通表達(dá)的能力。只有多種策略運(yùn)用在自然情境中，PECS的效果才會更好。

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