唐泉+林云強(qiáng)

【摘要】本文從共同注意早期干預(yù)的執(zhí)行人員、共同注意早期干預(yù)的方法以及共同注意在早期干預(yù)中的作用三個(gè)方面， 對(duì)國(guó)內(nèi)外有關(guān)自閉癥兒童共同注意早期干預(yù)研究成果進(jìn)行了系統(tǒng)梳理，重在分析該研究領(lǐng)域目前存在的主要問(wèn)題，并對(duì)干預(yù)人員、干預(yù)方法以及干預(yù)效果等問(wèn)題進(jìn)行了反思。

【關(guān)鍵詞】自閉癥兒童；共同注意；早期干預(yù)

【中圖分類號(hào)】G610 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-4604（2016）04-0046-06

早期干預(yù)是指為學(xué)前兒童中已經(jīng)表現(xiàn)出某種或某些發(fā)展障礙或存在發(fā)展障礙可能的兒童及其家庭提供教育、醫(yī)療、康復(fù)等綜合性服務(wù)。早期干預(yù)能夠促使有特殊需要的兒童在身體、認(rèn)知、行為、情緒和社會(huì)適應(yīng)能力等方面得到改善或提高?！?〕

美國(guó)于2013年出版了《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders， Fifth Edition，DSM-5），自此，人們對(duì)自閉癥兒童共同注意的早期干預(yù)工作越來(lái)越重視。共同注意（Joint Attention）是一種非語(yǔ)言溝通行為，如雙方通過(guò)手指或眼神表現(xiàn)一種分享性行為，通常有應(yīng)答性和自發(fā)性兩種形式?！?〕共同注意早期干預(yù)是有效開(kāi)展兒童早期干預(yù)的形式之一。當(dāng)自閉癥兒童和教師能夠共同對(duì)某一事物加以注意時(shí)，干預(yù)就已取得效果。研究表明，共同注意還有助于篩查自閉癥兒童，其鑒別能力相當(dāng)于甚至超過(guò)其他測(cè)量方法（如模仿和游戲行為）?！?〕Mundy和Crowson（1997）在研究中發(fā)現(xiàn)，自閉癥兒童若能在3歲前接受高密度的早期干預(yù)，就不會(huì)產(chǎn)生明顯的共同注意問(wèn)題。〔4〕Whalen（2006）等人的研究也證實(shí)，經(jīng)過(guò)早期系統(tǒng)的共同注意干預(yù)，自閉癥兒童的社會(huì)性、情感、模仿、游戲等方面的能力都能得到改善，與同伴或父母的互動(dòng)水平較高，興趣、交流能力及積極情感等均會(huì)發(fā)生積極的變化，這表明共同注意早期干預(yù)能夠有效減輕自閉癥兒童的社會(huì)交往障礙，進(jìn)而提高其生活質(zhì)量?！?〕Chiang等人（2012）對(duì)15名自閉癥兒童及其父母進(jìn)行了為期10周的干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，控制組和干預(yù)組自閉癥兒童的共同注意存在顯著差異，其中，干預(yù)組自閉癥兒童在親子互動(dòng)中表現(xiàn)出了更多的共同注意。〔6〕

可見(jiàn)，共同注意早期干預(yù)對(duì)自閉癥兒童的康復(fù)與發(fā)展有極其重要的作用。然而，怎樣的共同注意早期干預(yù)才是有效的？本文從自閉癥兒童共同注意早期干預(yù)的執(zhí)行人員、共同注意早期干預(yù)的方法以及共同注意在早期干預(yù)中的作用三方面，對(duì)近年來(lái)的相關(guān)研究進(jìn)行梳理，以期為今后的自閉癥兒童共同注意早期干預(yù)提供幫助。

一、共同注意早期干預(yù)的執(zhí)行人員

由于自閉癥兒童譜系障礙的復(fù)雜性，其早期干預(yù)人員的組成也具有多樣性。目前，國(guó)內(nèi)外自閉癥兒童共同注意早期干預(yù)的執(zhí)行人員主要有研究人員、自閉癥兒童父母以及自閉癥兒童同伴。

（一）研究人員

研究人員制定早期干預(yù)方案，并將方案付諸行動(dòng)，是早期干預(yù)方案的制定者和執(zhí)行者，研究人員的參與能確保干預(yù)方案發(fā)揮最大作用。例如， Macduff（2007）〔7〕和Krstovska Guerrero（2013）〔8〕在干預(yù)過(guò)程中既制定了干預(yù)方案又開(kāi)展了實(shí)施工作，既節(jié)約了培訓(xùn)其他人員熟悉干預(yù)方案的時(shí)間，還確保了干預(yù)方案的有效實(shí)施。

（二）自閉癥兒童父母

自閉癥兒童父母經(jīng)過(guò)研究人員的專業(yè)培訓(xùn)，掌握了一定的干預(yù)方法，能夠在研究人員的指導(dǎo)下或獨(dú)立對(duì)自閉癥兒童進(jìn)行共同注意訓(xùn)練。專業(yè)培訓(xùn)對(duì)自閉癥兒童父母具有明顯的幫助作用。例如，Marie（2007）采用回合式教學(xué)方法（Discrete Trial Training，DTT）和關(guān)鍵反應(yīng)訓(xùn)練（Pivotal Response Training，PRT）對(duì)自閉癥兒童父母進(jìn)行了培訓(xùn)，使父母和自閉癥兒童的共同注意能力均得到了發(fā)展。隨著父母和兒童共同注意的增加，自閉癥兒童的應(yīng)答性共同注意和自發(fā)性共同注意均有顯著提高?！?〕劉昊與劉立輝（2010）對(duì)3名平均年齡為46.6個(gè)月的自閉癥兒童的父母進(jìn)行培訓(xùn)后，父母在家庭中對(duì)自閉癥兒童進(jìn)行了為期8周的共同注意干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，3名自閉癥兒童的共同注意均有了改善?！?0〕

（三）自閉癥兒童同伴

自閉癥兒童同伴多是與自閉癥兒童年齡相仿的正常兒童，或是自閉癥兒童家庭中沒(méi)有發(fā)展障礙的兄弟姐妹。同伴是兒童發(fā)展過(guò)程中不可或缺的重要成員，同伴互動(dòng)有利于兒童雙方的社會(huì)性發(fā)展。周念麗（2005）關(guān)于自閉癥兒童自主性共同注意的實(shí)驗(yàn)研究顯示，與成人相比，自閉癥兒童更傾向于注視同伴。〔11〕Suzannah（2011）對(duì)4名家中有自閉癥兄弟姐妹的正常兒童進(jìn)行了訓(xùn)練，以引導(dǎo)他們對(duì)自閉癥兒童進(jìn)行應(yīng)答性共同注意和自發(fā)性共同注意的干預(yù)，結(jié)果表明，自閉癥兒童的共同注意均有所增加?！?2〕這為以同伴為媒介的共同注意干預(yù)提供了研究依據(jù)。

二、共同注意早期干預(yù)方法

自閉癥兒童共同注意的干預(yù)由誰(shuí)來(lái)實(shí)施和采取何種方法來(lái)實(shí)施是同等重要的問(wèn)題。隨著研究的深入，人們對(duì)自閉癥兒童共同注意有了更加清晰的認(rèn)識(shí)，自閉癥兒童共同注意早期干預(yù)方法成為研究人員關(guān)注的焦點(diǎn)問(wèn)題。

（一）單一方法

單一方法是指只采用一種方法，在自然環(huán)境或?qū)嶒?yàn)室環(huán)境下對(duì)自閉癥兒童進(jìn)行共同注意干預(yù)。目前單一方法主要包括聲音腳本消退法、臉部注視教學(xué)法、核心反應(yīng)訓(xùn)練法、虛擬系統(tǒng)互動(dòng)法及機(jī)器人輔助治療法等。

1.聲音腳本消退法

Macduff（2007）等人運(yùn)用聲音腳本消退法對(duì)3名自閉癥兒童的共同注意進(jìn)行了干預(yù)。干預(yù)過(guò)程中，聲音腳本逐漸消退，直至完全退出。研究表明，在聲音腳本完全消退后，3名自閉癥兒童的共同注意仍能保持，并且能夠泛化到?jīng)]有訓(xùn)練過(guò)的環(huán)境中，這表明，聲音腳本消退策略對(duì)提升自閉癥兒童的共同注意是有效的?！?3〕

2.臉部注視教學(xué)法

Tina（2010）以自閉癥診斷觀察通用測(cè)試（Autism Diagnostic Observation Schedule-generic，ADOS-G）為研究工具，對(duì)3名2～3歲存在應(yīng)答性共同注意缺陷的自閉癥兒童對(duì)他人臉部的注視進(jìn)行了干預(yù)，結(jié)果顯示，3名自閉癥兒童開(kāi)始能夠注意他人臉部，并伴隨產(chǎn)生相應(yīng)的轉(zhuǎn)頭行為，且能泛化到新的刺激物上。〔14〕

3.核心反應(yīng)訓(xùn)練法

陳佳欣（2011）對(duì)3名中重度自閉癥兒童進(jìn)行了核心反應(yīng)訓(xùn)練，以提升其相互注意的協(xié)調(diào)能力。研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)訓(xùn)練，3名自閉癥兒童的共同注意能力均明顯超出基線期，撤出訓(xùn)練后出現(xiàn)了一定程度的下降，但在社區(qū)環(huán)境中仍能對(duì)家長(zhǎng)和教師的關(guān)注有所反饋。這表明，核心反應(yīng)訓(xùn)練法有提升自閉癥兒童共同注意能力的作用。〔15〕

4.虛擬系統(tǒng)互動(dòng)法

Cheng（2012）設(shè)計(jì)了一套在虛擬環(huán)境下運(yùn)作的、以數(shù)據(jù)手套（Date Glove）為工具的共同注意訓(xùn)練系統(tǒng)（JASL），該系統(tǒng)聚焦于自閉癥兒童的指示、展示、分享以及互動(dòng)行為，具有指向、展示、移動(dòng)虛擬對(duì)象、3D動(dòng)畫(huà)、表達(dá)和反饋等功能。研究者運(yùn)用該系統(tǒng)，通過(guò)多重線索跨個(gè)案研究，對(duì)3名語(yǔ)言智商、操作智商和總體智商相對(duì)良好的自閉癥兒童進(jìn)行了干預(yù)。結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)干預(yù)，這些兒童在日常生活中均表現(xiàn)出適當(dāng)?shù)墓餐⒁猓⑶冶憩F(xiàn)出一定的社會(huì)互動(dòng)技能?！?6〕

5.機(jī)器人輔助療法

Jasmin等人（2015）對(duì)一個(gè)寵物機(jī)器人注意線索提示范式進(jìn)行了改良，并將其運(yùn)用到自閉癥兒童共同注意的干預(yù)中。機(jī)器人輔助療法聚焦自閉癥兒童的應(yīng)答性共同注意，自閉癥兒童在參與只有跟隨機(jī)器人的方向才能完成的游戲過(guò)程中接受機(jī)器人的方向提示，將空間注意（Spatial Attention）轉(zhuǎn)移至機(jī)器人身旁的刺激物。幾周后，接受干預(yù)的自閉癥兒童的應(yīng)答性共同注意能力得到了提高，并泛化到其他實(shí)驗(yàn)情景中去?！?7〕

以上相關(guān)研究表明，單一方法對(duì)自閉癥兒童共同注意的干預(yù)是有效的。事實(shí)上，能否提高自閉癥兒童的共同注意能力，不在于方法的多寡，而在于方法是否有效、合理、科學(xué)，換言之，如能持之以恒采用一種科學(xué)、合理的方法，就有可能有效促進(jìn)自閉癥兒童共同注意能力的發(fā)展。

（二）綜合性方法

當(dāng)然，為實(shí)現(xiàn)干預(yù)效果的最大化，干預(yù)人員通常會(huì)選擇兩種及以上的方法對(duì)自閉癥兒童進(jìn)行干預(yù)。梁真今（2008）通過(guò)桌面時(shí)間和地板時(shí)間兩種方法，對(duì)2名學(xué)齡前自閉癥兒童的共同注意進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)運(yùn)用了基本互動(dòng)、環(huán)境調(diào)整和互動(dòng)回應(yīng)三種策略。結(jié)果表明，這2名學(xué)齡前自閉癥兒童的眼神交替、聽(tīng)從指示等行為明顯增加，主動(dòng)展示行為增加少許，且對(duì)眼神交替和聽(tīng)從指示行為具有良好的維持效果。〔18〕林家慶（2011）運(yùn)用桌面時(shí)間和地板時(shí)間兩種方法，并結(jié)合單一方法和自然教學(xué)方法，同時(shí)對(duì)家長(zhǎng)進(jìn)行了訓(xùn)練，對(duì)3名沒(méi)有或只有少許低層次共同注意的2～3歲自閉癥兒童進(jìn)行干預(yù)，并取得良好的效果。〔19〕

另外，Chiang等人（2012）采用離散式訓(xùn)練和自然情景教學(xué)等方法，對(duì)15名自閉癥兒童進(jìn)行了為期10周的干預(yù)，并用早期社會(huì)交往評(píng)估量表（Early Social Communication Scales，ESCS）和親子互動(dòng)情況觀察法對(duì)干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果表明，控制組和干預(yù)組兒童的共同注意差異顯著，干預(yù)組自閉癥兒童在親子互動(dòng)中的共同注意明顯多于控制組。Krstovska Guerrero（2013）采用微笑這種積極情感的表達(dá)方式與目光轉(zhuǎn)移相結(jié)合的方式，對(duì)3名自閉癥兒童的應(yīng)答性共同注意進(jìn)行了干預(yù)。研究顯示，經(jīng)過(guò)干預(yù)之后，3名自閉癥兒童的應(yīng)答性共同注意能力得到提升，并且能泛化到與母親的互動(dòng)中以及新材料出現(xiàn)時(shí)?！?0〕

三、共同注意在早期干預(yù)中的作用

對(duì)于共同注意在自閉癥兒童早期干預(yù)中的作用，不同的研究者有不同的看法。已有相關(guān)研究主要可以分為兩種，一種是將共同注意作為早期干預(yù)的核心目標(biāo)，一種是將共同注意作為早期干預(yù)的附屬目標(biāo)。

（一）將共同注意作為早期干預(yù)的核心目標(biāo)

將共同注意作為早期干預(yù)的核心目標(biāo)主要表現(xiàn)為，干預(yù)方案完全聚焦于自閉癥兒童的共同注意，并不涉及與自閉癥兒童共同注意關(guān)系密切的其他相關(guān)領(lǐng)域的訓(xùn)練。

將共同注意作為早期干預(yù)的核心目標(biāo)，意味著每一個(gè)干預(yù)過(guò)程及步驟都以提高自閉癥兒童的共同注意為目的，強(qiáng)調(diào)共同注意的重要性。Whalen（2001）以共同注意為核心目標(biāo)，對(duì)5名4歲自閉癥兒童進(jìn)行了干預(yù)，結(jié)果表明，這些兒童的共同注意能力均得到了提高并且能夠泛化到其他情景中?！?1〕Kenneth（2009）采用交叉重復(fù)測(cè)量，通過(guò)一只玩具狗和一只真實(shí)的狗對(duì)3～8歲自閉癥兒童進(jìn)行了干預(yù)，〔22〕結(jié)果表明，玩具狗和真實(shí)的狗的干預(yù)效果差異并不顯著。Klein（2009）的一項(xiàng)研究同樣將干預(yù)目標(biāo)聚焦于自閉癥兒童的共同注意并取得顯著的干預(yù)成效?！?3〕

（二）將共同注意作為早期干預(yù)的附屬目標(biāo)

將共同注意作為早期干預(yù)的附屬目標(biāo)主要表現(xiàn)為，在自閉癥兒童的早期干預(yù)中，不直接關(guān)注共同注意，而是充分發(fā)揮與共同注意相關(guān)的其他領(lǐng)域的積極作用，如語(yǔ)言、模仿等。

早在1990年，Mundy就指出，非言語(yǔ)共同注意行為能夠很好地預(yù)測(cè)自閉癥兒童的語(yǔ)言能力，〔24〕進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)答性共同注意有預(yù)測(cè)自閉癥兒童接受性語(yǔ)言能力的作用，而自主性共同注意能預(yù)測(cè)其表達(dá)性語(yǔ)言能力的作用?！?5，26〕與游戲和模仿相比，共同注意對(duì)自閉癥兒童的語(yǔ)言發(fā)展預(yù)測(cè)效果更好?！?7〕此外，對(duì)自閉癥兒童共同注意的干預(yù)有助于提高其語(yǔ)言表達(dá)能力，其干預(yù)效果優(yōu)于象征性游戲?！?8〕吳進(jìn)欽（2010）研究發(fā)現(xiàn)，30個(gè)月大的自閉癥兒童的反應(yīng)性相互注意協(xié)調(diào)能力與這個(gè)年齡段兒童的語(yǔ)言能力存在密切關(guān)系。〔29〕 Pry等人（2009）和Vander Paelt等人（2014）也發(fā)現(xiàn)，共同注意和語(yǔ)言發(fā)展存在密切關(guān)系?！?0，31〕

Girardot（2009）通過(guò)自閉癥兒童心理教育測(cè)評(píng)（Psycho Educational Profile-revised，PEP-R），對(duì)22名（平均年齡為16個(gè)月）自閉癥兒童的模仿行為進(jìn)行了測(cè)評(píng)，同時(shí)利用ECSP對(duì)他們的社交行為和早期溝通行為進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果表明，模仿和共同注意之間存在正相關(guān)?！?2〕然而，Johnson等人（2012）的研究結(jié)果與其相反：無(wú)論是自閉癥兒童還是正常兒童，共同注意與模仿的關(guān)系不存在顯著相關(guān)?！?3〕這些研究表明，模仿和共同注意之間的關(guān)系有待進(jìn)一步探究。

對(duì)自閉癥兒童共同注意的早期干預(yù)應(yīng)充分考慮與其密切相關(guān)的其他領(lǐng)域。然而，在實(shí)際干預(yù)中，多數(shù)干預(yù)人員都傾向于將共同注意作為核心目標(biāo)，只有少數(shù)干預(yù)人員會(huì)結(jié)合其他相關(guān)領(lǐng)域展開(kāi)干預(yù)。如Ingersoll和Schreibman（2006）應(yīng)用交互模仿訓(xùn)練法（Reciprocal Imitation Training，RIT），對(duì)5名自閉癥兒童（29～41個(gè)月）進(jìn)行了5個(gè)階段的模仿行為訓(xùn)練，結(jié)果表明，交互模仿訓(xùn)練可使自閉癥兒童出現(xiàn)自發(fā)的模仿行為，并能泛化到新場(chǎng)景、新材料中。此外，交互模仿訓(xùn)練也能提高自閉癥兒童的交流溝通行為，包括言語(yǔ)、假裝游戲、眼神交替等。〔34〕因此，在今后開(kāi)展自閉癥兒童共同注意干預(yù)時(shí)，也要注重其他領(lǐng)域的訓(xùn)練，以實(shí)現(xiàn)干預(yù)效果的最優(yōu)化。

四、反思與啟示

（一）早期干預(yù)執(zhí)行人員的多樣性對(duì)自閉癥兒童共同注意能力的提升具有重要影響作用

自閉癥兒童共同注意早期干預(yù)執(zhí)行人員主要包括研究人員、自閉癥兒童父母以及自閉癥兒童同伴，他們?cè)诟深A(yù)過(guò)程中扮演的角色不同。研究者需充分發(fā)揮作為訓(xùn)練師或康復(fù)師的重要作用。目前，父母以及同伴還停留在需要訓(xùn)練師和康復(fù)師的指導(dǎo)才能進(jìn)行干預(yù)的階段。此外，對(duì)同伴在自閉癥兒童共同注意早期干預(yù)中的作用重視不夠。

（二）自閉癥兒童共同注意能力的提升與早期干預(yù)方法的多寡沒(méi)有必然聯(lián)系

已有研究表明，不管是單一方法，還是綜合性方法，都能提高自閉癥兒童的共同注意，但不同的方法所能達(dá)到的干預(yù)效果是不一樣的。綜合性方法效果一般優(yōu)于單一方法，不僅對(duì)目標(biāo)行為有效，對(duì)非目標(biāo)行為也有一定的作用。但方法的多寡與自閉癥兒童共同注意能力的提升沒(méi)有必然的聯(lián)系，更為重要的是干預(yù)方法的科學(xué)性和持久性。

（三）共同注意在自閉癥兒童早期干預(yù)中的目標(biāo)定位對(duì)兒童的康復(fù)效果有影響

對(duì)自閉癥兒童進(jìn)行的共同注意早期干預(yù)主要包括將共同注意作為核心目標(biāo)和附屬目標(biāo)兩種模式。已有研究?jī)A向于將共同注意作為核心目標(biāo)。然而，這種干預(yù)模式也存在一定的局限性，如，不能整體改善自閉癥兒童的發(fā)展?fàn)顩r，無(wú)法實(shí)現(xiàn)早期干預(yù)效果的最大化。將共同注意作為附屬目標(biāo)的干預(yù)模式則表現(xiàn)出更大的優(yōu)勢(shì)，不僅使共同注意得到改善，也使與之關(guān)系密切的其他領(lǐng)域得到相應(yīng)的改善，從而整體上幫助自閉癥兒童能力的提升。

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