徐秋菊

（徐州市賈汪區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇 徐州 221011）

“2014年新產(chǎn)程的標(biāo)準(zhǔn)及處理專家共識(shí)”誕生并逐漸推廣之后，既往已經(jīng)根深蒂固的老產(chǎn)程“標(biāo)準(zhǔn)化”觀念得到不斷的突破[1]。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)提倡給予自然分娩更多的時(shí)間機(jī)會(huì)，在產(chǎn)婦分娩過(guò)程中嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展,在保障母親和孩子安全的前提之下，減少產(chǎn)程中人為干預(yù)，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷，促進(jìn)陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率,為孕產(chǎn)婦和新生兒安全提供最大程度的保障[2]。新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施至今，臨床執(zhí)行中應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)和理念都在順應(yīng)自然分娩的過(guò)程而發(fā)生改變，產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員從慢慢了解到逐漸接受新產(chǎn)程核心的理念，再到自己去執(zhí)行，進(jìn)步很大，而在踐行的過(guò)程中，對(duì)醫(yī)護(hù)人員的臨床判斷能力和處理能力要求也更高[3]。本研究從產(chǎn)科臨床助產(chǎn)專業(yè)人員角度觀察，對(duì)比不同分娩干預(yù)及陰道保護(hù)措施下初產(chǎn)婦分娩結(jié)局，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選 取 徐 州 市 賈 汪 區(qū) 人 民 醫(yī) 院 產(chǎn) 科2017年01月～2019年09月120例經(jīng)陰道分娩初產(chǎn)婦，按照隨機(jī)數(shù)字表分為對(duì)照組和觀察組（每組60例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）自然發(fā)動(dòng)宮縮選擇經(jīng)陰道自然分娩且符合陰道試產(chǎn)條件的單胎初產(chǎn)婦；（2）無(wú)分娩相關(guān)并發(fā)癥；（3）產(chǎn)婦均知情同意，自愿參加，認(rèn)知、溝通和交流能力正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）孕前合并或糖尿病；（2）妊娠期合并肝腎功能異常、高血壓、心血管和糖尿病等疾?。唬?）不能正常交流或認(rèn)知障礙。對(duì)照組：年齡21～32歲，平均(25.56+1.63)歲；孕38～40+6周,平均（38.22+2.37）周；胎兒體質(zhì)量估計(jì)為2450～3900 g；文化程度：初中及以下12例，高中文化28例，大專及以上20例。觀察組年齡22～33歲，平均(25.68+1.11)歲；孕37～41周,平均（38.16+2.32）周；胎兒體質(zhì)量估計(jì)為2400～3800 g；文化程度：初中及以下13例，高中文化29例，大專及以上18例。兩組產(chǎn)婦基礎(chǔ)臨床資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法．

1.2.1 對(duì)照組

產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程后即采用傳統(tǒng)的仰臥位聯(lián)合托肛保會(huì)陰接生分娩助產(chǎn)方法，助產(chǎn)士嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦分娩進(jìn)程，待產(chǎn)婦第二產(chǎn)程宮口開(kāi)全后，取仰臥屈膝位，指導(dǎo)產(chǎn)婦配合宮縮合理屏氣用力，胎頭著冠時(shí)，助產(chǎn)士立于產(chǎn)婦左側(cè)半蹲，以左手控制胎頭拔露，以右手手掌抵住產(chǎn)婦的會(huì)陰體直至胎頭、胎肩娩出，達(dá)到會(huì)陰保護(hù)的目的。分娩過(guò)程中如產(chǎn)婦或者胎兒出現(xiàn)異常時(shí)，對(duì)符合會(huì)陰側(cè)切指征或剖宮產(chǎn)指征者，遵循老標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行會(huì)陰側(cè)切或者中中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)[4]。

1.2.2 觀察組

產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程后，立即給予全程胎心監(jiān)護(hù)，密切觀察胎心變化和宮腔壓力，監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的生命體征變化，采用側(cè)臥位分娩和無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生分娩助產(chǎn)方法：（1）嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦分娩進(jìn)程，待產(chǎn)婦子宮口開(kāi)全后，宮縮時(shí)有強(qiáng)烈排便感時(shí)，助產(chǎn)士給予清潔外陰，抬高床頭30～40°，遵循產(chǎn)婦意愿，采取左側(cè)或者右側(cè)臥位，囑產(chǎn)婦放松臀部和膝蓋，雙髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)自然彎曲[5]。（2）助產(chǎn)士密切觀察產(chǎn)婦子宮收縮和胎頭下降情況，積極主動(dòng)和產(chǎn)婦交流，定時(shí)監(jiān)測(cè)胎心音。待胎兒頭部著冠后，消毒產(chǎn)婦外陰，觀察胎兒自然娩出過(guò)程并給予恰當(dāng)協(xié)助，使用無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生。（3）在接產(chǎn)過(guò)程中，注意進(jìn)行宣教和指導(dǎo)，與產(chǎn)婦建立良好的信任關(guān)系.使產(chǎn)婦配合。產(chǎn)婦側(cè)臥時(shí)可雙腿自然彎曲或屈曲，助產(chǎn)士單手助產(chǎn)，適度控制胎頭的分娩速度，指導(dǎo)產(chǎn)婦合理運(yùn)用和控制腹壓，使胎頭緩慢下降。分娩進(jìn)展很快的產(chǎn)婦收縮期間囑其哈氣不要用力，以適當(dāng)控制胎兒的娩出速度，在宮縮間歇期間，囑其緩慢用力，使胎兒緩慢娩出[6]。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)（初產(chǎn)婦不超過(guò)2 h，無(wú)痛分娩不超過(guò)3 h）和總產(chǎn)程總時(shí)間[7]。觀察記錄產(chǎn)婦會(huì)陰裂傷情況和裂傷程度，裂傷程度按照陰道入口、會(huì)陰部皮膚、會(huì)陰體筋膜、肌層和肛門括約肌受損程度及出血情況分為I度撕裂、Ⅱ度和Ⅲ度裂傷[8]；（2）新生兒出生時(shí)Apgar評(píng)分≤7分為新生兒窒息的判斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；（3）采用產(chǎn)婦產(chǎn)后2h產(chǎn)墊前后稱重法計(jì)算產(chǎn)后出血量并記錄[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件數(shù)據(jù)分析，三組間計(jì)數(shù)資料，有序變量采用秩和檢驗(yàn)，無(wú)序變量比較采用x2檢驗(yàn)，三組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程、總產(chǎn)程及產(chǎn)后2h出血情況比較

觀察組第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、總產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后2h出血量明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表1）

表1 2組第二產(chǎn)程時(shí)間、總產(chǎn)程及產(chǎn)后2 h出血量比較

表1 2組第二產(chǎn)程時(shí)間、總產(chǎn)程及產(chǎn)后2 h出血量比較

組別 n 第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)(min) 總產(chǎn)程時(shí)間(min) 產(chǎn)后2h出血量（ml）觀察組 60 43.66±12.53 100.05±12.81 142.09±42.71對(duì)照組 60 59.38±15.41 132.24±13.22 162.85±38.64 t值 - -6.1309 -13.5451 -2.7920 P值 - 0.0061

2.2 2組產(chǎn)婦分娩結(jié)局及會(huì)陰情況比較

觀察組會(huì)陰側(cè)切率、裂傷程度、分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率明顯低于對(duì)照組，觀察組新生兒窒息發(fā)生率也低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。（見(jiàn)表2）。

表2 2組產(chǎn)婦分娩結(jié)局和會(huì)陰情況比較[n(%)]

3 討 論

初產(chǎn)婦分娩所用的時(shí)間長(zhǎng)短與宮頸的成熟度，以及規(guī)律的宮縮等有一定的關(guān)系。初產(chǎn)婦的總產(chǎn)程一般不超過(guò)24小時(shí)[11]。仰臥位是最傳統(tǒng)的分娩體位,能方便助產(chǎn)士觀察胎兒娩出的情況,但是不利于重力作用使胎兒下降。另外,會(huì)陰也容易損傷,側(cè)切的幾率也會(huì)增加[12]。一般情況下，初產(chǎn)婦一個(gè)產(chǎn)程長(zhǎng)達(dá)12～16小時(shí)，長(zhǎng)時(shí)間地仰臥會(huì)讓孕婦感到非常的不舒服，長(zhǎng)時(shí)間仰躺對(duì)直腸等臟器的壓迫明顯，也容易加重孕婦的產(chǎn)痛，對(duì)第二產(chǎn)程時(shí)間有很大的影響[13]。

2014年，新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施，提倡自由體位促進(jìn)分娩并放寬第二產(chǎn)程時(shí)間，且第二產(chǎn)程體位提倡自由體位[14]。分娩自由體位需要考慮到產(chǎn)婦的舒適性，臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦取側(cè)臥位便于疲勞時(shí)休息，有利于胎兒供氧，并能幫助糾正胎位，使枕后位轉(zhuǎn)為枕前位，利于分娩。如果胎兒下降過(guò)快，還能減緩娩出速度，保護(hù)會(huì)陰，避免會(huì)陰撕裂或不必要的側(cè)切[15]。本研究選取觀察組產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程采取側(cè)臥位聯(lián)合無(wú)保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)方式進(jìn)行分娩，與傳統(tǒng)仰臥位仰臥位聯(lián)合托肛保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)進(jìn)行會(huì)陰情況和分娩結(jié)局對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組第二產(chǎn)程時(shí)長(zhǎng)、總產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后2h出血量明顯短于對(duì)照組，觀察組會(huì)陰側(cè)切率、裂傷程度、分娩轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)率明顯高于對(duì)照組，對(duì)照組新生兒窒息發(fā)生率高于觀察組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，通過(guò)臨床實(shí)踐，初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程產(chǎn)婦取側(cè)臥位聯(lián)合無(wú)保護(hù)會(huì)陰接生，相比傳統(tǒng)仰臥位聯(lián)合托肛保護(hù)會(huì)陰接產(chǎn)效果更為理想。