1.四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心功能室 (四川 成都 610066)

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3.四川省成都市公共衛(wèi)生臨床醫(yī)療中心放射科 (四川 成都 610066)

丁云清1 劉 勇2 江 敏3李煥興1 王新偉3

泌尿系統(tǒng)結核是第二常見的肺外結核，其中以腎結核為其原發(fā)感染部位。腎結核發(fā)病年齡集中于20到40歲，既往文獻報道，腎結核的發(fā)病率近年來有逐漸下降趨勢，約占腎臟疾病的16.3%，主要為繼發(fā)性結核，約25%的患者有明確肺結核診斷史者[1-2]。從解剖學位置來說，腎結核可發(fā)生于腎臟任何位置，腎上腺位置與腎臟聯(lián)系緊密，當腎上腺發(fā)生結核后，直接可引起患者相應部位發(fā)生激素分泌紊亂、全身癥狀、腰痛等，影響患者正常生活質量水平[3-5]。目前臨床檢出、診斷腎結核主要依靠影像學檢查，超聲檢查可反映腎結核散射回聲情況，通過實時、多切面觀察病灶組織內(nèi)部特征可明確診斷。多層螺旋CT檢查快速、分辨率高，可直觀顯示腎臟的解剖結構以及形態(tài)學改變[6]。為此，本研究應用B型超聲聯(lián)合多層螺旋CT檢查對腎結核的診斷價值進行了探討，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2017年6月～2018年4月收治的腎結核患者53例。53例患者中，男34例，女19例，年齡范圍37～73歲，平均年齡為(46.15±7.26)歲，患者均以腰痛、消瘦、血尿等臨床表現(xiàn)入院就診。

1.1.1 納入標準：(1)經(jīng)病理活檢或手術確診為腎結核者。(2)臨床資料及影像學資料完整者；(3)所有患者及其家屬均知情本研究并簽署知情同意書。

1.1.2 排除標準：(1)碘過敏、耦合劑過敏患者；(2)未行CT檢查或超聲檢查者；(3)妊娠期婦女或孕婦；(4)存在嚴重溝通障礙或精神疾病史者；(5)已行外科手術治療者。

1.2 影像學檢查方法

1.2.1 多層螺旋CT檢查：53例患者均于接受多層螺旋CT掃描檢查，設備采用GE BrightSpeed 16排CT儀進行平掃及動態(tài)增強掃描，褪去患者金屬配飾及影響檢查的物品，更換檢查上衣，采取仰臥位，設置掃描范圍：胸11椎體下緣至第4-5腰椎水平。CT平掃+增強掃描設置參數(shù)：管電壓120kV，智能管電流，最大參考470mA，噪聲系數(shù)7，螺距為1.375：1，層厚、層距5mm，探測器配置：16×1.25，射線束寬度20mm，視野512×512。平掃結束后使用高壓注射器向患者正中肘靜脈注射對比劑碘海醇，行增強掃描，碘海醇劑量：0.8ml/kg～1.5ml/kg，于造影劑注射完畢30s后開始進行增強掃描。

1.2.2 超聲檢查：超聲儀器采用GE LOGIQ P6彩色超聲多普勒診斷儀，凸陣探頭設置，頻率3.0-5.0MHz，檢查前需禁食8h，充分暴露全腹部，采用仰臥、側臥、左右前斜臥，涂抹耦合劑，探頭于患者雙側腎盂腎盞進行作多方位、多角度掃查，連續(xù)掃查中需適當重疊掃查區(qū)域，避免出現(xiàn)漏掃情況，探查發(fā)現(xiàn)病灶后進行病灶直徑測量，觀察病灶外觀形態(tài)、內(nèi)部回聲、數(shù)量、血流信號等情況。

1.3 圖像分析由本院2名資深放射科診斷醫(yī)生對53例患者的多層螺旋CT檢查及超聲檢查圖像采用雙盲法進行獨立分析，觀察并總結病灶圖像表現(xiàn)、強化特征、回聲表現(xiàn)、解剖學位置等影像學特征，并以最終達成的一致性結果為最終診斷結論。以對比經(jīng)腹超聲及多層螺旋CT檢查對腎結核的診斷靈敏度及特異度。靈敏度=真陽性人數(shù)/(真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù))×100%。特異度=真陰性人數(shù)/(真陰性人數(shù)+假陽性人數(shù))×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理本研究數(shù)據(jù)處理均采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量數(shù)據(jù)采用()表示，計數(shù)數(shù)據(jù)采用率或構成比描述，并進行χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 53例患者手術病理情況經(jīng)整理53例患者的手術資料可知，53例患者共出現(xiàn)腎結核病灶92個，手術中發(fā)現(xiàn)腎臟明顯縮小者21例，腎實質內(nèi)可見多發(fā)空洞37例，空洞內(nèi)為干酪壞死物，腎盂、上段輸尿管壁出現(xiàn)不同程度增厚，少數(shù)患者存在不規(guī)則鈣化改變。

2.2 不同檢查對腎結核的診斷靈敏度、特異度比較超聲對腎結核的診斷靈敏度及特異度分別為88.04%、85.86%，多層螺旋CT對腎結核的診斷靈敏度及特異度分別為90.21%、88.04%，兩者比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)；超聲聯(lián)合多層螺旋CT對腎結核的診斷靈敏度及特異度分別為98.91%、97.82%，明顯高于超聲、多層螺旋CT檢查，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.3 腎結核超聲及CT檢查圖像表現(xiàn)

2.3.1 超聲表現(xiàn)：多數(shù)患者中超聲表現(xiàn)可見實質回聲不均勻，腎內(nèi)、腎盞內(nèi)出現(xiàn)液暗區(qū)及強回聲團，集合系統(tǒng)紊亂分離；14例患者可見腎盂擴張，內(nèi)部無回聲透聲差，部分見絮狀沉積物(見圖1)；21例圖像顯示腎被膜不規(guī)則，腎實質回聲不均勻，內(nèi)部可見不均勻的強回聲區(qū)、無回聲區(qū)，伴散在的點、團狀強回聲。23例患者為空洞型腎結核病灶，邊緣表現(xiàn)為不規(guī)則性，6例患者可見絮狀回聲或分層征象；19例患者為集合系統(tǒng)分離型，在伴有脫落壞死物質時，超聲圖像可出現(xiàn)密集點狀高回聲，同時可伴有多個腎盞擴張；11例混合型患者主要表現(xiàn)為腎臟包膜不光滑或出現(xiàn)局限性隆起，腎內(nèi)結構模糊，可見腎竇受侵或變形，回聲不均勻。

2.3.2 CT圖像表現(xiàn)：53例患者CT平掃可見患者腎內(nèi)出現(xiàn)低密度空洞，囊狀低密度影大小、形態(tài)不一，邊緣不光整，圍繞腎盂分布，呈現(xiàn)“花瓣樣”改變，CT值0～31Hu，腎盂、腎盞出現(xiàn)不同程度擴張，增強后囊狀低密度影更為清晰，周邊呈環(huán)狀增強，延遲可見對比劑進入，內(nèi)部無明顯強化，腎皮質變?。?0例患者出現(xiàn)腎臟形態(tài)失常，體積明顯縮小，局部腎皮質厚度變薄，邊緣不規(guī)整，內(nèi)部密度不均勻，增強掃描后出現(xiàn)稍增強(見圖2)；18例腎實質密度不均勻，呈結節(jié)樣低密度灶，可見結節(jié)樣無增強區(qū)。

表1 不同檢查對腎結核的診斷靈敏度、特異度比較[n(%)]

圖1 超聲圖像示腎盂擴張，內(nèi)部無回聲透聲差，部分見絮狀沉積物。圖2 CT圖像時患者腎積水，腎盂、腎盞出現(xiàn)擴張變。

3 討 論

腎結核患者早期臨床癥狀往往不明顯，僅在尿液檢查中可發(fā)現(xiàn)少量紅細胞、膿細胞及結核分枝桿菌，事實上，結核分枝桿菌在人體內(nèi)潛伏時間較長，一般為5到40年，隨著病情的進展，患者可出現(xiàn)尿急、尿痛典型臨床癥狀，少數(shù)患者可出現(xiàn)膿尿，排尿后期出現(xiàn)干酪樣或絮狀物，此外持續(xù)的腰痛和繼發(fā)性感染嚴重影響到患者正常的工作學習，故早期明確檢出并診斷腎結核對保障患者正常生活質量意義重大[7-8]。張亞雄[9]學者文獻報道腎結核超聲診斷符合率為41.2%～90.3%，醫(yī)生經(jīng)驗、儀器以及病情發(fā)展階段等是影響診斷準確率的相關因素，在其研究中超聲診斷腎結核符合率僅為56.19%，誤診為腎囊腫、腎結石率高。本組研究采用超聲度腎結核患者進行診斷效能評估中發(fā)現(xiàn)，超聲對腎結核的診斷靈敏度及特異度分別為88.04%、85.86%，高于張亞雄文獻報道，可能與本組研究樣本量較低、超聲設備的更新有關，事實上超聲檢查腎結核前期準備工作較多，對于腹部脹氣或便秘者，需要提前24小時服用輕瀉或消脹藥物，排空腸容物及氣體，避免腸容物及氣體影響病灶散射回聲，這也是超聲容易出現(xiàn)漏診、誤診的主要因素[10-11]。

CT掃描相對于超聲檢查來說，其最大的掃描優(yōu)勢在于具有高密度分辨率，對有密度改變的細微病變也可以有效、直觀顯示，螺旋CT隨著機器性能提高，薄層容積連續(xù)掃描及觀察強化模式可正確評估病變情況，同時能清晰體現(xiàn)病灶的與毗鄰結構關系[12-14]。本組研究中多層螺旋CT對腎結核的診斷靈敏度及特異度分別為90.21%、88.04%，略高與超聲檢查，但無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，事實上超聲在腎臟功能評價等方面存在不足，中晚期腎結核超聲表現(xiàn)為腎盂擴張、積水、積膿，容易與其他疾病混淆，需要結合其他檢查，進行綜合診斷。當腎臟出現(xiàn)萎縮、鈣化或以上所述征象混合存在，結合病史及其他檢查可作出診斷。本組研究結果顯示超聲聯(lián)合多層螺旋CT對腎結核的診斷靈敏度及特異度分別為98.91%、97.82%，明顯高于超聲、多層螺旋CT檢查(P＜0.05)，提示聯(lián)合檢查可提高診斷效能。

腎結核影像學表現(xiàn)存在多樣化、復雜化，在檢查過程中需要注重與腎腫瘤、腎囊腫等其他疾病進行鑒別診斷。腎結核多數(shù)患者中超聲表現(xiàn)為實質回聲不均勻，腎內(nèi)、腎盞內(nèi)出現(xiàn)液暗區(qū)及強回聲團，而腎囊腫腎內(nèi)顯示圓形或橢圓形無回聲區(qū)，壁薄而光滑。超聲圖像表現(xiàn)與病理改變密切相關。混合型腎結核可同時累及腎實質及腎竇，形成干酪樣壞死空洞和腎盞積膿，在超聲圖像上即表現(xiàn)為混合回聲團塊。在CT平掃中，腎結核表現(xiàn)為腎內(nèi)低密度空洞，大小形態(tài)不一，圍繞腎盂分布，CT值0～31Hu，CT值與腎上腺瘤相近，通過觀察三期增強強化特征即可降低誤診率，腎上腺瘤增強掃描強化特征為動脈期呈明顯強化，靜脈期及延遲期呈持續(xù)強化，而腎結核則表示為無明顯強化[15]。

綜上所述，應用B型超聲、多層螺旋CT檢查均可有效顯示腎結核影像學特征，兩者聯(lián)合檢查可有效提高診斷靈敏度及特異度。