河南省漯河市第二人民醫(yī)院超聲科(河南 漯河 462000)

梁志超

根據(jù)米蘭(Milan)標(biāo)準(zhǔn)，單發(fā)腫瘤直徑≤5cm或多發(fā)病灶數(shù)量≤3個，且其中最大徑≤3cm的HCC為小肝癌(small hepatocellular carcinoma，sHCC)，而我國結(jié)合患者情況將腫瘤最大徑＜5cm作為定義標(biāo)準(zhǔn)[2]。隨著微創(chuàng)治療和加速康復(fù)外科發(fā)展，射頻消融(radiofrequency ablation，RFA)等微創(chuàng)治療手段逐漸受到重視，多學(xué)科綜合干預(yù)成為發(fā)展趨勢并對優(yōu)化治療方案和提升療效具有積極作用[1-2]。融合圖像(image fusion)是將不同影像學(xué)方法所得圖像在空間上配對合并形成多模式圖像，經(jīng)過信息互補來提升診斷和治療準(zhǔn)確性的后期處理技術(shù)，其中超聲與CT融合圖像現(xiàn)已證實較單一模態(tài)圖像存在巨大優(yōu)勢[3-4]。本文主要研究超聲與CT融合圖像對sHCC診出率及肝癌消融效果的影響，為促進sHCC診治水平不斷發(fā)展提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2015年4月至2018年4月我院sHCC患者104例，其中男性59例、女性47例，年齡32～86歲，平均(60.34±12.73)歲，肝功能Child-Pugh分級A級68例、B級36例，單個腫瘤直徑9～48mm，平均(39.14±8.05)mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合HCC相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)病理結(jié)果證實[5]，單個腫瘤直徑≤5cm；②肝功能Child-Pugh分級為A級或B級；③患者及家屬知曉本研究并簽署同意書；④均完成CT、超聲及融合成像等影像學(xué)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者臨床資料保存不完整；②影響學(xué)檢查圖像質(zhì)量不理想；③RFA術(shù)后未完成隨訪者；④已發(fā)生血管侵犯或遠處轉(zhuǎn)移。

1.2 研究方法患者入院后先采用GE lightspeed 64排螺旋CT掃查儀常規(guī)檢查，患者取仰臥位并保持雙臂上舉抱頭，平掃層厚5～10mm，間距5～10mm，經(jīng)肘靜脈注射非離子型含碘對比劑(廣州先靈藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，300mgI/ml)2ml/kg，速度1.5～3ml/s，然后分別于造影劑注射后0～30s、30s～2min及2～5min連續(xù)進行動脈期、門靜脈期和延遲期掃描，電壓120kV，電流200mA，層間距1mm，層厚1mm，觀察病灶位置、大小及數(shù)量。將病灶和肝內(nèi)血管顯示清楚CT圖像導(dǎo)入Acuson Sequia-512型超聲診斷儀，采用頻率2.5～4.0MHz配套探頭掃描肝臟各切面，觀察病灶及其血流狀況，然后將造影劑SonoVue(意大利Bracco公司生產(chǎn)，有效成分為SF6)2.4mL+0.9%氯化鈉溶液5mL配置為混懸液后抽取2～2.5ml經(jīng)肘靜脈于2～3s迅速團注并采用0.9%生理鹽水沖管，選擇感興趣區(qū)域觀察血流灌注情況，分動脈期(8～30s)、門靜脈期(31～120s)和延遲期(121～360s)記錄病灶強化特點，同時微調(diào)探頭方向觀察病灶附近區(qū)域，最迅速掃描全肝檢查有無新病灶，選擇門靜脈矢狀部或門靜脈右分支叉等清晰解剖標(biāo)志將CT于超聲圖像進行調(diào)整并融合，以圖像重疊后同一解剖結(jié)構(gòu)間距＜5mm為融合成功，對位3次未達以上標(biāo)準(zhǔn)視為融合失敗。明確診斷后對sHCC患者采用冷循環(huán)射頻消融系統(tǒng)(美國Valleylab公司)制定消融計劃并在超聲造影實時引導(dǎo)下布針、穿刺進行RFA治療，最大輸出功率200W，完成后采用融合成像技術(shù)實時判斷消融范圍是否達到5mm安全邊界，覆蓋滿意或靠近膽囊、膽管及腸道等重要結(jié)構(gòu)時可結(jié)束治療，否則根據(jù)融合圖像及時補針并再次評估以達到消融要求，融合失敗者采用超聲造影評估消融效果。RFA術(shù)后1個月進行初次復(fù)查有無殘留病灶，然后每3個月復(fù)查1次，觀察腫瘤復(fù)發(fā)或進展情況，隨訪時間為18.3(14～25)個月，以CT、MRI、超聲及病理檢查等綜合判斷為金標(biāo)準(zhǔn)，評價超聲與CT融合圖像評估消融效果的準(zhǔn)確性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)分析采用SPSS19.0軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗或McNemar檢驗，采用一致性Kappa檢驗分析超聲與CT融合圖像對sHCC診斷和RFA療效評估的價值，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲與CT融合圖像對sHCC診斷價值分析 以腫瘤最大徑＜5cm為診斷標(biāo)準(zhǔn)，超聲與CT融合圖像診斷靈敏度為95.74%，特異度為98.25%，陽性預(yù)測值為97.83%，陰性預(yù)測值為96.55%，準(zhǔn)確率為97.12%，一致性Kappa值為0.942。見表1。

2.2 超聲與CT融合圖像對位分析47例小肝癌患者共檢出病灶71個，其中超聲與CT成功對位68個，融合圖像成功率為95.77%，融合失敗的3個病灶均為單發(fā)腫瘤并采用超聲造影評估RFA治療效果，其中2個因術(shù)中體位變化導(dǎo)致肝臟解剖位置變化所致，1個與腸氣遮擋有關(guān)。

2.3 超聲與CT融合圖像對RFA治療的指導(dǎo)價值超聲與CT成功對位的68個病灶中，RFA術(shù)后經(jīng)融合成像評估顯示腫瘤病灶均被完全覆蓋，但有14個病灶消融邊界＜5mm(20.59%)，其中5個病灶因靠近膽管或大血管等重要結(jié)構(gòu)而無法達到安全邊界，消融邊界1～4mm，其余9個病灶經(jīng)補針后再次評估均達到安全邊界；采用超聲造影評估的3個病灶均未獲得消融安全邊緣，且未給予補針，術(shù)后3個月采用增強CT或MRI復(fù)查顯示其中2個病灶邊緣不規(guī)則強化，手術(shù)病理結(jié)果證實為sHCC腫瘤病灶殘留。

2.4 超聲與CT融合圖像對RFA療效的評估價值以腫瘤病灶完全消融為陽性，術(shù)后3個月時隨訪結(jié)果顯示68個病灶中完全消融67個(98.53%)，超聲與CT融合圖像評估RFA療效靈敏度為97.01%，特異度為100.00%，準(zhǔn)確率為97.06%，一致性Kappa值為0.489。見表2。

表1 超聲與CT融合圖像對sHCC診斷價值分析

表2 超聲與CT融合圖像對RFA療效的評估價值

圖1-6 超聲與CT融合圖像引導(dǎo)RFA治療。圖1 為常規(guī)超聲檢查未見明顯異常；圖2 為增強CT掃描顯示腫瘤病灶明顯強化(白色箭頭)；圖3-4 為超聲與CT融合圖像標(biāo)記病灶位置，系統(tǒng)在超聲圖像相應(yīng)位置形成綠色標(biāo)記，可見仍無病灶顯示；圖5 為超聲與CT融合圖像引導(dǎo)RFA治療；圖6 為術(shù)后1個月增強CT復(fù)查，可見腫瘤病灶完全消融。

2.5 超聲與CT融合圖像對RFA療效的影響分析隨訪結(jié)果顯示，消融達安全邊界的63個病灶中術(shù)后復(fù)發(fā)2個(3.17%)，未達邊界及超聲評估的8個病灶中術(shù)后復(fù)發(fā)3個(37.50%)，兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.776，P＜0.05)，兩組均未見腫瘤轉(zhuǎn)移發(fā)生。見圖1-6。

3 討 論

影像學(xué)檢查是HCC篩查和診斷重要參考依據(jù)，B超、MRI及CT均是常用檢查方法，其各有優(yōu)劣[6]。醫(yī)學(xué)融合圖像技術(shù)起源于20世紀90年代，通過綜合多種影像學(xué)資料，可全面準(zhǔn)確顯示組織器官解剖結(jié)構(gòu)、代謝活動及功能變化，從而用于疾病診斷和治療，其中超聲與CT/MRI融合圖像已在HCC診斷和消融治療中廣泛應(yīng)用并取得良好效果[7]。本研究結(jié)果顯示超聲與CT融合圖像診斷小肝癌的準(zhǔn)確性、敏感度和特異度相對較高，一致性Kappa值為0.942，較劉存兵等[8]報道的MRI和CT增強掃描均具有明顯優(yōu)勢，其原因為超聲與CT融合圖像將兩種圖像在空間上進行配對合并，利用多模式圖像獲得互補信息，故而可提升診斷準(zhǔn)確率。

RFA是sHCC三種根治性手段之一，安全有效且簡便易行，但也可能因三維漏空的缺點導(dǎo)致病灶未徹底清除，因此術(shù)后采用有效的影像學(xué)方法進行監(jiān)測和評估對提升治療效果極為重要[9]。目前RFA多采用二維超聲引導(dǎo)消融，需要術(shù)者在腦中重建病灶以及鄰近解剖結(jié)構(gòu)三維影像并制定消融布針計劃和進針路線，對操作者經(jīng)驗依賴性較高，難以達到客觀準(zhǔn)確消融的效果[10]。本研究采用超聲與CT融合圖像指導(dǎo)RFA治療并評估治療效果，結(jié)果顯示在超聲與CT成功對位的68個病灶中，消融術(shù)后經(jīng)融合成像評估顯示腫瘤病灶均被完全覆蓋，對于無法達到邊界者，經(jīng)補針后再次評估均達到安全邊界，經(jīng)治療后復(fù)發(fā)率相對較低，表明超聲與CT融合圖像指導(dǎo)sHCC RFA治療有利于提升消融效果，減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，對延長患者生存期和改善生活質(zhì)量具有重要意義。同時本研究結(jié)果顯示，以腫瘤病灶完全消融為陽性，術(shù)后3個月時隨訪結(jié)果顯示68個病灶中完全消融67個(98.53%)，超聲與CT融合圖像評估RFA療效，準(zhǔn)確率為97.06%，一致性Kappa值為0.489，表明超聲與CT融合圖像用于RFA療效評估具有較高準(zhǔn)確性。超聲與CT融合圖像用于RFA治療可在肉眼可見圖像基礎(chǔ)上設(shè)計合理消融計劃，以最少布針次數(shù)獲得最佳消融效果，同時根據(jù)超聲實時監(jiān)測和導(dǎo)航，不僅可避免周圍重要結(jié)構(gòu)和大血管損傷，還能實時評估療效，及時發(fā)現(xiàn)殘留病灶并給予補充消融，提升RFA治療效果并減少治療次數(shù)[11]。

綜上所述，超聲與CT融合圖像可提升sHCC診斷準(zhǔn)確率，用于RFA治療可實時評估消融范圍是否達安全邊界并及時補針治療，提升消融效果，同時還可有效監(jiān)測RFA術(shù)后腫瘤進展情況。