1.安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院影像科

2.安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院外三科

3.安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院腫瘤科

4.安徽省馬鞍山市人民醫(yī)院病理科(安徽 馬鞍山 243000)

金元貞1 仝開軍1 舒榮寶1尹 毅2 崔方博3 童賢周4

2016年10月，國際抗癌聯(lián)盟(UICC)和美國癌癥聯(lián)合委員會(AJCC)聯(lián)合頒布的第8版胃癌TNM分期系統(tǒng)提出淋巴結(jié)短徑＞10mm可作為疑似轉(zhuǎn)移的參考征象，還新增了臨床TNM分期系統(tǒng)(cTNM)[1-2]。本研究通過手術(shù)前CT平掃和三期增強檢查與手術(shù)病理結(jié)果、術(shù)后CT復查比對，回顧性分析胃癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大小、CT值等特征，為術(shù)前影像診斷和臨床分期提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2015年1月～2016年12月腹部CT平掃及增強檢查的172例胃癌患者，隨后行根治性切除術(shù)及病理檢查，并有術(shù)后CT復查?；颊咂骄挲g(65.06±8.96)歲，男性138例，女性34例。術(shù)后CT復查距離術(shù)前CT檢查平均間隔時間小于3個月。納入標準：根治性切除術(shù)前未接受放療及化療，術(shù)前CT檢查與手術(shù)時間間隔＜1月。排除標準：腹腔脂肪過少或偽影而影響胃癌區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)與診斷。

1.2 檢查設備和方法采用GE Light Speed VCT64層螺旋CT掃描儀，患者檢查前檢查前口服溫開水400～800ml。掃描范圍自膈頂至髂嵴水平。電壓：120kV，管電流350mAs左右(自動毫安技術(shù))，層厚5mm容積掃描，螺距0.984:1，球管旋轉(zhuǎn)時間：0.8s，重建方式：Stnd，SFOV：Large Body，矩陣：512×512。采用平掃及三期增強掃描，以雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘普羅胺(300mgI/ml)70～90ml，流率2.5ml/s。動脈期延遲25s，門靜脈期延遲60s，實質(zhì)期延遲120s。0.625mm薄層重建后圖像數(shù)據(jù)傳送至影像工作站，圖像瀏覽將平掃及增強三期系列圖像按2×2視窗布局方式顯示，窗位0～40HU，窗寬200～400HU，同步放大和滾動觀察。術(shù)后CT檢查為平掃或/和三期增強掃描，除飲水困難者外，其余同術(shù)前CT掃描。

1.3 圖像分析由3名高級職稱影像診斷醫(yī)師共同閱片并協(xié)商結(jié)果，術(shù)前CT檢查與病理、術(shù)后CT進行比對，記錄淋巴結(jié)直徑大小、CT值等，區(qū)域淋巴結(jié)按部位分組標記[3]。將胃周區(qū)域淋巴結(jié)按短徑大小分為5級，1級短徑≥2mm、2級≥4mm、3級≥6mm、4級≥8mm、5級≥10mm。部分短徑≥4mm以上淋巴結(jié)還進行了長徑、CT值測量，CT值測量興趣區(qū)(ROI)為類圓形，在橫斷面上測量淋巴結(jié)實性成分，大小約淋巴結(jié)短徑的1/2～2/3，見圖1。本研究將癌結(jié)節(jié)(tumor deposit)納入淋巴結(jié)范疇，癌結(jié)節(jié)呈結(jié)節(jié)狀，與原發(fā)腫瘤不連續(xù)且位于淋巴結(jié)引流區(qū)域，與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)形態(tài)類似但無淋巴組織結(jié)構(gòu)存在的證據(jù)，在CT檢查中與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)分困難，部分學者建議納入胃癌N分期[4-5]。

1.4 統(tǒng)計學方法使用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以()表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，徑線大小和CT值比較采用t檢驗，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與徑線的相關(guān)分析采用雙變量Pearson分析，徑線大小和CT值對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的診斷實驗評價采用四格表和ROC曲線分析，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 胃癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的統(tǒng)計172例胃癌患者病理檢查區(qū)域淋巴結(jié)數(shù)目總共3341枚，其中陽性淋巴結(jié)705枚。172例胃癌患者CT檢查中7例患者未發(fā)現(xiàn)短徑≥2mm的淋巴結(jié)，陰性預測值100%；其余165例CT檢查發(fā)現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)數(shù)目共991枚。

2.2 CT檢查依據(jù)淋巴結(jié)短徑大小對淋巴結(jié)是否陽性的判斷CT檢查區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例為45.9%，短徑大小與轉(zhuǎn)移正相關(guān)(r=0.436，P＜0.001)。不同短徑級別的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例差異有統(tǒng)計學意義，χ2=200.924，P＜0.001。短徑≥10mm的轉(zhuǎn)移比例為94.9%(56/59枚)，區(qū)域淋巴結(jié)短徑＜10mm的轉(zhuǎn)移比例為42.8%(399/922枚)，短徑≥6mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例為81.8%(184/225枚)，短徑＜6mm的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例為35.4%(271/766)，不同短徑大小的淋巴結(jié)對轉(zhuǎn)移的診斷實驗評價見見表1。依據(jù)淋巴結(jié)短徑不同級別診斷陽性轉(zhuǎn)移的ROC曲線下面積為0.736，P＜0.001，見圖2。

2.3 區(qū)域淋巴結(jié)徑線分析對211枚短徑2級及以上淋巴結(jié)(包括全部短徑≥8mm的淋巴結(jié))進行了短、長徑測量，短徑范圍4.04mm～35.39mm，長徑范圍4.72mm～42.32mm，短徑/長徑比值范圍0.36～0.99，2、3、4、5級淋巴結(jié)個數(shù)分別為29、67、56、59枚，短徑/長徑比值分別為(0.678±0.139)、(0.706±0.126)、(0.723±0.136)、(0.764±0.123)，短徑/長徑比值與短徑的相關(guān)系數(shù)為0.235，P=0.001，與長徑的相關(guān)系數(shù)為-0.267，P＜0.001。陽性與陰性淋巴結(jié)的徑線比較見表2。

2.4 區(qū)域淋巴結(jié)CT值分析對211枚淋巴結(jié)進行了CT值測量，轉(zhuǎn)移陽性淋巴結(jié)的平掃、動脈期、門脈期、延遲期的平均CT值均高于陰性淋巴結(jié)(P＜0.05)，而噪聲(方差CT值)無明顯統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，見表3及圖3。依據(jù)ROC曲線分析，以CT平掃淋巴結(jié)的平均CT值診斷轉(zhuǎn)移的ROC曲線下面積最大，為0.731，P＜0.001，最佳診斷分界點為20.45，約登指數(shù)為0.442，以平掃平均CT值＞20HU診斷轉(zhuǎn)移的陽性預測值為92.6%，陰性預測值35.5%，靈敏度77.5%，特異度66.7%。

3 討 論

CT是胃癌術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要檢查方法，也是治療方案選擇和評估預后的重要參考依據(jù)。胃癌細胞浸潤增殖引起淋巴結(jié)形態(tài)腫大和結(jié)構(gòu)破壞是CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理學基礎，以徑線大小診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移簡單易行。在橫斷面圖像上，淋巴結(jié)多呈橢圓形或類圓形，其長軸在不平行于橫斷面時呈傾斜或豎立形態(tài)，長徑會隨不同的傾斜角度而變化較大。因此，在橫斷面測量淋巴結(jié)徑線時，短徑相對于長徑更能真實地反映淋巴結(jié)的大小。國內(nèi)外學者的研究表明淋巴結(jié)短徑相對于長徑對判斷轉(zhuǎn)移更具價值，淋巴結(jié)短徑診斷轉(zhuǎn)移的ROC曲線下面積為0.776，大于長徑的診斷ROC曲線下面積0.690[6-7]。

表1 CT檢查991枚淋巴結(jié)短徑大小對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷試驗評價

表2 淋巴結(jié)徑線測量

表3 淋巴結(jié)CT值測量

圖1 CT增強門脈期 胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)短徑8.28mm、長徑10.56mm、平均CT值76.0HU。

圖2 CT檢查胃癌區(qū)域淋巴結(jié)的短徑分級診斷轉(zhuǎn)移的ROC曲線分析：Az=0.736，P＜0.001。

圖3 胃癌轉(zhuǎn)移陽性及陰性淋巴結(jié)平均CT值折線圖

Kubota等[8]對一組胃癌患者518枚淋巴結(jié)的研究以淋巴結(jié)短徑1mm、5mm、8mm、10mm、12mm為閾值，診斷轉(zhuǎn)移的靈敏度分別為46.4%、35.7%、17.9%、5.4%、3.6%，特異度分別為82.7%、89.4%、97.0%、99.4%、100%。本研究中以淋巴結(jié)短徑4mm為閾值診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的約登指數(shù)最高，為0.362，靈敏度與特異度分別為74.3%、61.9%，與高知玲等研究結(jié)果類似[9]。以淋巴結(jié)短徑8mm、10mm為閾值診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特異度分別為98.5%、99.4%。靈敏度僅為23.5%和12.3%，此時分別有76.5%(348/455)、87.7%(399/455)的小淋巴結(jié)漏診[10]。雖然各組研究的數(shù)據(jù)結(jié)果略有差別，但診斷性能變化趨勢相同，即隨著淋巴結(jié)短徑的增大，診斷轉(zhuǎn)移的陽性預測值和特異度上升，但陰性預測值和靈敏度隨之下降。本研究與周小燕等推薦的標準相同[11]，以胃周區(qū)域淋巴結(jié)短徑6mm為閾值診斷轉(zhuǎn)移的陽性預測值為81.8%，陰性預測值64.6%，靈敏度40.4%，特異度92.4%，約登指數(shù)0.328，診斷性能較為均衡，陽性預測值較高且誤診率較低，可對轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)作出較準確的判斷，需引起重視的是，此時仍有59.6%(271/455)的淋巴結(jié)會漏診。因此診斷時需警惕CT檢查所發(fā)現(xiàn)的每一個淋巴結(jié)，無論其大小，都有轉(zhuǎn)移性的可能，以避免漏診而影響臨床診治。研究中術(shù)前CT與手術(shù)病理對胃周區(qū)域淋巴結(jié)均采取了分組定位法，并對照術(shù)后復查CT，但對于同組多枚短徑相近的淋巴結(jié)，難以做到CT檢查與病理結(jié)果一一對應，尤其是小淋巴結(jié)的誤判會造成統(tǒng)計數(shù)據(jù)的偏倚。

通過對短徑≥4mm的211枚淋巴結(jié)的徑線比較，陽性淋巴結(jié)的長徑、短徑均大于陰性淋巴結(jié)(P＜0.001)，短徑/長徑比值(0.73±0.13)，與陰性淋巴結(jié)無明顯差異(P=0.267)。淋巴結(jié)短徑/長徑比值隨短徑增大而增大，短徑小的淋巴結(jié)多呈長橢圓形，而短徑大的淋巴結(jié)更趨向于類圓性。統(tǒng)計結(jié)果表明轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與徑線大小存在相關(guān)，但與短徑/長徑比值相關(guān)性無統(tǒng)計學意義。淋巴結(jié)短徑/長徑比值反映了淋巴結(jié)徑線增大，對于判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的臨床應用價值尚不明確[12-13]。

轉(zhuǎn)移陽性淋巴結(jié)的平掃及增強三期的平均CT值均高于陰性淋巴結(jié)(P＜0.05)。王霄霄等[14]提出平掃CT值≥25HU、門脈期CT值≥75HU可作為判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的依據(jù)。由于淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)的破壞和胃癌細胞的增殖，陽性淋巴結(jié)平掃CT值高于陰性淋巴結(jié)，增強后呈中等強化，折線圖較直觀的顯示自動脈期至門脈期逐漸上升，于延遲期略下降的趨勢，但兩者CT值折線圖趨勢類似，陽性淋巴結(jié)平掃及增強各期的CT值均高于陰性淋巴結(jié)的影像學表現(xiàn)可能從平掃時即存在差異。淋巴結(jié)CT平掃的平均CT值診斷轉(zhuǎn)移的ROC曲線下面積高于增強各期，達0.731(P＜0.001)，以平掃的平均CT值＞20HU診斷轉(zhuǎn)移的陽性預測值為92.6%，陰性預測值35.5%，靈敏度77.5%，特異度66.7%。