尹明明，樊周沛，李穎霞，溫洪濤

(鄭州大學第一附屬醫(yī)院 消化內科，河南 鄭州 450000)

炎癥性腸病(imflammatory bowel disease，IBD)是一種慢性非特異性疾病，主要包括潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)和克羅恩病(crohn disease，CD)。IBD及其并發(fā)癥嚴重影響患者的生活質量，其中血栓栓塞是可能危及生命的腸外并發(fā)癥之一[1]。IBD患者發(fā)生血栓的機制尚不明確。機體可能通過多種機制影響血栓形成前狀態(tài)，其中最重要的是獲得性內皮細胞功能障礙、血小板異常、凝血系統(tǒng)激活及纖溶系統(tǒng)受損[2]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，IBD血栓形成與疾病活動程度和應用糖皮質激素有關[2]。本研究探討IBD合并血栓的臨床特點及相關危險因素，旨在為該病的預防、篩查、診斷和治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2010年1月至2019年4月鄭州大學第一附屬醫(yī)院確診的42例IBD合并血栓患者，將其納入觀察組。按照1∶2的比例納入同期住院的性別、年齡相匹配的84例未出現(xiàn)血栓的IBD患者為對照組。納入標準：(1)確診為IBD，IBD診斷符合中華醫(yī)學會消化病學分會炎癥性腸病學組制定的《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見》[3]；(2)IBD發(fā)病期間合并急性血栓栓塞，符合《中國血栓疾病防治指南》中有關血栓的診斷標準[4]。排除標準：存在高血壓、糖尿病、高脂血癥、腫瘤等血栓形成的常見危險因素的患者。

1.2 收集指標性別、年齡、臨床表現(xiàn)、實驗室指標、腸鏡及病理結果、血栓部位、治療方法及預后。實驗室指標包括血常規(guī)[白細胞計數(shù)(white blood cell，WBC)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)、血小板(platelet，PLT)]，凝血功能[凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、D-二聚體]，炎癥指標[血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)]。

2 結果

2.1 一般資料根據(jù)選例標準，最終納入42例IBD合并血栓患者(觀察組)，按1∶2比例納入84例IBD未出現(xiàn)血栓的患者(對照組)。對照組男51例，女33例。觀察組男26例，女16例。兩組性別比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.017，P=0.897>0.05)。兩組年齡、PT、APTT、FIB、WBC、Hb、ESR比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。觀察組D-二聚體、PLT及CRP水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

注：PT—凝血酶原時間；APTT—活化部分凝血活酶時間；FIB—纖維蛋白原；WBC—白細胞計數(shù)；Hb—血紅蛋白；PLT—血小板；ESR—血沉；CRP—C反應蛋白。

2.2 IBD合并血栓的危險因素通過單因素篩選出3個有差異的指標進入回歸模型，結果表示，D-二聚體、PLT與CRP水平升高是IBD合并血栓的獨立危險因素(均P<0.05)。見表2。

表2 IBD合并血栓的危險因素的logistic回歸分析

注：PLT—血小板；CRP—C反應蛋白。

2.3 IBD合并血栓患者的臨床特點

2.3.1臨床表現(xiàn) 在42例IBD合并血栓患者中，IBD常表現(xiàn)為腹瀉(37例，88.0%)、血便(30例，71.4%)和腹痛(28例，66.7%)，其他癥狀如腹脹、發(fā)熱、腸梗阻、腸穿孔共9例(21.4%)。合并血栓后，根據(jù)血栓部位不同，表現(xiàn)為胸悶2例(4.8%)，單側下肢疼痛、腫脹10例(23.8%)，肢體麻木、嗜睡、乏力4例(9.5%)，肝酶升高、腹水1例(2.4%)，心慌、心前區(qū)不適3例(7.1%)，休克2例(4.8%)。有20例(47.6%)患者無明顯血栓栓塞表現(xiàn)，因臨床癥狀突然加重，經(jīng)血管彩超、CTA等檢查發(fā)現(xiàn)血栓。

2.3.2檢查及治療 通過增強CT及內鏡檢查發(fā)現(xiàn)腸穿孔2例，腸壁增厚28例，腸腔狹窄15例，直腸病變27例，假息肉8例。在3例CD患者中，2例病變部位為A3L3B2，1例為A3L3B1。在39例UC患者中，4例E1，10例E2，27例E3。應用美沙拉嗪治療32例(76.2%)，糖皮質激素15例(35.7%)，硫嘌呤類2例(4.8%)，手術7例(16.7%)。

2.3.3血栓部位及血栓的治療 在42例IBD合并血栓患者中，靜脈血栓18例(42.9%)，動脈血栓20例(47.6%)，肺栓塞合并深靜脈血栓1例(2.4%)，腦梗死合并深靜脈血栓1例(2.4%)，彌散性血管內凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)2例(4.8%)。靜脈血栓包括下肢深靜脈血栓16例(38.1%)，門靜脈血栓1例(2.4%)，肺栓塞1例(2.4%)。動脈血栓包括腦梗死16例(38.1%)，心肌梗死3例(7.1%)，腸系膜上動脈1例(2.4%)。抗凝治療(低分子肝素、華法林、利伐沙班)12例(28.6%)。采取緊急手術復通治療5例(11.9%)，包括因腦梗死溶栓治療2例，因下肢深靜脈血栓行下腔靜脈血栓濾網(wǎng)植入1例，因門脈血栓行下腔靜脈造瘺并門體分流道成形術1例，因心肌梗死行冠狀動脈旁路移植術1例。保守治療25例(59.5%)。

2.4 轉歸42例IBD合并血栓的患者：死亡2例，其中1例患者因手術后出現(xiàn)感染性休克合并DIC而死亡，另1例內科治療無效死于休克合并DIC；病情加重3例；好轉37例。

3 討論

早在1936年，Bargen等[5]首次報道了IBD與靜脈血栓可能存在一定的聯(lián)系。2008年美國胸科醫(yī)師學會明確提出IBD是靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)的危險因素[6]。有研究表明，IBD患者發(fā)生VTE的風險升高3倍[7]。

IBD患者發(fā)生血栓的機制目前尚不明確。CRP在產(chǎn)生中可減少內皮細胞產(chǎn)生一氧化氮，導致內皮異常[8]。IBD活動期往往伴隨PLT數(shù)量上升，PLT活性增強，刺激血小板-白細胞聚集物的生成，使患者易發(fā)生血栓[9]。激素通過促進多種凝血因子(凝血因子Ⅶ、Ⅷ和Ⅺ)和纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)的合成和分泌，直接激活凝血系統(tǒng)并抑制纖溶系統(tǒng)，增加了IBD患者發(fā)生血栓的風險[10]。多項研究表明D-二聚體和PLT升高可被作為IBD活動的標志[10-11]。本研究結果顯示，D-二聚體、PLT與CRP水平升高是IBD合并血栓的獨立危險因素。

IBD患者合并VTE的常見部位以下肢深靜脈為主，其次為肺動脈、內臟靜脈等。下肢深靜脈血栓及肺栓塞的臨床表現(xiàn)較明顯。內臟靜脈血栓的癥狀隱匿，有時僅表現(xiàn)為腹痛、肝酶升高、腹水、腎區(qū)叩痛、上肢水腫等，易被忽略。在本研究中，下肢深靜脈血栓占靜脈血栓的88.9%，動脈血栓20例(47.6%)。與既往研究結果[12]相比，動脈血栓的發(fā)病率偏高，可能與近些年心腦血管相關疾病增多有關。14例腦梗塞患者僅表現(xiàn)為乏力、嗜睡等，1例腸系膜上動脈血栓患者表現(xiàn)為腹痛、血便加重，1例門脈血栓表現(xiàn)為肝酶升高、腹脹、少量腹水，這些臨床癥狀易被忽略，增加了臨床診斷的難度。IBD合并血栓的治療難度大。對無嚴重出血的中重度IBD住院患者，建議預防性使用肝素類抗凝藥物[3]。

總之，D-二聚體、PLT與CRP水平升高是IBD合并血栓的獨立危險因素。當IBD患者出現(xiàn)腹痛加重、肝酶升高、下肢疼痛腫脹或血便加重等情況，且合并PLT、CRP或D-二聚體升高，需篩查血栓栓塞，以便及時發(fā)現(xiàn)血栓，早期進行治療。