李鳳杰，陳瑞英，黃志昂

(1.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 肺功能康復(fù)科，河南 開封 475000；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 呼吸睡眠科，河南 鄭州 451000)

肺癌晚期可出現(xiàn)全身多處器官的轉(zhuǎn)移，臨床常見轉(zhuǎn)移部位為區(qū)域淋巴結(jié)、肺內(nèi)、腦、骨、肝臟和腎上腺，而口腔轉(zhuǎn)移十分罕見。有研究根據(jù)既往文獻(xiàn)報道推測，肺癌頜面部轉(zhuǎn)移的發(fā)生率低于0.5%[1]?？谇晦D(zhuǎn)移瘤出現(xiàn)口腔癥狀往往早于肺部癥狀，約50%的患者首診于口腔科，導(dǎo)致漏診率和誤診率較高。本研究收集了1例經(jīng)病理確診的肺腺癌并口腔轉(zhuǎn)移患者的臨床資料，以提高醫(yī)務(wù)工作者對該病的認(rèn)識。

1 病例資料

1.1 病史患者，男，59歲，2015年4月3日因“咳嗽、咳痰、活動后胸悶2個月”就診于河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院。2個月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，咳白色痰液，活動后胸悶，就診于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院考慮肺部感染，給予抗感染藥物(具體用藥不詳)治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，無發(fā)熱、胸痛、心慌、乏力、消瘦等其他不適。既往體健。無家族遺傳病及傳染病史。

1.2 查體神志清，精神好。營養(yǎng)良好。正常面容。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?？谇晃匆姰惓！Ｑ薀o充血，扁桃體無腫大。雙側(cè)胸廓對稱，呼吸活動度雙側(cè)對稱。右上肺可聞及少量濕性啰音，左肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心律齊，未聞及病理性雜音。腹部軟，無壓痛及反跳痛。肝脾肋下未觸及。雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢對稱無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查(-)。

1.3 輔助檢查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、凝血功能均未見明顯異常。腫瘤標(biāo)志物：癌胚抗原2.28 μg·L-1(參考值：0～5 μg·L-1)，糖類抗原47.5 U·mL-1(參考值：0～31.7 U·mL-1)、鱗狀上皮細(xì)胞抗原0.7 μg·L-1(參考值：0～1.5 μg·L-1)、血清細(xì)胞角蛋白19片段21-1為9.89 μg·L-1(參考值：0～2.08 μg·L-1)。胸部CT提示右肺中葉占位性病變。纖維支氣管鏡取活組織送病理檢查結(jié)果傾向低分化腺癌。免疫組化：CK7(+)，CK5/6(-)，TTF-1(+)，NapsinA(-)，P40(-)，CK(+)，Vim(+)，S-100(灶+)，Ki-67(80%)。腦MRI、全身骨顯像、肝膽脾胰腺雙腎腎上腺彩超等檢查均未見轉(zhuǎn)移灶。

1.4 基因檢測結(jié)果表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor，EGFR)基因檢查：均未檢測到第18、19、20和21外顯子突變，未檢測到Kras及Braf相應(yīng)位點(diǎn)突變。

1.5 治療及預(yù)后排除手術(shù)禁忌證，于2015年4月18日行右上肺癌根治術(shù)+胸膜粘連烙斷術(shù)。術(shù)后肺部改變見圖1。術(shù)后支氣管切緣未見癌，肺門淋巴結(jié)未見轉(zhuǎn)移癌(0/26)，送檢淋巴結(jié)可見轉(zhuǎn)移癌(2R組0/8，3A組0/7，4R組0/15，7組1/15，9R組0/2，10R組0/11，11R組0/8)，免疫組化：CK(+)，TTF-1(+)(圖2)。術(shù)后切口愈合良好。2015年5月10日出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.6 ℃，伴上頜腫痛。于口腔科檢查發(fā)現(xiàn)右上牙齦腫脹處一大小約2 cm×3 cm的軟組織隆起，局部見黏膜破潰、滲出，觸及易出血。口腔CT顯示右上牙齦占位影(圖3)。牙齦腫塊取材活檢術(shù)病理結(jié)果符合低分化腺癌，免疫組化：CK5/6(-)，AE1/AE3(+)，p40(-)，CK7(+)，CD34(血管+)，CD31(血管+)，Ki-67(80%+)，CK-L(弱+)(圖4)。行雙側(cè)腎上腺增強(qiáng)CT檢查可見左側(cè)腎上腺多發(fā)結(jié)節(jié)，考慮轉(zhuǎn)移。其他部位未見轉(zhuǎn)移病灶。評估病情為復(fù)發(fā)。診斷：右肺中葉腺癌T2N2M1(牙齦、腎上腺) Ⅳ期。分別于2015年6月1日、2015年6月28日給予患者“多西他賽+奈達(dá)鉑”方案化療2個周期，同時進(jìn)行抗炎、止血等對癥治療，患者咳嗽、咳痰減輕，咯血停止，但是口腔腫痛無明顯緩解，伴外生殖器皮疹。復(fù)查胸部CT提示肺部結(jié)節(jié)影無變化。病情評估為進(jìn)展。遂更改化療方案，2015年7月26日、2015年8月15日給予患者“培美曲塞二鈉+奈達(dá)鉑”化療2個周期。期間患者出現(xiàn)咯血及反復(fù)發(fā)熱，口腔腫痛、潰瘍，嚴(yán)重影響進(jìn)食。由于口腔腫瘤浸潤范圍較廣，局部手術(shù)創(chuàng)面大，愈合時間較長，可能導(dǎo)致患者生活質(zhì)量進(jìn)一步下降?；颊呒凹覍俜艞壷委?。

圖1 右肺中葉占位術(shù)后肺部改變

圖2 肺組織切片(HE染色，×100)

圖3 口腔CT示右上牙齦占位影

圖4 上頜組織切片(HE染色，×100)

2 討論

肺癌為起源于支氣管黏膜或腺體的惡性腫瘤，是最常見的惡性腫瘤。因肺癌早期缺乏典型的臨床癥狀，故大多數(shù)患者就診時已進(jìn)展為晚期肺癌，出現(xiàn)不同器官的轉(zhuǎn)移。肺癌口腔轉(zhuǎn)移以牙齦轉(zhuǎn)移報道最多。有研究收集了發(fā)生頜骨、口腔的轉(zhuǎn)移癌患者的臨床資料，其中牙齦轉(zhuǎn)移占50%以上，且88%的牙齦轉(zhuǎn)移癌發(fā)生于存留牙部位，而無牙部位轉(zhuǎn)移僅占12%[2-3]。舌、頜、腮腺、頰黏膜等部分的轉(zhuǎn)移均有報道，病理分型以腺癌最常見，占口腔轉(zhuǎn)移癌的50%以上[4-5]。據(jù)報道顯示，口腔頜面部軟組織發(fā)生轉(zhuǎn)移瘤的概率約占口腔惡性腫瘤的0.1%，原發(fā)腫瘤較常見的為肺腺癌[5]。本例患者為中老年男性，經(jīng)病理確診為右肺中葉腺癌并行肺癌根治術(shù)，術(shù)后較快復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，口腔牙齦新生物呈外生型，生長迅速，易出血，病理分型與肺癌的病理分型相同。由于牙齦沒有黏膜下層，不存在腺體組織，故對牙齦的低分化腺癌應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移性腫瘤。在本研究中，術(shù)后給予患者化療，但口腔轉(zhuǎn)移癌生長迅速，局部不能手術(shù)治療，患者生活質(zhì)量明顯下降，最后放棄治療。原發(fā)于牙齦的口腔惡性腫瘤以鱗狀細(xì)胞癌居多[6]。鑒于以上幾點(diǎn)，考慮本例患者為肺腺癌的口腔轉(zhuǎn)移。

肺腺癌口腔轉(zhuǎn)移的臨床表現(xiàn)多樣，以無痛性腫脹和新生物形成多見，其次表現(xiàn)為感覺異常，如麻痹感或(和)疼痛，伴有頜骨轉(zhuǎn)移時則表現(xiàn)為頰黏膜腫脹、牙齒松動等。以口腔轉(zhuǎn)移瘤為首發(fā)的肺腺癌發(fā)生率低，易被誤診。鄧四海等[7]研究了6例肺癌口腔頜面部轉(zhuǎn)移患者，其中5例首診于口腔科，4例經(jīng)常規(guī)胸片檢查后發(fā)現(xiàn)肺部原發(fā)灶，1例單純頸部轉(zhuǎn)移癌術(shù)后復(fù)查才被確診。尤其是病理類型相同時，口腔轉(zhuǎn)移癌與多原發(fā)癌極難鑒別[8]。及時行組織活檢，確定為轉(zhuǎn)移癌后積極尋找原發(fā)灶，以降低肺腺癌口腔轉(zhuǎn)移的漏診率。肺腺癌口腔轉(zhuǎn)移的發(fā)生預(yù)示著癌癥已進(jìn)展為晚期，往往合并其他部位的轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，生存時間短。在未找到原發(fā)灶的情況下，不宜使用根治性手術(shù)治療局部轉(zhuǎn)移灶。若局部轉(zhuǎn)移灶影響生活質(zhì)量，可根據(jù)具體情況進(jìn)行局部手術(shù)治療，術(shù)后輔以放化療。肺腺癌發(fā)生口腔轉(zhuǎn)移時屬于Ⅳ期肺癌，通常采用姑息治療及全身治療為主的綜合治療措施，以期提高患者的生活質(zhì)量。含鉑類兩藥方案為標(biāo)準(zhǔn)的一線治療，二線治療可選擇藥物包括多西紫杉醇、培美曲塞等，還可輔以介入治療或局部放療以控制局部病灶。肺腺癌患者化療前均應(yīng)接受EGFR基因突變檢測。部分肺腺癌患者攜帶活化的EGFR基因突變，針對該突變基因的靶向藥物治療可以提高疾病控制率。保持口腔衛(wèi)生，每日或者咯血后用漱口水清洗口腔，避免進(jìn)食生硬酸辣等刺激性食物。提高對口腔轉(zhuǎn)移瘤的認(rèn)識及早期診斷率，對提高患者的生活質(zhì)量和生存率有重要意義。

肺腺癌口腔轉(zhuǎn)移易被漏診、誤診。肺腺癌患者術(shù)前應(yīng)接受全身骨掃描或PET-CT檢查，排除肺腺癌的全身轉(zhuǎn)移。對術(shù)后治療中無明顯誘因出現(xiàn)的口腔疼痛、感覺異?；蛘哐例X松動甚至脫落的現(xiàn)象，應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移瘤的可能，需要再次進(jìn)行全身骨掃描或PET-CT檢查，以免漏診。