金創(chuàng)，夏紅和，陸雪輝，陳浩宇

(汕頭大學·香港中文大學聯(lián)合汕頭國際眼科中心，廣東 汕頭 515041)

視網(wǎng)膜靜脈阻塞是除糖尿病性視網(wǎng)膜病變外，最主要的致盲性視網(wǎng)膜血管疾病，而其中80%的靜脈阻塞類型為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(branch retinal vein occlusion，BRVO)[1]。近年來，應用玻璃體腔注射抗血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)藥物已成為治療BRVO合并黃斑水腫的主要手段[2]。BRVO是血管性疾病，因而觀察眼底血管對其診斷與治療都至關(guān)重要。而光學相干斷層掃描血管成像(angiography OCT，OCTA)是具有高分辨率的、在不使用造影劑的情況下觀察視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜循環(huán)的新技術(shù)[3]。盡管OCTA為目前研究的熱點，但關(guān)于OCTA觀察BRVO患眼視網(wǎng)膜血流的文獻仍少見。因此，本研究旨在探討OCTA在玻璃體腔注射抗VEGF治療視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞合并黃斑水腫療效判斷中的作用。

1 對象與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2018年12月在汕頭大學·香港中文大學聯(lián)合汕頭國際眼科中心收治的確診為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞合并黃斑水腫需行玻璃體腔內(nèi)注射抗VEGF治療的31例患者(32眼)的臨床病理資料。其中男15例(15眼)，女16例(17眼)，年齡43～82(61.34±11.37)歲；16眼注射雷珠單抗，16眼注射康柏西普。排除標準：1)曾接受光動力療法治療及玻璃體腔注射曲安奈德，其他內(nèi)眼手術(shù)、外傷史或治療隨訪期間行眼底激光光凝者；2)合并黃斑裂孔、黃斑前膜、老年性黃斑變性等其他眼底疾病者；3)屈光介質(zhì)明顯混濁，影響眼底成像者；4)孕期或哺乳期婦女；5)失訪或資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 檢查項目

一般檢查：術(shù)前及術(shù)后1個行最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼壓、裂隙燈檢查、OCTA及眼底照相檢查。OCTA檢查：由熟練操作者使用DRI OCT-1型(日本Topcon)光學相干斷層掃描儀進行檢查。TOPCON DRI triton OCT單次掃描速度達100 000 A-scan/s，掃描波長1 050 nm，掃描方式為單次追蹤掃描，掃描范圍有3 mm×3 mm，6 mm×6 mm，9 mm×9 mm，12 mm×12 mm四種選擇。本次研究獲取影像時，均設(shè)定以黃斑中心凹為追蹤掃描的中心，掃描范圍為6 mm×6 mm，圖像分辨率為320×320 pixel，即單次A掃描進行320個采樣，共320條水平掃描線，最后通過6 mm方格生成三維數(shù)據(jù)。

應用機器OCT圖像定位手動測量黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度(foveal macular thickness，F(xiàn)MT)，在Angio模塊，從左至右有“淺層視網(wǎng)膜”“深層視網(wǎng)膜”“外層視網(wǎng)膜”“脈絡(luò)膜毛細血管”4個展示窗口。選擇“淺層視網(wǎng)膜”窗口，確保開始位置為“ILM下2.6 μm(對應RNFL內(nèi)界位置)”，終末位置為“IPL/INL下15.6 μm(對應IPL/INL分界線)”，則該窗口顯示的是以黃斑中心凹為中心，掃描范圍為6 mm×6 mm的淺層毛細血管叢，以此研究淺層視網(wǎng)膜毛細血管灌注情況。用于確定不同層面的Angio影像所對應的分層線可以疊加在B掃描上。在重設(shè)始末位置得到視網(wǎng)膜淺層血管叢的Angio影像后，先在水平B掃描圖像展示窗口將320個水平B-掃描圖像逐一檢查，確認系統(tǒng)自動分層將上界線定位在 RNFL內(nèi)界，下界線定位在IPL/INL分界線。若系統(tǒng)分層存在偏移和誤差，則選“Modify”，選擇相應分界線、相應-scan區(qū)域進行手動調(diào)整，設(shè)置保存后返回Angio界面，得到分層正確的淺層視網(wǎng)膜Angio影像。

應用機器自帶軟件定量分析，自動測出中心凹淺層血管血流密度及中心凹旁上下側(cè)及鼻側(cè)顳側(cè)淺層血管血流密度。

1.2.2 治療方法

所有患者均按玻璃體腔內(nèi)藥物注射常規(guī)進行治療，采用“1+PRN”的治療方案。術(shù)前應用鹽酸丙美卡因進行表面麻醉，以30號注射針頭在角膜緣后3.5 mm處睫狀體平坦部進針，玻璃體腔內(nèi)注入雷珠單抗注射液0.5 mg(0.05 mL)或康柏西普注射液0.05 mL(10 g/L)，棉棒輕壓注射部位。術(shù)后氧氟沙星眼膏涂眼后無菌紗布遮蓋。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。取治療前和初次治療后1個月的BCVA及OCTA檢查結(jié)果進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，治療前后比較采用配對樣本t檢驗，兩種藥物間的比較應用獨立樣本t檢驗。治療前后的BCVA以最小分辨角對數(shù)(LogMAR)表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后視力變化

術(shù)前 BCVA為(0.77±0.46) LogMAR，術(shù)后BCVA為(0.46±0.30) LogMAR。與術(shù)前相比，術(shù)后視力有顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義(t=5.633，P＜0.001)。

2.2 治療前后OCTA檢查結(jié)果

術(shù)后FMT、中心凹淺層血管血流密度明顯較治療前減少，差異有統(tǒng)計學意義(t=7.548，4.590，P＜0.001)；術(shù)后中心凹旁淺層血管血流密度較術(shù)前減少，差異有統(tǒng)計學意義(t=3.369，P=0.0.02)。術(shù)后視力LogMAR與術(shù)后FMT呈正相關(guān)(r=0.468；表1，圖1)。

2.3 兩種藥物間比較

術(shù)前各組間比較BCVA，F(xiàn)MT，中心凹淺層血流密度，中心凹旁淺層血流密度均無明顯差異，術(shù)后1個月，BCVA，F(xiàn)MT，中心凹淺層血流密度，中心凹旁淺層血流密度均無統(tǒng)計學差異(表2)。

表1 患者治療前后FMT、中心凹血流密度及中心凹旁血流密度對比Table 1 Comparison of FMT, foveal blood flow density and para-foveal blood flow density before and after treatment

表2 雷珠單抗及康柏西普治療結(jié)果對比Table 2 Comparison of the treatment results between Ranibizumab and Conbercept

3 討論

近年來抗VEGF藥物廣泛應用于視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞合并黃斑水腫疾病并取得顯著治療效果[3-4]?？筕EGF藥物可通過抑制新生血管生成、調(diào)控視網(wǎng)膜屏障通透性從而達到促進視網(wǎng)膜內(nèi)滲出液吸收從而改善黃斑水腫[5]。本研究同樣發(fā)現(xiàn)應用抗VEGF治療后1個月后，患者黃斑區(qū)中央視網(wǎng)膜厚度較治療前明顯下降，視力有提高。

視網(wǎng)膜血流密度是衡量視網(wǎng)膜循環(huán)狀態(tài)的指標。在臨床診療中，對血流密度的監(jiān)測可以評估視網(wǎng)膜阻塞性疾病的病情變化、治療效果及預后[6]。本研究結(jié)果顯示：經(jīng)抗VEGF治療后，BRVO患眼的視力有提高，中心凹視網(wǎng)膜厚度及中心凹視網(wǎng)膜血流密度亦明顯減少；而且中心凹旁血流密度也有較前下降，差異有統(tǒng)計學意義，此結(jié)果與既往報道[7]相類似。BRVO繼發(fā)黃斑水腫經(jīng)抗VEGF治療后，視網(wǎng)膜厚度下降，BCVA提高，說明抗VEGF治療有效。而淺層血流密度下降，既往有報道認為抗VEGF治療可能會加重視網(wǎng)膜缺血[8-9]。國內(nèi)學者李可嘉等[10]應用美國Optovue公司的RTVue XR型OCTA儀觀察發(fā)現(xiàn)：BRVO合并黃斑水腫眼淺層、深層血流密度降低，且深層血流密度與BCVA呈正相關(guān)，與黃斑中心凹無血管區(qū)(Foveal Avascular Zone，F(xiàn)AZ)面積呈負相關(guān)；抗VEGF藥物治療后，淺層血流密度下降，深層血流密度增加，F(xiàn)AZ面積逐漸擴大。這個結(jié)果與本研究較為符合，但本研究未能進行深層血流密度測量及分析，目前機器深層自動分層不準確，目前無法對深層手動分層。因此，我們認為OCTA的這種技術(shù)優(yōu)勢可用于評估抗VEGF治療中BRVO患者視網(wǎng)膜血流量的動態(tài)變化，可作為臨床醫(yī)師進行臨床診斷和隨訪觀察評估治療效果的有效工具。

本研究存在以下局限性：1)觀察時間短，只對比了第1次治療后1個月的情況，因研究時間較短，無法評估隨著時間的延長視網(wǎng)膜血管發(fā)生的變化；2)樣本量少；3)未將對側(cè)眼作為對照組作對比研究，尚需要增加樣本量及長期隨訪作進一步研究；4)未能測量深層血流密度并作出前后變化分析。綜上，玻璃體腔注射抗VEGF治療BRVO合并黃斑水腫效果顯著；而OCTA能夠精確地定性分析視網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)形態(tài)改變，有效評價抗VEGF治療BRVO合并黃斑水腫的臨床療效