肖 信 劉偉民 王 英 趙武校 閻 麗

弱視指眼部無明顯器質(zhì)性病變，以功能因素為主引起的遠視力≤0.8且不能矯正者，臨床上主要以屈光不正性、屈光參差性、斜視性弱視最為常見。國外早期研究表明，弱視患者的位置辨別功能與非弱視存在差異[1]。我們之前的研究也證實這一結(jié)果[2]。然而，臨床上弱視類型多樣，不同類型弱視的位置辨別功能是否有差異目前未見報道。本研究納入未經(jīng)遮蓋治療的屈光不正性、屈光參差性及斜視性弱視患者，對此3種常見類型弱視的位置辨別功能進行探討，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年5月至8月在廣西視光中心就診的139例(237眼)弱視患者，按弱視類型分為屈光不正性弱視組40例(80眼)、屈光參差性弱視組61例(82眼)、斜視性弱視組38例(75眼)。屈光不正性弱視組中男29例(58眼)，女11例(22眼)，年齡5～13歲，平均6.6歲，最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)0.12～0.6，等效球鏡(spherical equivalent，SE)－1.00～9.25 D;屈光參差性弱視組中男36例(49眼)，女25例(33眼)，年齡5～11歲，平均 6.6 歲，BCVA 0.1～0.8，SE －4.75～8.00 D;斜視性弱視組中男26例(52眼)，女12例(23眼)，年齡5～10 歲，平均6.6 歲，BCVA 0.1～0.8，SE－8.88～9.50 D。3組弱視的年齡、性別、BCVA 和 SE比較，差異均無統(tǒng)計學意義(均為P＞0.05)，組間基線值一致。139例弱視患者中，41例為單眼弱視患者，其中40例為屈光參差性弱視，1例為斜視性弱視;其余98例為雙眼弱視患者。

1.2 診斷與納入標準 弱視診斷參照《目前我國弱視臨床防治中亟待解決的重要問題》中“修訂弱視定義”的建議[3]。納入標準:(1)符合弱視診斷新標準且未經(jīng)遮蓋治療的弱視兒童，治療史首診時向家長詢問病史時確認;(2)能配合檢測程序者。剔除標準:(1)非中心注視患者;(2)形覺剝奪者、伴有眼球震顫者、注意力缺陷或多動癥者。所有患者都有較好的理解能力，均簽署知情同意書，研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.3 檢查方法 所有患者均接受視力、屈光度和位置辨別功能檢測。視力檢測采用標準對數(shù)視力表，屈光度檢查先采用10 g·L－1阿托品眼膏散瞳，瞳孔充分散大后由專業(yè)驗光師運用綜合驗光儀進行檢影驗光，3周后復查配鏡。配鏡原則采用最好視力最低度數(shù)，散光全部矯正。位置辨別功能檢查采用國家醫(yī)療保健器具研究中心研發(fā)的視知覺檢測程序(中山大學健康與人類發(fā)展研究中心，國家醫(yī)療保健器具工程技術(shù)研究中心)中的位置辨別功能檢查程序(圖1)，檢查程序及方法與文獻[2]報道一致。受試者需找出3組線性視標(上、中、下)中哪一組線段未對齊(每組線性視標有兩段線段組成，而每段線段由8個Gabor斑組成)。位置辨別檢測順序為先右后左或先健眼后弱視眼，檢測時遮蓋非測試眼。

1.4 統(tǒng)計學分析 統(tǒng)計分析前將BCVA經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換為LogMAR視力，采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，3組弱視的年齡、BCVA、SE的比較采用One way ANOVA分析，3組性別分布比較采用χ2檢驗，3組弱視位置辨別功能的比較采用Kruskal-Wallis H檢驗，弱視眼與非弱視眼的比較采用非參數(shù)Marginal Homogeneity檢驗，單眼弱視眼與雙眼弱視眼的比較采用Mann-Whitney U檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 3組弱視位置辨別功能檢測結(jié)果 3組弱視位置辨別功能檢測結(jié)果見表1、圖2。表1表明3組弱視的位置辨別功能均集中在2－4級，而圖2顯示3組位置辨別的中位數(shù)位置等高，均位于3級，經(jīng)Kruskal-Wallis H檢驗，3組弱視位置辨別功能結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學意義(Hc=0.530，P=0.767＞0.05)。

Figure 2 Results of position discrimination in three groups 3組弱視的位置辨別功能檢測結(jié)果

表1 位置辨別檢測結(jié)果Table 1 Results of position discrimination(eye，rate/%)

2.2 弱視眼與非弱視眼位置辨別功能比較 41例單眼弱視雙眼間位置辨別功能比較見表2。弱視眼位置辨別功能分布于1－5級的比例為9.8%、19.5%、39.0%、29.3% 和 2.4%，而非弱視眼為7.3%、14.6%、29.3%、39.0% 和 9.7%，兩者比較差異無統(tǒng)計學意義(MH=1.837，P=0.066 ＞0.05)。

2.3 單眼弱視眼與雙眼弱視眼位置辨別功能比較41例單眼弱視與98例雙眼弱視的位置辨別功能比較見表3。二者位置辨別功能級別分布比較相似，經(jīng)Mann-Whitney U檢驗表明，單眼弱視眼與雙眼弱視眼位置辨別功能比較，差異無統(tǒng)計學意義(Z=－0.588，P=0.557 ＞0.05)。

表2 弱視眼與非弱視眼位置辨別功能比較Table 2 Comparison of position discrimination between amblyopic eye and fellow eye in monocular anisometropic amblyopia (eye，rate/%)

表3 單眼弱視眼與雙眼弱視眼位置辨別功能比較Table 3 Comparison of position discrimination between monocular amblyopic eye and binocular amblyopic eye (eye，rate/%)

3 討論

臨床上弱視是引起兒童視覺損害最常見的視力疾患，且以視力低下為主要表現(xiàn)，因此，弱視的診斷、分級和療效評價均以視力為主要依據(jù)。近年來，隨著弱視基礎(chǔ)研究的深入，尤其是認知神經(jīng)科學和腦成像技術(shù)的進步，人們發(fā)現(xiàn)弱視是一種包括空間扭曲異常、單眼固視不穩(wěn)定、眼球跟蹤缺陷、對比度降低等在內(nèi)的缺陷綜合征，而不是簡單的視力降低[4]。識別弱視的視功能缺陷，并采用針對性的知覺學習訓練來改善弱視的這些缺陷，從而使患者視力提高是近年視知覺學習治療弱視領(lǐng)域的熱點[5-6]。

位置辨別檢測主要通過類似于游標視力表(vernier acuity)的檢測程序來間接檢測大腦辨別兩個視覺特征物相對位置變化的能力。國內(nèi)研究者[2]通過簡單的、互動式位置辨別檢測程序探測視路和(或)視中樞的潛在缺陷，他們發(fā)現(xiàn)弱視的位置辨別功能與非弱視之間存在差異，然而該研究存在3個不足:(1)研究納入的弱視患者并未區(qū)分有沒有遮蓋治療史，遮蓋治療能使患者的位置辨別功能提高[2];(2)屈光參差性弱視組中把弱視眼和非弱視眼均納入研究，而同一弱視患者的弱視眼與非弱視眼之間是否存在差異尚未闡明;(3)不同類型弱視組之間的基線資料并未嚴格均衡。為此，本研究在考慮弱視臨床類型多樣性的基礎(chǔ)上納入屈光不正性、屈光參差性和斜視性弱視3種常見類型，對“3類弱視的位置辨別缺陷比較”、“單眼弱視雙眼位置辨別功能差異”和“單眼弱視眼與雙眼弱視眼的位置辨別功能差異”等問題進行重點探討。

本研究結(jié)果表明，3組在年齡、性別、BCVA和SE方面差異均無統(tǒng)計學意義，說明3組間基線值比較一致，滿足均衡性要求。進一步對3組的位置辨別結(jié)果進行比較發(fā)現(xiàn)，屈光不正性、屈光參差性弱視和斜視性弱視的位置辨別功能檢測結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，提示3種弱視位置辨別功能無差別，即3種類型弱視在位置辨別功能上均存在缺陷。研究結(jié)果與Levi等[7]認為的“弱視均存在位置辨別缺陷”相一致，但與前期研究[2]的“屈光不正性弱視與屈光參差性弱視位置辨別差異無統(tǒng)計學意義”結(jié)果有出入，我們認為這可能與3個因素有關(guān):(1)前期研究樣本量小(每組僅為30例)而導致統(tǒng)計檢驗效能降低;(2)本研究嚴格納入未經(jīng)傳統(tǒng)遮蓋治療的病例;(3)本研究對基線資料進行了嚴格均衡。

對41例單眼弱視的雙眼位置辨別功能比較結(jié)果表明:弱視眼與對側(cè)健眼在位置辨別上無差異，與趙武校等[8]的結(jié)果一致，說明單眼弱視患者視力正常眼也存在位置辨別功能缺陷，但其內(nèi)在機制目前尚未明了，有待進一步的探討。單眼弱視眼與雙眼弱視眼的位置辨別功能比較差異無統(tǒng)計學意義，提示弱視對視力和位置辨別功能的損害有可能是同步的，但損害與弱視患者是單眼型還是雙眼型是沒有關(guān)聯(lián)的。

近些年來，眾多研究均報道弱視兒童的位置辨別與視力存在緊密關(guān)聯(lián)，在試驗中常常表現(xiàn)為通過一定的學習任務訓練，弱視患者位置辨別功能改善的同時伴隨有視力的提升[9-11]，且這種提升關(guān)系同樣存在于成人弱視中[12]，目前這種關(guān)聯(lián)的機制尚未闡明。本研究首次對未經(jīng)遮蓋治療的不同類型弱視進行比較，結(jié)果表明不同類型弱視的位置辨別功能沒有差異，也就是說，不同類型的弱視患者在位置辨別上與非弱視患者是存在差異的，這為進一步認識弱視本質(zhì)提供了更詳盡的信息。鑒于弱視的位置辨別功能與視力之間存在某種關(guān)聯(lián)，在臨床上，弱視的位置辨別功能缺陷程度不僅可以作為治療過程中的監(jiān)測指標[11]，而且還可以作為一種潛在的弱視診斷及篩查指標[13]，這點也有待于進一步的深入探討。

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11 劉偉民，趙武校，楊 佳.位置辨別訓練對屈光不正性弱視患者視銳度的影響[J].中國組織工程研究與臨床康復，2009，13(30):5853-5856.

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