鄭孺，王澤康，李群，湯曉芬

（溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325000，1.肝膽外科，2.神經(jīng)外科，3.手術室）

腦室腹腔分流術（ventriculoperitoneal shunt，VPS）是臨床上治療腦積水的常用方法。傳統(tǒng)的VPS因其需要開腹，創(chuàng)傷較大，患者恢復較慢，此外術后感染、分流管堵塞的發(fā)生率也較高[1-2]。隨著腹腔鏡技術的發(fā)展，腹腔鏡輔助VPS得到廣泛開展，其能夠有效減少術后疼痛、術后粘連和腸梗阻以及感染等并發(fā)癥[1-4]。溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院運用一種改良的腹腔鏡下鐮狀韌帶固定技術固定腦室腹腔分流管腹腔端治療腦積水患者19例，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院自2018年12月至2019年10月收治腦積水患者19例，其中男12例，女7例，年齡17～79歲，平均（57.9±19.8）歲。發(fā)病原因：外傷性腦積水4例，先天性腦積水1例，梗阻性腦積水14例。術前均行CT或MRI確診為腦積水，均運用改良鐮狀韌帶固定技術。

1.2 治療方法

患者全麻后取仰臥位，消毒頭、頸、胸、腹部后用鋪好無菌鋪巾。頭部腦室內(nèi)置管、分流閥埋置以及皮下隧道的建立由神經(jīng)外科醫(yī)師完成。分流管經(jīng)皮下隧道由劍突下引出后（圖1），后續(xù)腹腔內(nèi)置管由腔鏡手術經(jīng)驗豐富的普外科醫(yī)師操作完成。腹腔鏡輔助腹腔端置管：于臍下緣做5 mm切口，氣腹針穿刺常規(guī)建立CO2氣腹，壓力保持在12～14 mmHg，于臍上置入5 mm Trocar（圖1），置入腹腔鏡，檢查腹腔內(nèi)有無粘連。在腹腔鏡直視下于兩側(cè)鎖骨中線上2、3點（圖1），分別置入5 mm Trocar。取4號絲線在分流管末端5 cm處預制一個線環(huán)（圖2），在腹腔鏡直視下用蚊式血管鉗穿透出管孔腹壁，并將分流管置入腹腔。操作孔置入操作鉗，抓取分流管牽引至肝鐮狀韌帶旁，調(diào)整其末端朝向右肝膈面。用一個血管夾穿過線圈避開血管神經(jīng)夾在鐮狀韌帶上（圖3），再用另一個血管夾將其固定（圖4）。擠壓分流泵可見分流管末端腦脊液引流通暢（圖5），檢查殼卡口有無明顯出血，取出Trocar，關閉各個切口，結(jié)束手術。

圖1 切口的位置

圖2 分流管末端5 cm處預制線圈

圖3 血管夾穿過線圈夾在鐮狀韌帶上

圖4 血管夾加固分流管

圖5 分流管末端腦脊液引流通暢

1.3 結(jié)果

19例患者置管成功率100%，氣腹建立之后的穿剌置管時間為（10.1±3.5）min，術中創(chuàng)傷小，均無腹腔內(nèi)臟器損傷，術后癥狀緩解，隨訪期間均無分流管堵塞、移位以及感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

腦積水目前的治療方法主要是腦室-腹腔分流術（VPS）。傳統(tǒng)的VPS分流管腹腔端的放置需要在劍突下或者臍旁行切口，逐層打開后將分流管末端置于腹腔，其手術創(chuàng)傷較大、容易損傷腹腔臟器、易引起腹腔粘連而發(fā)生分流管堵塞等現(xiàn)象[1-2]。腹腔鏡輔助下VPS只需要較小的切口，能夠有效減少術后疼痛、粘連、腸梗阻、切口疝的發(fā)生，已有多項研究證實其優(yōu)勢，可視下操作可以避免分流管腹腔端穿入皮下組織或者其他腹腔臟器內(nèi)，可以自由調(diào)節(jié)分流管末端的朝向以及置入長度[3-8]。

目前已有研究報道右肝膈面是腦脊液最大吸收面，調(diào)節(jié)導管向上置于其中能夠避免末端被大網(wǎng)膜包裹，從而有效減少術后導管堵塞[6，9]。鐮狀韌帶是雙層腹膜皺襞，自肝連至膈和臍以上的腹前壁[10]，因其解剖學特點，近來有研究提出了以肝鐮狀韌帶作為天然支撐點的分流管末端固定方法，其利用剪刀或者電凝棒在鐮狀韌帶上鉆出2～3個小孔，再將分流管穿過其中，這種方法無需夾子、縫線的固定，減少了腹腔粘連的發(fā)生[6，11-12]。然而這種在鐮狀韌帶上鉆孔的方法可能會損傷血管、神經(jīng)而引起并發(fā)癥，此外其將分流管彎曲起來可能會引起分流管的堵塞，分流管末端也有脫出的可能。也有學者提出了單孔法、二孔法腹腔鏡技術固定腹腔端分流管[13-14]，然而這些方法在固定方法上仍存在上述缺點，也有文獻報道使用保護性穿刺器和可撕脫導管鞘進行置管[15]，改良的穿刺器能夠有效避免腹腔臟器損傷，但其需要使用額外器械。我們的固定方法是在分流管末端5 cm處預制一個特殊的線圈，再先后用兩個夾子避開血管神經(jīng)夾在肝鐮狀韌帶上，此種方法不會損傷鐮狀韌帶上的血管神經(jīng)，分流管也不會因彎曲而堵塞，牢固的固定方法同時避免分流管在腹腔內(nèi)移位造成分流障礙。當肝鐮狀韌帶固定條件不理想時，比如肝硬化患者出現(xiàn)側(cè)支循環(huán)開放，我們可以通過操作鉗輕柔挑起肝鐮狀韌帶，挑選無血管神經(jīng)的皺襞固定分流管。我們在皮下隧道建立之后開始建立氣腹，能夠有效減少氣腹時間，從而減少氣腹并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，我們認為合理應用腹腔鏡技術，利用此種改進的鐮狀韌帶固定技術能在直視下準確穩(wěn)定地將分流管腹腔端固定在肝上間隙，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。