周海華，吳曉康，俞世安，許龍?zhí)?/p>

（金華市中心醫(yī)院/浙江大學(xué)金華醫(yī)院 肝膽胰外科一區(qū)，浙江 金華 321000）

2013年Mao等[1]對寧波市10 461例健康體檢者調(diào)查顯示，膽囊息肉樣病變（gallbladder polypoid lesions，GPs）發(fā)病率為7.4%，在膽囊切除術(shù)后的標本中，GPs約占2.6%～12.1%。近二十年來，由于腹腔鏡技術(shù)的成熟與迅速推廣，很多患者的膽囊被“輕易”切除，且切除膽囊會帶來術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，故選擇膽囊切除術(shù)應(yīng)更為慎重。近三年，金華市中心醫(yī)院每年有接近2 000例膽囊切除術(shù)，這是一個龐大的群體。如今膽囊功能備受重視，越來越多的患者，尤其是年輕患者，強烈要求保留膽囊。我們針對息肉位于膽囊底體部的患者行腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)，以保留膽囊功能。現(xiàn)將經(jīng)驗體會報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集金華市中心醫(yī)院2016年12月至2017年12月實施腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)的15例患者資料。其中男10例，女5例，平均年齡38歲，術(shù)前行B超及腹部增強CT或MRI檢查，確定膽囊息肉部位及大小，術(shù)前膽囊容積及收縮功能指數(shù)見表1。病變最大徑（15.0±3.6）mm，位于膽囊底部9例，遠端體部6例。

納入標準：（1）年齡14～70歲；（2）患者既往無膽絞痛、上腹部脹痛等癥狀；（3）術(shù)前膽囊排空功能測定≥50%；（4）未合并膽囊結(jié)石、膽固醇結(jié)晶、膽囊炎等；（5）術(shù)前B超、CT、MRI等檢查不懷疑膽囊惡性病變；（6）術(shù)中膽囊形態(tài)正常，與周圍組織無粘連，膽囊壁不厚（≤3 mm）；（7）息肉位于膽囊底部或遠端體部，息肉最大徑≥1 cm，術(shù)中冰凍病理提示良性息肉，無中度以上異型增生。

1.2 手術(shù)方法

患者取頭高足低位，麻醉成功后，取臍下10 mm戳孔置入腔鏡鏡頭，置入劍突下12 mm Trocar，再從臍下Trocar戳孔旁插入1把分離嵌，行2孔法手術(shù)。評估膽囊與周圍器官無粘連，無炎癥改變，術(shù)中超聲定位膽囊息肉位置、數(shù)量（圖1A），用電凝勾游離膽囊底體部，術(shù)中聯(lián)合超聲定位，用直線切割閉合器（3 mm白釘）閉合息肉在內(nèi)的遠端膽囊并離斷（圖1B），切除的膽囊小于膽囊體積的1/3（圖1C），置入取物袋取出標本，解剖標本，確定病變，送快速冰凍病理檢查，如病理提示良性病變，檢查膽囊斷端無出血、膽漏，結(jié)束手術(shù)，術(shù)中不常規(guī)放置腹腔引流管。如病理提示惡性病變則行膽囊切除。

圖1 術(shù)中操作圖

1.3 膽囊容積測量方法

膽囊收縮功能檢查：分別于術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12、18個月對患者進行脂餐試驗，即進食2個油煎雞蛋1 h后用超聲檢測膽囊收縮功能。分別于空腹和脂餐1 h后行超聲檢查，測量膽囊最大長徑（L）、最大橫徑（D）及最大前后徑（H），利用國際通用的Dodds法（膽囊容積=0.52×L×D×H），分別計算出空腹膽囊容積及脂餐后膽囊容積。膽囊收縮指數(shù)=（空腹膽囊容積-脂餐后膽囊容積）/空腹膽囊容積×100%。

1.4 隨訪

采用門診、電話、住院檢查等方式聯(lián)合隨訪，隨訪內(nèi)容包括患者有無腹痛、發(fā)熱、腹瀉、消化不良、肝腎功能指標、肝膽胰B超等方面，隨訪時間截至2018年12月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 17．0統(tǒng)計軟件進行分析，正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗及配對樣本t檢驗，P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

15例患者術(shù)中冰凍病理檢查均為良性病變，成功完成膽囊部分切除，無中轉(zhuǎn)開腹病例。手術(shù)時間（23.67±5.38）min，術(shù)后禁食、水6 h，適當補液，未使用抗生素。術(shù)后24 h內(nèi)出院5例，48 h內(nèi)出院10例。無出血、膽漏、腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理：腺肌癥5例，膽固醇性息肉5例，腺瘤3例，炎性息肉2例。出院后1、3、6、12、18個月復(fù)查膽囊B超，膽囊容積及膽囊收縮指數(shù)見表1。術(shù)后1個月膽囊收縮指數(shù)最低，且低于術(shù)前（P＜0.05），隨著時間的推移，膽囊功能逐步恢復(fù)，膽囊收縮指數(shù)逐漸恢復(fù)到術(shù)前水平，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后無消化不良、脂肪瀉、息肉復(fù)發(fā)、膽囊結(jié)石、膽囊炎等情況發(fā)生。

3 討論

膽囊息肉樣病變主要由膽固醇性息肉和非膽固醇性息肉組成。80%以上的膽固醇性息肉患者無臨床癥狀且膽囊功能良好，如果確診只需定期隨訪觀察。良性非膽固醇性息肉樣病變主要包括腺瘤、腺肌瘤、炎性息肉、膽囊腺肌癥等，約占膽囊息肉樣病變總數(shù)的1/3。良性非膽固醇性息肉樣病變?nèi)缦倭龊拖偌×龅染哂邪┳兛赡?，準確評估病變的癌變潛能是制訂個體化治療方案的關(guān)鍵[2]。

目前干預(yù)膽囊息肉樣病變最為常見的手術(shù)方式是腹腔鏡膽囊切除術(shù)。然而膽囊具有多種重要的功能，切除膽囊會帶來術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，主要有：膽漏、膽道損傷、胃腸道損傷等；消化不良、腹脹、腹瀉和返流性胃炎等消化道問題；膽總管結(jié)石發(fā)病率升高，約10%～18%；結(jié)腸癌發(fā)病率升高；Oddi括約肌功能障礙等[3-7]。對膽囊功能正常、良性GPs的患者而言，該術(shù)式導(dǎo)致膽囊無辜“犧牲”，嚴重影響著患者的生活質(zhì)量，給患者帶來了很大的痛苦。

表1 術(shù)前及術(shù)后膽囊容積、膽囊收縮指數(shù)

對于膽囊息肉位于底部及遠端體部的患者，采用膽囊部分切除術(shù)，以達到保留膽囊功能的目的。術(shù)中聯(lián)合B超定位評估息肉部位，用直線切割閉合器一次性閉合離斷包括息肉在內(nèi)的部分膽囊壁，術(shù)中不打開膽囊，所以即使病理提示惡性病變，也不會由此導(dǎo)致腫瘤在腹腔內(nèi)的播散。同時直線切割閉合器有三排釘?shù)?，具有良好的止血及封閉效果，避免了出血、膽漏的發(fā)生。

該方法術(shù)中切除膽囊不超過膽囊總體積的1/3，不解剖膽囊三角，不存在膽總管、肝總管、肝動脈、門靜脈等的損傷，較膽囊切除更安全可靠，手術(shù)創(chuàng)傷小，并發(fā)癥更少，術(shù)后恢復(fù)快，容易推廣。同時不對膽囊三角進行解剖，不會影響到膽囊血供及支配神經(jīng)，保留了膽囊的儲存及消化功能。我們已經(jīng)用該方法為15例患者保留了部分膽囊，術(shù)后隨訪提示雖然術(shù)后1個月膽囊收縮指數(shù)較術(shù)前有所下降，但術(shù)后3個月后收縮指數(shù)持續(xù)上升，與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可見膽囊功能良好，達到了器官功能保留的目的。所有患者均在術(shù)后1～2 d出院，體現(xiàn)了快速康復(fù)的理念。術(shù)后未發(fā)生出血、膽漏、急性膽囊炎、膽囊壞疽穿孔等并發(fā)癥，術(shù)后6、12、18個月復(fù)查B超，未發(fā)現(xiàn)膽囊息肉復(fù)發(fā)或合并膽囊結(jié)石、膽囊炎等情況。因目前我們隨訪的時間相對較短，遠期是否會出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥仍需相對長的時間觀察。

該術(shù)式為部分合適的患者保留了膽囊功能，尤其是年輕患者，避免了因膽囊切除而導(dǎo)致的術(shù)中、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥，改善了生活質(zhì)量。該術(shù)式操作簡單、容易掌握，較膽囊切除更安全可靠，術(shù)后恢復(fù)快，容易在臨床推廣。