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損傷控制理念在急性梗阻性化膿性膽管炎中的應(yīng)用體會(huì)

2020-04-08 02:51:38向飛李付磊琚然劉平王金漢
肝膽胰外科雜志 2020年2期
關(guān)鍵詞:膽管炎化膿性膽總管

向飛,李付磊,琚然,劉平,王金漢

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院 普通外科,江蘇 南京 211100;2.滁州市第一人民醫(yī)院 急診外科,安徽滁州 239000)

急性梗阻性化膿性膽管炎(acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC)是一種常見的膽道外科急危重癥,病情進(jìn)展迅速,可短時(shí)間內(nèi)發(fā)展為感染性休克和多器官功能衰竭,對(duì)于未行外科減壓手術(shù)的患者,報(bào)道病死率高達(dá)11%~37%[1-2]。外科膽道減壓、手術(shù)引流是減少毒素吸收、改善預(yù)后的關(guān)鍵。文獻(xiàn)報(bào)道有效的減壓引流手術(shù)可將病死率降低至4.76%~8.00%[3-4]。然而常規(guī)手術(shù)創(chuàng)傷較大,對(duì)于高齡患者仍然具有較大的手術(shù)死亡風(fēng)險(xiǎn)。損傷控制理念是一種最早應(yīng)用于戰(zhàn)傷救治的外科理論,主要包括三個(gè)階段:早期簡(jiǎn)化微創(chuàng)手術(shù)、ICU復(fù)蘇治療、計(jì)劃性再次手術(shù)。隨著其在戰(zhàn)傷急救的實(shí)用性和有效性的驗(yàn)證,已被越來(lái)越多地應(yīng)用在其他外科急危重癥疾病的診治當(dāng)中[5-6]。我科自2015年10月至2019年5月將損傷控制理念及技術(shù)方法應(yīng)用于73例AOSC的外科治療,取得了良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組73例,其中男41例,女32例,年齡29~88歲,中位及四分位年齡62(36,80)歲。其中單純膽總管結(jié)石39例,肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石20例,肝門部膽管癌2例,胰頭癌3例,壺腹部腫瘤2例,十二指腸乳頭腫瘤4例,膽總管下段腫瘤3例。合并肝硬化5例,急性胰腺炎6例,膽囊炎15例,高血壓17例,糖尿病8例,冠心病或心率失常5例,肝膿腫1例。本組治療前體溫<36 ℃或>39 ℃者34例,凝血功能紊亂24例,代謝性酸中毒8例。

納入標(biāo)準(zhǔn):所有患者臨床表現(xiàn)均需符合AOSC的診斷標(biāo)準(zhǔn):上腹部疼痛、皮膚鞏膜黃染、高熱或低體溫(體溫>38.5℃或<36 ℃,呼吸>20次/min,脈搏>90次/min,白細(xì)胞計(jì)數(shù)>12×109/L或<4×109/L等全身炎癥反應(yīng)綜合征表現(xiàn)),并伴有休克及神經(jīng)中樞系統(tǒng)受抑制表現(xiàn)(如表情淡漠、嗜睡、昏迷等)[7]。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)已發(fā)生單個(gè)或多個(gè)器官急性功能衰竭(如急性呼衰、腎衰、心衰、肝衰竭、DIC等);(2)門靜脈高壓伴嚴(yán)重食管靜脈曲張,腹水、肝功能Child C級(jí);(3)凝血疾病患者;(4)既往腹部手術(shù)史致解剖結(jié)構(gòu)重建無(wú)法行手術(shù)治療(如肝切除術(shù)、胃腸吻合術(shù)、膽腸吻合術(shù)等);(5)病情復(fù)雜,估計(jì)手術(shù)短時(shí)間內(nèi)無(wú)法結(jié)束的其他情況。

1.2 治療方法

所有患者入科后均予以完善血常規(guī)、生化常規(guī)、血?dú)夥治觥⒛笜?biāo)、心電圖等檢驗(yàn)檢查,急診B超或CT明確膽管炎病因。同時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征,抗感染、抗休克治療。

評(píng)估手術(shù)指征,聯(lián)合介入科、消化內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科多學(xué)科協(xié)同診治。根據(jù)日本2013年?yáng)|京指南[8]針對(duì)AOSC推薦的三種手術(shù)方式:即外科手術(shù)、經(jīng)皮肝膽道外引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD)、消化內(nèi)鏡治療,依據(jù)致AOSC的不同病因合理選擇最適宜以及最簡(jiǎn)單快捷的第一階段損傷控制外科干預(yù)方式。對(duì)于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張顯著,肝外膽管呈結(jié)石充滿型患者首選PTCD;對(duì)于肝內(nèi)膽管擴(kuò)張不明顯,肝外膽管結(jié)石較多,直徑較大者,首選腹腔鏡下膽總管切開減壓、膽道鏡取石、T管引流,此種干預(yù)措施不強(qiáng)求取盡所有結(jié)石,力求縮短手術(shù)時(shí)間,保持膿性膽汁引流通暢即可。對(duì)于結(jié)石數(shù)量少,直徑較小的或者多發(fā)性小結(jié)石首選內(nèi)鏡下治療。對(duì)于因腫瘤引起梗阻導(dǎo)致的化膿性膽管炎根據(jù)情況施行PTCD或者內(nèi)鏡治療,具體手術(shù)方式見表1。

表1 73例AOSC患者兩階段治療方式

第一階段損傷控制性簡(jiǎn)化手術(shù)結(jié)束后,立即進(jìn)行第二階段的重癥監(jiān)護(hù)治療。包括積極的液體復(fù)蘇,抗休克,抗感染,糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂,監(jiān)測(cè)生命體征,必要時(shí)予以呼吸機(jī)輔助呼吸。具體治療方法為首先建立靜脈通道,對(duì)于毒血癥為主,休克癥狀輕的患者單純建立外周靜脈通道,膿毒血癥伴明顯感染性休克的患者建立中心靜脈通道??垢腥?,根據(jù)經(jīng)驗(yàn)用藥,使用喹諾酮類(莫西沙星)或加β內(nèi)酰氨酶抑制劑的三代頭孢菌素足量抗感染治療,然后根據(jù)膿液培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇合適的抗生素。補(bǔ)充血容量,根據(jù)患者血壓及尿量補(bǔ)充血容量,盡量使患者收縮壓維持在90 mmHg以上。

經(jīng)過(guò)二階段充分的重癥監(jiān)護(hù)治療后,患者一般情況好轉(zhuǎn),生命體征穩(wěn)定,評(píng)估患者可耐受大型手術(shù)或手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的其他手術(shù)時(shí),擇期進(jìn)行損傷控制性二期確定性手術(shù)治療(見表1),如取凈殘余結(jié)石、解除狹窄、切除腫瘤等,以期完全解除造成梗阻的病因。具體手術(shù)方法為:對(duì)于肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者,若一期手術(shù)后殘留較多較大結(jié)石,首選經(jīng)T管竇道鈥激光碎石取石,若合并膽管狹窄,則行膽腸吻合術(shù);部分肝內(nèi)膽管結(jié)石患者合并肝葉萎縮,行切除萎縮肝葉為主的手術(shù);對(duì)于膽總管內(nèi)殘留細(xì)小結(jié)石者,首選內(nèi)鏡下取石。對(duì)于膽管癌、胰腺癌、壺腹部及十二指腸腫瘤患者,若一期術(shù)后判斷可行根治性手術(shù),則行以胰十二指腸切除術(shù)為主的手術(shù),部分患者無(wú)根治性手術(shù)機(jī)會(huì),以放置PTCD引流管,或膽道支架以及姑息性手術(shù)為主,旨在減黃,解除壓迫,通暢引流。

2 結(jié)果

73例中47例行腹腔鏡膽總管切開減壓+膽道鏡取石+T管引流,13例行PTCD手術(shù),13例行ERCP手術(shù)。一階段干預(yù)治愈19例:經(jīng)腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治愈17例,經(jīng)內(nèi)鏡取石手術(shù)治愈2例。一階段干預(yù)后死亡5例,病死率6.8%,其中4例為肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者,3例行腹腔鏡手術(shù),1例行PTCD手術(shù),均于ICU復(fù)蘇過(guò)程中出現(xiàn)不可逆的感染性休克,多臟器功能衰竭而死亡;另1例為肝門部膽管癌患者,入院時(shí)已出現(xiàn)高熱、昏迷,行PTCD術(shù)后仍因呼吸功能衰竭而死亡。一階段術(shù)后肺部感染4例,膽漏3例,腎功能不全3例,心功能不全2例,消化道應(yīng)激性潰瘍出血1例,均予相應(yīng)對(duì)癥治療后痊愈。21例一階段干預(yù)后未行二次手術(shù):肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者8例,單純膽總管結(jié)石患者8例,惡性腫瘤患者5例。二期確定性手術(shù)治療28例,術(shù)后切口感染2例,膽漏2例,膽道出血1例,術(shù)后短期無(wú)死亡病例。

3 討論

損傷控制理念是關(guān)于外科急危重癥的一種新的救治理念,主張?jiān)谔幚砭o急、復(fù)雜外科問(wèn)題時(shí)應(yīng)權(quán)衡輕重緩急,采取分階段、升階梯的治療方法,當(dāng)患者處于生理極限狀態(tài)時(shí)先進(jìn)行以搶救和保存患者生命為目的的簡(jiǎn)單、有效治療或手術(shù),隨后進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)和復(fù)蘇治療,待患者渡過(guò)急性反應(yīng)期,病情趨于穩(wěn)定后,再實(shí)施有效的確定性手術(shù)。其目的是為了減輕因手術(shù)和麻醉而引起的額外創(chuàng)傷,降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率,提高患者的存活率。

AOSC作為膽道系統(tǒng)疾病的急危重癥,其死亡率高居膽道疾病的首位。及時(shí)膽道減壓、膽汁引流是治療的關(guān)鍵。既往一期切開減壓引流合并腫瘤切除或取盡結(jié)石的觀念已被臨床所擯棄。簡(jiǎn)化的、迅速的損傷控制性手術(shù)更能提高患者的生存率,相較傳統(tǒng)的一期手術(shù),能顯著降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng),加快術(shù)后恢復(fù)[9]。

本組73例AOSC的主要病因?yàn)槟懣偣芙Y(jié)石(59/73)和腫瘤(14/73)。其中針對(duì)膽總管結(jié)石導(dǎo)致的梗阻較多的采用腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療(47例),主要由于部分肝內(nèi)膽管結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者不適合行PTCD,對(duì)于膽總管內(nèi)大量致密結(jié)石患者內(nèi)鏡下置管引流存在一定困難。腹腔鏡手術(shù)力求將鏡下可見的大塊結(jié)石取凈,放置T管,保證可充分引流為主,對(duì)于合并肝內(nèi)膽管結(jié)石或結(jié)石細(xì)小,取石需要花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)者則不做過(guò)多干預(yù),力求節(jié)省手術(shù)時(shí)間。二期確定性手術(shù)治療以經(jīng)T管竇道取石為主,通過(guò)膽道硬鏡、軟鏡的聯(lián)合應(yīng)用,一般可將結(jié)石取凈,手術(shù)安全性大大提高。

本組14例惡性腫瘤繼發(fā)化膿性膽管炎患者,5例行PTCD,9例行ERCP內(nèi)鏡下引流。對(duì)于惡性腫瘤合并梗阻性黃疸術(shù)前減黃尚無(wú)統(tǒng)一意見[10-11]。然而當(dāng)梗阻性黃疸并發(fā)細(xì)菌感染繼發(fā)化膿性膽管炎時(shí),進(jìn)行腫瘤切除手術(shù)具有一定危險(xiǎn)性。Ribero等[12]經(jīng)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn),術(shù)前膽管炎是肝門部膽管癌患者術(shù)后肝功能衰竭相關(guān)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,術(shù)前膽道引流有利于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),提高手術(shù)成功率。許軍等[13]發(fā)現(xiàn)惡性膽道梗阻伴化膿性膽管炎如術(shù)前不經(jīng)減黃引流,減輕膽管炎癥狀,一期直接行胰十二指腸切除術(shù),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于無(wú)化膿性膽管炎組(45.8%vs34.6%,P<0.05),盡管兩組術(shù)后病死率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但是作者仍高度警示惡性梗阻繼發(fā)化膿性膽管炎患者一期行胰十二指腸切除術(shù)具有高度危險(xiǎn)性。本組14例患者均采用損傷控制性一期膽道引流,經(jīng)過(guò)穿刺導(dǎo)管的良好的引流作用,可以給膽管迅速減壓、減黃,緩解癥狀,改善全身情況,使急癥手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù),增加手術(shù)安全性,減少并發(fā)癥,降低死亡率。其中一階段干預(yù)術(shù)后死亡1例,二期手術(shù)8例:對(duì)于可行根治性手術(shù)患者采用胰十二指腸切除術(shù),不能根治或身體不能耐受手術(shù)者則采用內(nèi)鏡等保守治療,極大地降低了手術(shù)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),提高手術(shù)安全性和成功率。

綜上所述,損傷控制理念應(yīng)用在AOSC中的核心是盡量減少手術(shù)以及各種操作本身所引起的創(chuàng)傷,個(gè)體化采用微創(chuàng)手術(shù)、介入或內(nèi)鏡等治療方法,將急危重癥轉(zhuǎn)為普通平診的一種過(guò)渡治療方法。其優(yōu)點(diǎn)是以最小的創(chuàng)傷使AOSC患者獲得臨床病癥的緩解,為后期徹底或根治性手術(shù)奠定了基礎(chǔ)。有別于傳統(tǒng)外科理念追求手術(shù)的完美和疾病的一次性治愈,外科醫(yī)師需始終銘記,對(duì)于外科急危重癥的治療,損傷控制性外科治療的要?jiǎng)?wù)是搶救和保存患者生命,維持機(jī)體功能,爭(zhēng)取二次手術(shù)。

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