皮之云 ，邢豫明 ，2，程寶文 ，3

（1.昆明醫(yī)科大學法醫(yī)學院，云南 昆明 650500；2.云南省公安廳刑偵總隊，云南 昆明 650100；3.云南警官學院，云南 昆明 650223）

機械性窒息死亡是常見的非自然死亡原因之一，而縊死和勒死是機械性窒息死亡中常見的死亡原因[1-2]，兩者死亡機制相仿，且頸部損傷特征及相關窒息征象相似。本研究通過對昆明市73例縊死及勒死案例進行回顧性分析，研究縊死及勒死尸體的頸部損傷特征、相關窒息征象的異同，以期為法醫(yī)學鑒定提供參考。

1 材料與方法

收集昆明市公安局2000—2017年受理的40例縊死案例及33例勒死案例，進行回顧性分析。整理死者性別及年齡分布、死亡性質(zhì)、死亡原因、自殺原因及殺人動機、致傷工具、縊死的體位及縊型[3]、索溝的性狀、索溝周圍損傷、窒息征象、頸深部組織和器官的損傷，采用SPSS 23.0對各組數(shù)據(jù)資料進行統(tǒng)計學分析。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗（K-S檢驗）、獨立樣本t檢驗、單樣本t檢驗分析年齡，其余組間比較采用χ2檢驗及Fisher確切概率法，并采用多元無序logistic回歸方程對索溝周圍損傷的相關因素進行分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 死者性別及年齡分布

40例縊死案例中，男性30例，女性10例，男女性比例為3∶1，年齡最小2歲，最大89歲，平均47.3歲，41～50歲最多見；33例勒死案例中，男性13例，女性20例，男女性比例為0.65∶1，年齡最小為新生兒，最大65歲，平均29.2歲，21～30歲最多見。采用K-S檢驗分別對40例縊死及33例勒死死者年齡分布進行分析，縊死者及勒死者年齡分布均符合正態(tài)分布（P＞0.05），采用獨立樣本t檢驗進行組間比較，縊死者及勒死者的年齡分布差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.2 死亡性質(zhì)

40例縊死案例中，39例（97.50%）為自縊，1例（2.50%）為他殺縊死；33例勒死案例中，他勒31例（93.94%），自勒1例（3.03%），意外勒死1例（3.03%）。

2.3 死亡原因

40例縊死案例均無附加死亡原因；33例勒死案例中有15例（45.45%）含附加手段，其中5例合并扼頸，9例合并捂堵口鼻部，1例合并顱腦損傷。

2.4 自殺原因及殺人動機

39例自縊案例中，自殺原因以久病厭世居多，共14例（35.90%），社會人際關系矛盾9例（23.08%），家庭婚姻矛盾3例（7.69%），精神異常7例（17.95%），畏罪自殺5例（12.82%），其他1例（2.56%）；1例他殺縊死案例中，殺人動機為精神異常。31例他勒案件中，殺人動機以社會人際關系矛盾及性侵害為主；1例自勒案例的自殺原因為家庭婚姻矛盾，1例意外勒死為打沙機皮帶纏絞致死。

2.5 致傷工具

40例縊死案例中，最常使用的縊索為尼龍繩，共13例（32.50%），其次為其他繩索（7例，17.50%）及布條（6例，15.00%）。33例勒死案例中，最常使用的勒索為尼龍繩，共11例（33.33%），其次為其他繩索（7例，21.21%）及布條（5例，15.15%）（表1）。

表1 致傷工具Tab.1 The injury tools [n（%）]

2.6 縊死的體位及縊型

40例縊死案例中，雙足離地的懸位縊頸者為完全性縊頸，共22例（55.00%），其他體位縊頸者為不完全性縊頸，占45.00%。最大著力點在頸前部，于項部提空或繩結(jié)在項部的為典型縊型，共29例（72.50%），其他情況為非典型縊型，占27.50%。

2.7 索溝的性狀

40例縊死案例中，死者頸部均可檢見明顯縊溝，縊溝多為環(huán)形閉合狀（55.00%），多位于甲狀軟骨上方（60.00%）。33例勒死案例中，有30例死者頸部可檢見明顯勒溝（除1例白骨化尸體，1例意外被打沙機皮帶纏絞勒死，1例死后被焚尸外），勒溝多為環(huán)形閉合狀（66.67%），多位于甲狀軟骨水平（76.67%），見表2。

表2 索溝的性狀Tab.2 The shapes and properties of ligature mark[n（%）]

2.8 索溝周圍損傷

40例縊死案例及33例勒死案例中，死者頸部除了索溝外，頸部索溝周圍還有生活反應，主要包括皮膚水泡、表皮剝脫及皮下出血。對性別、年齡、縊索、縊死的體位、縊型、縊溝水平位置與縊溝處是否檢出生活反應進行多元無序logistic回歸分析，不同縊索與生活反應的檢出率存在相關性（P=0.035），而當縊溝位于甲狀軟骨水平時，檢出生活反應的可能性較大（Wald系數(shù)=228.382，P＜0.05）；對性別、年齡、勒索、勒溝水平位置與勒溝處是否檢出生活反應進行多元無序logistic回歸分析，無明顯相關性（P＞0.05）。

根據(jù)Fisher確切概率法，縊死及勒死者之間生活反應的檢出率差異有統(tǒng)計學意義（P=0.047），且縊死者的檢出率高于勒死者（P=0.032）。

根據(jù)Fisher確切概率法，不同縊索所致皮下出血的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P=0.029），不同縊索所致皮膚水泡及表皮剝脫的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），不同勒索所致表皮剝脫及皮下出血的發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3～4。

表3 縊索與索溝周圍損傷的關系Tab.3 The relationship between hanging tools and injuries around ligature mark[n（%）]

表4 勒索與索溝周圍損傷的關系Tab.4 The relationship between ligature strangulation tools and injuries around ligature mark[n（%）]

2.9 窒息征象

2.9.1 尸表征象

40例縊死案例及33例勒死案例中，最常見的尸表征象均為口唇黏膜、十指（趾）甲床發(fā)紺，分別占82.50%、51.52%（表5）。根據(jù)χ2檢驗，縊死及勒死者之間口唇黏膜、十指（趾）甲床發(fā)紺的檢出率差異有統(tǒng)計學意義（P=0.006），且縊死者的檢出率高于勒死者（P=0.005）。

2.9.2 尸體解剖征象

40例縊死案例中，只有19例進行了系統(tǒng)的解剖檢驗，其中內(nèi)部器官淤血最常見（57.89%）；33例勒死案例均經(jīng)過系統(tǒng)的解剖檢驗，其中器官被膜下、黏膜點狀出血最常見（51.51%），詳見表6。根據(jù)Fisher確切概率法，縊死及勒死者之間各解剖征象的檢出率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。而根據(jù)Fisher確切概率法，不同體位之間器官被膜下、黏膜點狀出血的發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P=0.009），在不完全性縊頸者中較完全性縊頸者常見（P=0.005）。

表5 尸表征象統(tǒng)計情況Tab.5 Postmortem phenomena [n（%）]

表6 尸體解剖征象統(tǒng)計情況Tab.6 The signs of autopsy [n（%）]

2.10 頸深部組織和器官的損傷

19例經(jīng)系統(tǒng)解剖檢驗的縊死案例及33例勒死案例中，最常見的頸深部損傷均為頸部肌肉或淋巴結(jié)出血，分別占63.16%、48.48%（甲狀軟骨骨折及舌骨骨折可在尸表觸及骨擦感，故單獨列出，表7）。根據(jù)Fisher確切概率法，縊死及勒死者之間各種頸深部損傷的檢出率差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表7 頸深部組織和器官的損傷Tab.7 The injuries of deep cervical tissues and organs[n（%）]

在40例縊死及33例勒死案例中，舌骨骨折均較甲狀軟骨骨折多見。40例縊死案例中，檢出6例（15.00%）甲狀軟骨骨折及7例（17.50%）舌骨骨折；33例勒死案例中，檢出4例（12.12%）甲狀軟骨骨折及12例（36.36%）舌骨骨折。根據(jù)Fisher確切概率法，縊死及勒死者之間舌骨骨折的檢出率差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.005），且勒死者舌骨骨折率高于縊死者（P=0.005）。根據(jù)K-S檢驗（P＞0.05）及單樣本t檢驗，發(fā)生喉舌骨骨折的縊死者多≥40歲（t=2.702，P=0.019），而勒死者喉舌骨骨折的發(fā)生與年齡無明顯相關（P＞0.05）。

3 討 論

機械性窒息，為常見的非自然死亡，表明機體的氣體交換受到某些機械性暴力的阻礙[2]?？O死及勒死均為繩索（或其他類似條索物）與頸部相互作用而導致死亡，死亡機制相仿，主要包括[1]：（1）呼吸道受壓、閉塞致機體缺氧而窒息死亡；（2）頸部血管受壓致顱腦瘀血或缺血繼而發(fā)生功能障礙而死亡；（3）頸部迷走神經(jīng)及頸動脈竇受壓引起反射性心搏驟停而死亡。兩者也是最常見的機械性窒息死亡原因[1-2]，其中縊死也是常見的自殺方式[4]。

本研究中，縊死者41～50歲多見，勒死者21～30歲多見，其他研究中勒死者中老年多見[1，5]。本研究的性別分布結(jié)果與國內(nèi)外其他研究結(jié)果[1，4，6]相仿，縊死者男性多見，勒死者女性多見。此種年齡及性別分布有助于區(qū)分縊死及勒死[1]。

本研究勒死案例中常伴附加手段，如扼頸、捂堵口鼻部或顱腦損傷，與其他研究結(jié)果[1，7]相仿，因兇手欲盡快殺死受害者[1]，勒頸常伴附加手段如扼頸、捂堵口鼻部或機械性損傷。在某些案例中，兇手欲掩蓋自身犯罪行為[5]常將死者焚尸、分尸或拋尸（水域或山上）。

昆明市39例自縊者最常見的自殺原因為久病厭世，故長期慢性病患者家屬應注意關心患者的心理精神狀況；31例他勒案件常見的殺人動機為社會人際關系矛盾及性侵害，國外研究中常見的勒死原因為性侵害[5]。

根據(jù)本研究的統(tǒng)計學結(jié)果，縊死與勒死的損傷特征、相關窒息征象具有以下幾點差異：（1）索溝的水平位置。對于縊死及勒死者來說，頸部的索溝都是重要的尸表征象[1-2，4-7]，本研究中，縊死者頸部縊溝多位于甲狀軟骨上方，這是由于死者自身的重力作用，與其他研究結(jié)果相仿[1，6]；勒死者頸部勒溝多位于甲狀軟骨水平。有研究表明，索溝的水平位置有助于區(qū)別縊死和勒死[6]，尤其對于某些致傷工具沒有遺留在現(xiàn)場的案例[1]。（2）索溝周圍損傷。國外有文獻[8]稱索溝周圍損傷為“Peri-ligature損傷”。本研究中，縊死者頸部此類損傷的檢出率高于勒死者，縊溝位于甲狀軟骨水平時，檢出此類損傷的可能性較大，且不同縊索所致不同索溝周圍損傷的發(fā)生率不同，軟縊索及硬縊索以皮下出血為主，半堅硬縊索以表皮剝脫為主，故索溝周圍損傷有助于甄別縊索的材質(zhì)，而索溝周圍損傷與勒索的材質(zhì)無明顯相關性，且皮膚水泡僅在縊死者中檢出。（3）口唇黏膜、十指（趾）甲床發(fā)紺。本研究中，縊死者口唇黏膜、十指（趾）甲床發(fā)紺的檢出率高于勒死者，可能是由于勒死常伴附加手段如扼頸或顱腦鈍性損傷，其死亡時間相對短于縊死，故發(fā)紺程度相對較低。（4）舌骨骨折。本研究中縊死者及勒死者舌骨骨折率均高于甲狀軟骨骨折率，與其他研究結(jié)果[1]相仿。而縊死者與勒死者舌骨的骨折率有顯著差異，勒死者舌骨骨折率高于縊死者。本研究發(fā)生喉舌骨骨折的縊死者多≥40歲，其他研究[1-2，9]也表明縊死者喉舌骨骨折的發(fā)生與年齡相關。年齡越大，喉舌骨骨折的發(fā)生率越高可能與頸部結(jié)構(gòu)的退行性變有關，年齡越大，頸部軟骨或骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的脆性越大，越易發(fā)生骨折。而勒死者喉舌骨骨折的發(fā)生與年齡無明顯相關。

有研究指出，舌上咬痕與舌內(nèi)出血在勒死案例中常見，而縊死者舌內(nèi)大量出血可懷疑為勒死偽裝縊死[10]，本研究收集案例均未對舌內(nèi)出血進行仔細檢查，此可作為以后此類案件的鑒定參考。

縊死尸體的解剖檢驗率較低，且喉舌骨骨折的發(fā)生率也低，故對縊溝及其周圍損傷進行仔細檢查是鑒定縊死的重要基礎。頸部縊溝處單獨出現(xiàn)皮下出血并不能直接判定為生前縊死，而當皮下出血和表皮剝脫伴隨出現(xiàn)時則有很大可能為生前縊死[8]。對于勒死案件，需要進行仔細的尸體解剖檢驗及走訪調(diào)查，重點調(diào)查性侵害，且某些焚尸或拋尸案件也需考慮勒死[5]。