費(fèi)春紅，季利江，衛(wèi)軍，肖穎華通訊作者

1.江蘇省常熟市第二人民醫(yī)院，江蘇 常熟 215500；2.江蘇省常熟市中醫(yī)院肛腸科，江蘇 常熟 215500

痔病是肛腸科一種常見病，常以便血和痔核脫出為主要表現(xiàn)。1998 年LONGO[1]報(bào)道了痔上黏膜環(huán)切釘合術(shù)(PPH) ，具有疼痛小、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。王業(yè)皇[2]提出了開環(huán)式微創(chuàng)痔吻合器(TST)，使手術(shù)更符合直腸生理結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，成為痔病微創(chuàng)治療的主流術(shù)式之一。由于TST手術(shù)在直腸下段進(jìn)行，因此術(shù)前需要腸道準(zhǔn)備，手術(shù)操作與腸道清潔度密切相關(guān),良好的腸道準(zhǔn)備可以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[3-5]。我們采用殼聚糖季銨鹽潔腸液進(jìn)行TST手術(shù)前的腸道準(zhǔn)備，并與傳統(tǒng)的開塞露灌腸法進(jìn)行比較，研究其用于TST手術(shù)前腸道準(zhǔn)備的效果，取得了良好的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 100例患者來源肛腸科2018年01月～2019年12月住院患者。符合TST手術(shù)適應(yīng)證，且自愿接受該術(shù)式的住院痔病患者，按隨機(jī)數(shù)字表法，將樣本簡(jiǎn)單隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組50例采用殼聚糖季銨鹽潔腸液灌腸進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，男29例、女21例，年齡25-68歲，對(duì)照組50例采用開塞露灌腸進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，男27例、女23例，年齡23～70歲。兩組患者性別、年齡、排便習(xí)慣無明顯差異。

1.2 術(shù)前腸道準(zhǔn)備方法 患者晨起囑自行排空大便，觀察組于術(shù)前2h使用殼聚糖季銨鹽潔腸液1支(長(zhǎng)春市奧特朗生化藥械研究所，批準(zhǔn)文號(hào):吉械注準(zhǔn)20172640035，50 ml/支)納肛。取左側(cè)臥位,右膝彎曲，使用時(shí)用穩(wěn)定的壓力將容器頂部細(xì)管緩慢插入直腸,同時(shí)讓患者做排便動(dòng)作,使肛門周圍肌肉放松，細(xì)管充分插入直腸內(nèi)后用手?jǐn)D壓灌腸劑底部,直至將容器內(nèi)液體完全擠入為止。該容器質(zhì)地柔軟,設(shè)計(jì)成螺旋紋的瓶子，用手?jǐn)D壓底部后液體能夠緩慢充分進(jìn)入腸道，將藥物全部注入直腸后，保持姿勢(shì)不變，直至便意非常強(qiáng)烈時(shí)再排便。對(duì)照組以同樣方法，在術(shù)前2h使用開塞露2支。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）根據(jù)術(shù)中醫(yī)生觀察，將直腸的清潔度分為優(yōu)、良、差三種。優(yōu)即直腸內(nèi)清潔，能夠順利手術(shù)；良即直腸內(nèi)基本清潔，直腸內(nèi)經(jīng)過棉球擦拭，能夠順利手術(shù)；差即肛管直腸內(nèi)有較多糞便、腸液和藥液流出，需反復(fù)擦拭和消毒才能手術(shù)，明顯延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。（2）不良反應(yīng):患者灌腸后的不適癥狀，包括較明顯的腹痛、大便不盡感等。同時(shí)觀察術(shù)后12h內(nèi)出現(xiàn)排便人數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組患者腸道清潔效果的比較采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)；兩組患者不良反應(yīng)的比較采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組腸道清潔效果 由術(shù)者評(píng)價(jià)術(shù)中直腸部清潔效果，觀察組50例，術(shù)中直腸清潔度優(yōu)、良、差例數(shù)為32 、16、2例；對(duì)照組50例，術(shù)中直腸清潔度優(yōu)、良、差分別為23、21、6例,兩組比較差異有顯著性(Z=-2.209 ,P=0.027),殼聚糖季銨鹽潔腸液灌腸清腸效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 不良反應(yīng) 兩組患者均出現(xiàn)不同程度不良反應(yīng),如腹痛、大便不盡感等。兩患者腸道準(zhǔn)備后不良反應(yīng)情況(見表1),患者發(fā)生腹痛、大便不盡感等不良反應(yīng)觀察組比對(duì)照組少。觀察組中2例術(shù)后12h內(nèi)出現(xiàn)排便，對(duì)照組中10例術(shù)后12h內(nèi)出現(xiàn)排便，觀察組術(shù)后12h內(nèi)出現(xiàn)排便人數(shù)明顯少于對(duì)照組。

表1 灌腸后不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

肛門手術(shù)前良好的腸道準(zhǔn)備具有重要作用，可保證手術(shù)的順利進(jìn)行和減少術(shù)后并發(fā)癥，理想的腸道準(zhǔn)備應(yīng)該操作簡(jiǎn)便、效果好、舒適度高。TST手術(shù)需要在直腸下段置入肛門鏡后利用吻合器進(jìn)行痔核及痔上黏膜的切除吻合，操作空間及創(chuàng)面位置均集中在直腸下段，所以對(duì)直腸下段的清潔至關(guān)重要。

筆者認(rèn)為：①TST手術(shù)腸道準(zhǔn)備的目的是保證直腸下段清潔，術(shù)中能夠獲得清晰的手術(shù)視野和良好的操作范圍；②對(duì)腸道準(zhǔn)備的要求是在保證效果的前提下，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作量，保護(hù)患者的私密感，提高患者的舒適性及依從性；③ 我們希望保持術(shù)后24小時(shí)內(nèi)不排便，以保證創(chuàng)面壓迫止血，減少創(chuàng)面的水腫，減輕患者痛苦。

針對(duì)上述要求，我們不建議使用聚乙二醇、甘露醇等口服腸道清潔劑用于痔病TST術(shù)前腸道準(zhǔn)備。這是因?yàn)榭诜c道清潔劑影響患者內(nèi)環(huán)境，胃腸不適感明顯，部分患者因大量飲水出現(xiàn)嘔吐。術(shù)中易存在糞渣及稀糞影響操作，污染手術(shù)部位，同時(shí)術(shù)后12h內(nèi)易出現(xiàn)排便。甘露醇還可促進(jìn)大腸桿菌的增殖，使增加術(shù)后腸道感染率[6]，同時(shí)使用電刀存在爆炸可能。對(duì)于肛門部手術(shù)，臨床報(bào)道較多在術(shù)晨采用開塞露灌腸，大多數(shù)患者灌腸后便意明顯，即刻排便,而藥液僅僅接觸直腸下段的大便,因此排便不徹底，術(shù)中常有患者發(fā)生肛門溢糞水,甚至術(shù)中較多糞水殘留直腸內(nèi),影響手術(shù)操作,增加創(chuàng)面感染機(jī)會(huì)[6]。由于術(shù)前排便不充分,部分患者在術(shù)后12h 內(nèi)即排便,增加了患者術(shù)后疼痛和增大術(shù)后創(chuàng)面出血幾率。傳統(tǒng)采用肥皂水灌腸的方法，雖然腸道清潔效果達(dá)到了手術(shù)的要求，但灌腸次數(shù)多，效果差，肛管多次插入肛門，易損傷腸道黏膜，有報(bào)道此方法肛門及腸道不適患者可達(dá)到80%[4]，同時(shí)肥皂水灌腸易致腸黏膜充血水腫，且完成腸道準(zhǔn)備時(shí)間長(zhǎng)。磷酸鈉灌腸劑具有操作簡(jiǎn)便、起效快、清腸效果佳、患者易接受等優(yōu)點(diǎn)[4]，但由于安全性問題不再推薦使用。

我們使用的殼聚糖季銨鹽潔腸液是殼聚糖的新一類的衍生物,具有良好的抗菌、止血、緩釋、成膜、吸附、保濕的特性。殼聚糖季銨鹽在創(chuàng)面形成一層保濕膜，防止創(chuàng)面二次損傷，加速創(chuàng)面愈合。殼聚糖季銨鹽潔腸液灌入直腸后，在腸道內(nèi)形成高滲環(huán)境,使體內(nèi)水分進(jìn)入腸道,產(chǎn)生機(jī)械刺激,促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng)和排便反應(yīng),達(dá)到清潔腸道的效果。我們通過50例痔病TST術(shù)前腸道準(zhǔn)備發(fā)現(xiàn),用殼聚糖季銨鹽潔腸液進(jìn)行腸道準(zhǔn)備時(shí),可自行簡(jiǎn)便操作，清潔腸道較徹底，明顯減少患者的不適感，且對(duì)腸黏膜的刺激輕微，腸道準(zhǔn)備滿意。本研究中觀察組絕大多數(shù)患者灌腸后都沒有腹痛、排便不盡感等刺激癥狀；手術(shù)醫(yī)生反映術(shù)中直腸下端清潔，無糞水殘留，操作時(shí)直腸上段無糞便下移影響手術(shù)；由于排便充分,術(shù)后早期患者大多無排便需求,僅9.8 %的患者在術(shù)后12h 內(nèi)需要排便,減少了術(shù)后首次排便過早加重患者痛苦，影響創(chuàng)面愈合【5】。

殼聚糖季銨鹽潔腸液腸道準(zhǔn)備效果較好,同時(shí)減少了護(hù)士的工作量,提高了效率，患者感覺更舒適,值得臨床推廣應(yīng)用。