張翔翔 包菁 呂志剛 葉丹妮

(浙江省金華市中心醫(yī)院眼科 金華 321000)

脈絡(luò)膜為一層以血管為主的組織，在高度近視、黃斑變性等眼底病的發(fā)生中均起著重要作用。眼底照相、熒光素眼底血管造影等檢查不能提供脈絡(luò)膜橫斷面信息；常規(guī)眼部B超雖能提供脈絡(luò)膜的軸向和橫向圖像，但分辨率差；傳統(tǒng)頻域光學相干層析成像(optical coherence tomography，OCT)雖能清晰顯示視網(wǎng)膜各層結(jié)構(gòu)，但對脈絡(luò)膜成像卻有限。OCT增強深部成像(enhanced depth imaging-OCT, EDI-OCT)技術(shù)是近年來出現(xiàn)的新技術(shù)，對脈絡(luò)膜層進行厚度測量，為臨床觀察并測量脈絡(luò)膜提供了良好的手段。本研究旨在運用EDI-OCT測量正常人脈絡(luò)膜厚度，比較不同年齡段不同性別間的脈絡(luò)膜厚度差別，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2018年3月～2019年2月在我科門診檢查的健康成人共66例(132眼)納入研究。納入標準：最佳矯正視力≥0.8，屈光度≤±3.00 D；能配合并完成醫(yī)學驗光、OCT檢查；入選患者及家屬均知曉并同意參與研究,且該研究獲醫(yī)院倫理委員會審核通過。排除標準：①有青光眼、視神經(jīng)病變、視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變等眼部疾病史；②有眼部外傷史及手術(shù)史；③有高血壓、糖尿病、血液病等全身疾病史；④不能配合醫(yī)學驗光、OCT檢查。將所有受檢者分為3組：31～45歲組22例(44眼)，平均年齡為(37.27±5.07)歲，其中男性11例、女性11例；46～60歲組22例(44眼)，平均年齡為(53.32±3.24)歲，其中男性11例、女性11例；61～75歲組22例(44眼)，平均年齡為(69.50±4.01)歲，其中男性11例、女性11例。

1.2 方法 每例受檢者均由同一位醫(yī)師進行雙眼裸眼視力、眼壓、眼前節(jié)裂隙燈及散瞳后前置鏡眼底檢查，并由同一位經(jīng)驗豐富的驗光師進行HRK-7000A自動電腦驗光儀客觀驗光及綜合驗光儀主覺驗光。

脈絡(luò)膜厚度測量：所有受檢者均采用Cirrus HD-OCT(Zeiss，德國)進行脈絡(luò)膜厚度測量。選擇EDI模式，對黃斑中心凹處進行水平方向掃描，每張OCT圖均由100個掃描圖疊加成像獲取，應(yīng)用儀器自帶測量軟件，手工自定義測量從視網(wǎng)膜色素上皮層高反射線外部至鞏膜內(nèi)表面的垂直距離即為脈絡(luò)膜厚度(圖1)。分別對黃斑中心凹、鼻側(cè)3 mm及顳側(cè)3 mm處脈絡(luò)膜厚度進行測量，每個數(shù)值均由同一位測量者進行測量3次，取其平均值。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。分別對不同測量點、不同眼別、不同年齡段及不同性別間的脈絡(luò)膜厚度進行比較，均采用兩獨立樣本t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖1 EDI-OCT檢測不同年齡正常人脈絡(luò)膜厚度(脈絡(luò)膜橫斷面掃描圖像) A.32歲女性；B.40歲男性；C.50歲男性；D.55歲女性；E.65歲男性；F.71歲女性

2 結(jié)果

66例受檢者均完成EDI-OCT檢查。66例受檢者年齡為31～75歲，平均年齡為(55.24±15.22)歲，其中男性為(57.16±14.87)歲，女性為(53.63±15.35)歲，兩者間年齡差異無統(tǒng)計學意義(t=1.38，P>0.05)。

66例(132眼)受檢者所測得黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度為(289.41±64.78)μm，較顳側(cè)3 mm處脈絡(luò)膜厚度[(240.84±61.08)μm]及鼻側(cè)3 mm處脈絡(luò)膜厚度[(161.37±57.73)μm]要厚，差異有統(tǒng)計學意義(t值分別為7.450和20.245，P值均<0.05)。66例受檢者中66眼右眼所測得黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度為(291.09±64.80)μm，較66眼左眼所測值[(287.72±65.13)μm]略厚，但兩者間的差異無統(tǒng)計學意義(t=0.352,P>0.05)。66例受檢者中33例(66眼)男性受檢者所測得黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度為(298.61±68.18)μm，較女性受檢者黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度[(280.21±59.92)μm]要厚，且差異有統(tǒng)計學意義(t=2.011,P<0.05)。31～45歲組22例(44眼)受檢者右眼所測得黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度為(320.80±44.74)μm，46～60歲組22例(44眼)受檢者右眼所測得黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度為(307.75±54.12)μm，兩者間差異無統(tǒng)計學意義(t=1.377,P>0.05)，兩者較61～75歲組22例(44眼)受檢者右眼所測得黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度[(239.68±46.23)μm]均厚，且差異均有統(tǒng)計學意義(t=9.346,P<0.05；t=7.909,P<0.05)。

3 討論

脈絡(luò)膜的正常血管形態(tài)及功能是維持視網(wǎng)膜功能的基礎(chǔ)；脈絡(luò)膜血供異常會進一步引起視網(wǎng)膜光感受器功能異常，從而導致多種視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜疾病[1]。測量脈絡(luò)膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)的改變，可為多種視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜疾病提供診斷依據(jù)。以往對脈絡(luò)膜厚度的測量多依賴病理組織學檢查。脈絡(luò)膜高度富含血管組織，離體后出現(xiàn)收縮，導致病理檢查并不能真實反映脈絡(luò)膜厚度[2]。隨著檢查技術(shù)不斷提高，新型OCT的EDI技術(shù)運用眼球追蹤和降噪技術(shù)，可最大限度突破脈絡(luò)膜外層限制，從而增加脈絡(luò)膜圖像的清晰度，最終可清晰顯示全層脈絡(luò)膜并定量檢測[3]。

我們應(yīng)用HD-OCT的EDI技術(shù)對66例(132眼)健康成人的正常脈絡(luò)膜厚度進行定量測量。結(jié)果顯示后極部脈絡(luò)膜隨測量位置而有變化，其中黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度最厚，中心凹鼻側(cè)3 mm處脈絡(luò)膜厚度最薄。曾婧等[4]、Tan等[5]研究提示黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度最厚?？赡芘c黃斑區(qū)代謝需求高有關(guān)，正常人吲哚菁綠血管造影顯示黃斑區(qū)的脈絡(luò)膜熒光充盈較其他區(qū)域更快、更濃密，表明黃斑區(qū)的脈絡(luò)膜血液循環(huán)較其他區(qū)域更加豐富[6]。

有研究[7-9]結(jié)果表明不同性別間的脈絡(luò)膜厚度差異較大，男性的脈絡(luò)膜厚度要比女性厚，不僅表現(xiàn)在黃斑中心凹下，距黃斑中心凹3 mm的鼻、顳側(cè)脈絡(luò)膜厚度男性均大于女性?？赡艿脑蚺c激素水平有關(guān)[10-11]，激素水平可能會影響脈絡(luò)膜血流，從而影響脈絡(luò)膜厚度[12]；男性青春期持續(xù)時間更長，體內(nèi)激素維持時間更久，所致脈絡(luò)膜厚度更厚。

Karapetyan等[3]、Gupta等[8]提出，隨著年齡增大，脈絡(luò)膜厚度逐漸變薄，脈絡(luò)膜毛細血管密度及腔徑逐漸減少。有研究者[13-15]亦提出正常人年齡與脈絡(luò)膜厚度呈負相關(guān)，隨著年齡增加，脈絡(luò)膜厚度每年減少約為3.14 μm。本研究的結(jié)果顯示，30～45歲組較46～60歲組受檢者黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度略厚，兩者間的差異無統(tǒng)計學意義；46～60歲組受檢者黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度較61～75歲組厚，差異有統(tǒng)計學意義；提示正常人脈絡(luò)膜厚度并非完全與年齡呈負相關(guān)。本研究中受檢者年齡>60歲者，較中年受檢者黃斑中心凹脈絡(luò)膜厚度明顯變薄，提示與年齡呈負相關(guān)?？赡苁且驗槔夏耆?>60歲)體內(nèi)激素水平明顯下降，致脈絡(luò)膜血流明顯下降，脈絡(luò)膜血管密度及腔徑降低，引起脈絡(luò)膜厚度明顯變??；而受檢者年齡<60歲者，黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度與年齡相關(guān)性不大。該結(jié)論與上述國外多項研究觀點存在不一致，可能是由于本研究與國外研究選取的年齡段、樣本量、儀器以及地區(qū)、種族的差異性有關(guān)，另外還需考慮與目前脈絡(luò)膜厚度只能手工測量有一定關(guān)系，需要擴大樣本量進一步驗證。

本研究根據(jù)世界衛(wèi)生組織對發(fā)展中國家老年人階段的劃分：44歲以下人群為青年人，45～59歲人群為中年人及60歲以上人群為老年人，以此將受檢者分為3組：31～45歲組、46～60歲組及61～75歲組。上述結(jié)果已提示老年受檢者較中年受檢者黃斑中心凹下脈絡(luò)膜厚度變薄。由于脈絡(luò)膜為外層視網(wǎng)膜提供營養(yǎng)物質(zhì)并運走代謝產(chǎn)物，隨著脈絡(luò)膜變薄，黃斑區(qū)外層視網(wǎng)膜血液循環(huán)及營養(yǎng)供應(yīng)減少，從而出現(xiàn)各種視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變[16-18]。通過定量檢測脈絡(luò)膜厚度，可以為臨床視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜相關(guān)疾病診斷提供準確、快捷的方法。

影響脈絡(luò)膜厚度的因素除了上述的年齡、性別及測量部位，還包括屈光度、眼軸長度、晝夜變化及全身情況等因素。研究[19-20]表明，近視眼中，屈光度數(shù)越高，脈絡(luò)膜厚度越薄，兩者間呈正相關(guān)關(guān)系；相反，隨遠視程度增加，脈絡(luò)膜均顯著增厚[21]。脈絡(luò)膜厚度與眼軸呈顯著負相關(guān)，Tuncer等[9]指出脈絡(luò)膜厚度減少79.63 μm/mm。脈絡(luò)膜厚度存在特定的晝夜變化趨勢，晨時較薄，下午時較厚；此外，脈絡(luò)膜厚度與體位、收縮壓及糖尿病等有關(guān)[22-24]。

本研究還存在不足之處，一為樣本量偏少，小樣本測量并不能完全準確描述正常人脈絡(luò)膜厚度的相關(guān)相連性。另一方面，本研究在實施過程中僅測量了中心凹顳側(cè)和鼻側(cè)一定范圍內(nèi)的脈絡(luò)膜厚度，而未涉及上方和下方的脈絡(luò)膜厚度。因此還需更大樣本及更多部位來進一步觀察研究脈絡(luò)膜厚度。

綜上所述，本研究通過EDI-OCT對健康成人脈絡(luò)膜厚度的測量，對測量部位、年齡及性別等影響因素進行了初步分析。EDI技術(shù)能定量檢測絕大多數(shù)人的脈絡(luò)膜厚度，建立正常人活體脈絡(luò)膜厚度的定量值在臨床上具有重要的實用價值。EDI-OCT是研究脈絡(luò)膜活體變化的有效工具之一，在評價各種眼底病的脈絡(luò)膜厚度方面具有較重要的臨床價值。我們對脈絡(luò)膜的認識還遠遠不夠全面，不同時間點針對不同人群的研究所得到的只是脈絡(luò)膜的一部分結(jié)論，因此對脈絡(luò)膜的更全面認識需要大樣本的觀察數(shù)據(jù)及長期的連續(xù)性觀察。