劉沛洋 韓寧 王路璐 范斌

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院眼科 長(zhǎng)春 130041)

資料患者女性，52歲，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙眼視物模糊，伴眼紅，偶有眶周疼痛10余天收住我院。既往1年半前患者因同種癥狀收治我院，病程中未出現(xiàn)勞累、感冒、精神壓力大及其他全身感染情況。眼部檢查如下。視力：右眼為0.03，矯正0.16；左眼為指數(shù)/10 cm，矯正不應(yīng)。可見(jiàn)雙眼結(jié)膜充血，角膜后大量羊脂狀KP，前房閃輝(++)，晶狀體混濁，玻璃體混濁，眼底隱約可見(jiàn)豹紋狀眼底，部分小動(dòng)脈閉塞，周邊可見(jiàn)邊界清楚的黃白色壞死灶。行房水病毒抗原檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)水痘-帶狀皰疹病毒陽(yáng)性，診斷為急性視網(wǎng)膜壞死綜合征(acute retinal necrosis syndrome, ARNS，雙眼)，后經(jīng)抗病毒、抗炎對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)出院。出院時(shí)視力恢復(fù)：右眼為0.03，矯正0.2；左眼為指數(shù)/40 cm，矯正不應(yīng)。雙眼結(jié)膜無(wú)充血，角膜后KP明顯減少，前房閃輝消失，玻璃體混濁較前減輕，眼底壞死灶較前略有后退，邊界更加清晰，未見(jiàn)新發(fā)壞死灶。后門(mén)診復(fù)查，視力穩(wěn)定：右眼為0.03，矯正0.2；左眼為指數(shù)/1 m。雙眼眼前節(jié)體征消失，玻璃體混濁明顯減輕，眼底未見(jiàn)新發(fā)壞死病灶，原病灶可見(jiàn)色素脫失游離，邊界清晰，余查體未見(jiàn)異常。房水病毒抗原檢測(cè)陰性，考慮ARNS已臨床治愈。此次入院檢查如下。視力：右眼為0.1，矯正不應(yīng)；左眼為指數(shù)/15 cm，矯正不應(yīng)。眼壓：右眼為13 mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)，左眼為12 mmHg。雙眼均見(jiàn)結(jié)膜充血，角膜后大量羊脂狀KP，前房閃輝(+)，晶狀體混濁，玻璃體中度塵埃狀混濁，可見(jiàn)大量炎性細(xì)胞。擴(kuò)瞳查眼底視盤(pán)界清色淡，黃斑視不清，豹紋狀眼底，混濁未遮擋處視網(wǎng)膜平伏，小分支動(dòng)、靜脈閉塞，中周可見(jiàn)多個(gè)境界略清楚的色素萎縮灶及散在點(diǎn)片狀黃白色滲出，伴增殖及牽拉，余未見(jiàn)明顯異常(圖1)。光學(xué)相干層析成像：雙眼模糊可見(jiàn)黃斑網(wǎng)膜上層線樣高反射信號(hào)帶。彩超：雙眼晶狀體回聲略增強(qiáng)，虹膜回聲不均勻增強(qiáng)，虹膜根部向前膨隆，玻璃體內(nèi)可見(jiàn)弱中絮狀及帶狀回聲，眼底球壁回聲不均勻增厚、增強(qiáng)，可見(jiàn)帶狀隆起。熒光素眼底血管造影：雙眼視網(wǎng)膜周邊血管熒光滲漏(圖2)。初步診斷：ARNS(雙眼)；并發(fā)性白內(nèi)障(雙眼)；變性近視(雙眼)。

圖1 患者雙眼眼底廣角照相 A.右眼，B.左眼。雙眼均可見(jiàn)豹紋狀眼底，分支動(dòng)、靜脈閉塞，多個(gè)色素萎縮灶及散在黃白色點(diǎn)片狀滲出，伴增殖及牽拉。

圖2 患者雙眼FFA像 A.右眼，B左眼。雙眼周邊視網(wǎng)膜血管熒光滲漏。

入院后積極行抗炎對(duì)癥治療，同時(shí)抽取雙眼房水送檢，并經(jīng)驗(yàn)性行雙眼玻璃體腔更昔洛韋注射治療，全身更昔洛韋抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療及雙眼局部抗病毒、抗炎治療。2 d后房水檢測(cè)結(jié)果：雙眼未檢測(cè)出巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、EB病毒抗原，炎癥因子白細(xì)胞介素-6、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、血管細(xì)胞黏附因子、白細(xì)胞介素-8滴度升高。即停用抗病毒治療，行口服足量激素及雙眼局部抗炎治療?；颊咧委熯^(guò)程中角膜后羊脂狀KP和房水閃輝日益減輕，玻璃體混濁較前減輕，炎性細(xì)胞減少，視網(wǎng)膜未見(jiàn)新發(fā)壞死灶，原壞死灶色素脫失，游離邊界清晰。考慮此次ARNS復(fù)發(fā)可能性不大，修正診斷：全葡萄膜炎(雙眼)；并發(fā)性白內(nèi)障(雙眼)；變性近視(雙眼)。治療后2周，患者雙眼無(wú)充血，角膜KP(-)，房水閃輝(-)玻璃體混濁明顯減輕，炎性細(xì)胞消失，視網(wǎng)膜檢查同前。治療后4周，患者葡萄膜炎癥狀、體征完全消失，視力提高(右眼為0.1，矯正0.25；左眼為指數(shù)/1 m，矯正不應(yīng))。

討論ARNS是病毒感染后以全葡萄膜炎、玻璃體炎、嚴(yán)重的阻塞性血管炎和彌漫壞死性視網(wǎng)膜炎為臨床特征的綜合征[1]。最新證據(jù)表明單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒、巨細(xì)胞病毒、EB病毒及弓形體感染均可引起ARNS的發(fā)生，其中最常見(jiàn)的為水痘-帶狀皰疹病毒[2]。目前，隨著聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)的發(fā)展，ARNS的確診主要是聯(lián)合初始眼部表現(xiàn)、特征性病情進(jìn)展過(guò)程及眼內(nèi)液病毒檢測(cè)[3]。

已經(jīng)有多例ARNS復(fù)發(fā)病例被報(bào)道，最常見(jiàn)的為單純皰疹病毒造成的感染[4-6]。研究[4]表明在ARNS首次發(fā)病時(shí)，足量、足療程的抗病毒治療非常重要，而是否應(yīng)長(zhǎng)期或終身使用抗病毒藥物來(lái)預(yù)防ARNS復(fù)發(fā)還有待證實(shí)。目前全世界在非人類(lèi)免疫缺陷病毒感染中，ARNS治愈后發(fā)生葡萄膜炎的僅幾例報(bào)道，有研究稱前葡萄膜炎的發(fā)生與早期ARNS病情嚴(yán)重程度無(wú)明顯關(guān)系，認(rèn)為最有可能是由于繼發(fā)產(chǎn)生的免疫反應(yīng)，而只有少數(shù)ARNS治愈后出現(xiàn)前葡萄膜炎則可能是取決于基因的易感性[7]。

回顧本病例，我們考慮ARNS臨床治愈后發(fā)生全葡萄膜炎的病因并不十分明確，可能為視網(wǎng)膜組織破壞后繼發(fā)的自身免疫反應(yīng)，如文獻(xiàn)[7]報(bào)道；也可能為獨(dú)立的葡萄膜炎。由于未行葡萄膜炎病因?qū)W相關(guān)的檢查，因此，是否為其他感染或非感染性葡萄膜炎，我們無(wú)法判定。但由于對(duì)ARNS治愈后再發(fā)生葡萄膜炎的病例報(bào)道較少，希望本病例的報(bào)道為闡述相關(guān)病因引出思考和討論，提醒臨床醫(yī)師明確ARNS及葡萄膜炎的鑒別診斷并進(jìn)行針對(duì)性治療、加強(qiáng)隨訪。