程忠勇，梁智榮，譚興華，傅志均，麥家暉

［佛山市順德和平外科醫(yī)院 骨四區(qū)（足踝外科），廣東 佛山528308］

伴隨城市工業(yè)化的持續(xù)發(fā)展，因機(jī)床沖壓、叉車、電鋸等各種原因造成的足趾創(chuàng)傷在臨床上也非常多見。 足趾外傷不僅對表皮與真皮造成創(chuàng)傷，同時(shí)可能會(huì)傷及甲床、皮下組織、肌腱與骨骼，導(dǎo)致肌腱及骨頭暴露，修復(fù)難度大，故如何幫助足趾外形重建，并盡可能恢復(fù)足趾功能逐漸成為臨床研究的重難點(diǎn)［1］。 手術(shù)清創(chuàng)及皮膚、皮瓣移植術(shù)是臨床治療足趾外傷常用的方法，但術(shù)后取皮區(qū)需較長時(shí)間愈合，且容易出現(xiàn)瘢痕增生，皮瓣可能存在膿腫及壞死等風(fēng)險(xiǎn)［2］。 近年來，越來越多的組織工程皮膚被用于皮損類疾病的治療中，本研究對足趾甲床以及皮膚軟組織缺損患者使用可吸收敷料 （皮耐克） 進(jìn)行修復(fù)，探討其臨床療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016 年2 月至2019 年1 月本院收治的足趾甲床、皮膚軟組織缺損患者158 例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組各79 例。 對照組中男43 例，女36 例； 年齡18～47 歲，平均 （28.14±4.67） 歲； 受傷原因： 重物壓傷19 例，切割傷21例，機(jī)床沖壓9 例，燒燙傷6 例，撕脫傷11 例，炸傷6 例，熱壓傷7 例。 觀察組中男44 例，女35 例； 年齡19～47 歲，平均 （28.09±4.71） 歲； 受傷原因： 重物壓傷20 例，切割傷19 例，機(jī)床沖壓10 例，燒燙傷7 例，撕脫傷10 例，炸傷7例，熱壓傷6 例。 兩組的一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05），具有可比性。 本研究已獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者術(shù)前均做好清創(chuàng)與抗感染措施，有效控制創(chuàng)面感染情況，確認(rèn)肉芽組織無滲出膿性物。 之后，對照組采用趾甲皮瓣游離移植修復(fù)術(shù)治療，術(shù)前通過超聲對手術(shù)牽涉到的動(dòng)靜脈血管進(jìn)行標(biāo)記，依據(jù)具體皮膚缺損情況確認(rèn)皮瓣切取大小、形狀，做好標(biāo)記，行全麻，對受區(qū)進(jìn)行擴(kuò)創(chuàng)，將掌背靜脈、指背靜脈與指固有動(dòng)脈及神經(jīng)解剖備用，足背行S 狀切口，將足背跖背動(dòng)脈、大隱靜脈及第二足趾靜脈分支解剖后分離，將趾底動(dòng)脈與第二趾脛側(cè)趾固有動(dòng)脈分離，并保留趾甲皮瓣進(jìn)入相關(guān)動(dòng)脈分支。 將血管離斷后游離移植至皮損部位，若攜帶趾骨則通過克氏針進(jìn)行固定，做好血管吻合工作后對神經(jīng)進(jìn)行縫合，完成創(chuàng)口縫合工作并將創(chuàng)面閉合，供區(qū)進(jìn)行植皮修復(fù)或殘端直接修整縫合。 觀察組采用可吸收敷料 （皮耐克） 修復(fù)治療，依據(jù)X 線檢查結(jié)果分析病情，進(jìn)行常規(guī)清創(chuàng)處理，去除肌腱附近污染組織，對脫位關(guān)節(jié)與骨折進(jìn)行復(fù)位，做好固定工作，盡量修復(fù)受損肌腱。 確認(rèn)無出血后使用生理鹽水清潔創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面大小與深度選擇單層或雙層可吸收敷料 （皮耐克），將可吸收敷料裁剪至創(chuàng)面適用大小，覆蓋植于創(chuàng)面甲床或皮膚缺損處，進(jìn)行邊緣縫合，面積大者可用手術(shù)刀在硅膠膜的表層打孔，再將無菌紗布覆蓋于修復(fù)材料的上方，進(jìn)行壓迫固定，創(chuàng)面如有滲液每隔2～3 d 換1 次藥，無滲液無需換藥，密切觀察肉芽生長狀況，于2～3 周時(shí)將硅膠膜去除。

1.3 評價(jià)指標(biāo) ①臨床療效： 依據(jù)患者治療后的創(chuàng)面恢復(fù)情況評估療效，其中創(chuàng)面缺損部位皮膚具良好彈性，顏色為暗紅或鮮紅，功能與外觀基本恢復(fù)正常，不存在腫脹與疼痛癥狀視為治愈； 患者創(chuàng)面缺損皮膚的彈性較佳，基本呈暗紅或鮮紅狀，功能與外觀明顯改善，僅輕度腫脹、疼痛視為有效； 不符合臨床治愈與有效標(biāo)準(zhǔn)視為無效。 總有效率= 治愈率+ 有效率。②統(tǒng)計(jì)兩組患者的住院時(shí)間。 ③并發(fā)癥： 所有患者出院后均隨訪3 個(gè)月，統(tǒng)計(jì)皮膚攣縮、瘢痕增生以及色素沉著等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)和例數(shù)表示，比較用χ2檢驗(yàn)； 計(jì)量資料以±s表示，比較用t 檢驗(yàn)；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 住院時(shí)間、臨床療效 觀察組的住院時(shí)間為 （11.02±4.64）d，短于對照組的 （16.66±5.97） d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （t =6.630，P=0.000）。 觀察組的總有效率為97.47%，高于對照組的88.61%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）； 見表1。

表1 兩組的臨床療效比較 ［n （%）］

2.2 并發(fā)癥 觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為3.80%，低于對照組的20.25%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）； 見表2。

表2 兩組的并發(fā)癥比較 ［n （%）］

3 討論

足趾甲床、皮膚軟組織缺損在臨床中屬較難治的疾病，多由外傷引起，部分患者存在趾骨骨折情況，初步進(jìn)行清創(chuàng)后有末節(jié)趾骨暴露或不全的表現(xiàn)，若對傷趾末端行截除治療則會(huì)影響足趾部分功能［3］。 單純的植皮治療成活率不高，且不適用于骨外露者。 皮瓣移植修復(fù)術(shù)是目前治療足趾甲床、皮膚軟組織缺損常用的方案，但手術(shù)創(chuàng)傷性較大，操作難度與風(fēng)險(xiǎn)較高，且修復(fù)后對整體美觀與屈伸功能影響較大，往往需再行二期手術(shù)修整［4］，對皮瓣供區(qū)的損害亦較嚴(yán)重。

近年來，伴隨皮膚組織工程學(xué)的日益發(fā)展，加之可吸收敷料人工真皮材料研發(fā)技術(shù)的成熟，以往傳統(tǒng)創(chuàng)面損傷修復(fù)的理念逐漸改變，許多學(xué)者逐漸嘗試將各類組織工程皮膚運(yùn)用于臨床［5］。 可吸收敷料 （皮耐克） 為改良人工真皮敷料，其材料為低抗原性硅膠膜與無末端膠原蛋白海綿，對于創(chuàng)傷及疾病造成的皮損后皮膚重建十分適用，對肌腱及骨外露具有修復(fù)效果［6］。其中硅膠膜主要是為了隔離外部細(xì)菌，減少水分流失，同時(shí)有助于固定； 而材料中膠原蛋白是由豬腱中提取的無末端膠原，具有低抗原性，在創(chuàng)面上貼附2～3 周左右，創(chuàng)面邊緣與基底部生成毛細(xì)血管、纖維母細(xì)胞，進(jìn)入膠原海綿內(nèi)部形成新的膠原，加快肉芽組織生長，同時(shí)膠原通過膠原酶逐漸被降解吸收，真皮狀組織取而代之［7］。 本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組的住院時(shí)間較短，臨床總有效率較高，并發(fā)癥發(fā)生率較低 （P<0.05），表明相比以往所用的皮瓣移植修復(fù)術(shù)，采用可吸收敷料 （皮耐克） 修復(fù)足趾甲床、皮膚軟組織缺損的療效更顯著，可有效縮短患者的住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)后效果較佳。 可吸收敷料 （皮耐克） 用于足趾外傷修復(fù)的適用范圍，主要有以下幾方面： ①適用于皮膚軟組織小面積缺損、肌腱外露以及骨外露等創(chuàng)面； ②適用于皮膚軟組織大范圍缺損以及軟組織二期植皮術(shù)前修復(fù)； ③瘢痕松解治療后的創(chuàng)面； ④行皮瓣修復(fù)術(shù)時(shí)皮瓣供區(qū)創(chuàng)面的修復(fù)［8］。 而使用可吸收敷料 （皮耐克） 對足趾甲床與軟組織進(jìn)行修復(fù)的主要優(yōu)勢為：相比皮瓣修復(fù)與植皮治療更容易操作，且手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性較低；此外，該術(shù)式不需進(jìn)行皮瓣切取，不易造成其他副損傷，同時(shí)能夠幫助外露的肌腱及骨骼組織形成新的肉芽組織，術(shù)后瘢痕較小，美觀度較高。

綜上所述，可吸收敷料 （皮耐克） 修復(fù)足趾甲床、皮膚軟組織缺損具有顯著的臨床療效，可縮短患者的住院時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥，臨床應(yīng)用價(jià)值較高。