潘炳權 郁林海 朱海峰 李火明 汪 韜 顧春飛 徐國權

(上海市松江區(qū)方塔中醫(yī)醫(yī)院外一科，上海 201699)

腹腔鏡腹股溝疝修補術已廣泛應用[1]，多采用三孔手術。經(jīng)臍內(nèi)鏡手術(transumbilical endoscopic surgery，TUES)利用肚臍這一人體的天然瘢痕，可以滿足患者對切口隱蔽美觀的要求，且術后疼痛較三孔手術更輕[2,3]。我院自2007年11月完成第1例經(jīng)臍入路腹腔鏡膽囊切除術[4]以來，至2014年9月共完成3000余例[5]，積累了豐富的TUES操作經(jīng)驗。經(jīng)臍膽囊手術采用加長器械，而疝修補手術區(qū)域表淺，無需特殊器械。2018年7月～2019年3月，我院連續(xù)為20例腹股溝疝行常規(guī)器械TUES經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(transabdominal preperitoneal repair，TAPP)，手術均獲成功，無需輔助孔，術后隨訪1～6個月，無復發(fā)，現(xiàn)總結分析如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男18例，女2例。年齡32～76(61.8±9.7)歲。體重指數(shù)(BMI)18.3～28.5(23.47±1.97)。均為單側疝，右側9例，左側11例，Gilbert分型[6]Ⅰ型2例，Ⅱ型12例，Ⅲ型3例，Ⅳ型1例，Ⅴ型2例。其中1例斜疝為傳統(tǒng)無張力修補術后15年復發(fā)。

病例選擇標準：能夠耐受氣腹手術的成年腹股溝疝，排除有下腹部手術史可能有粘連，以及有肝功能不全或其他原因致腹水者。

1.2 手術方法

靜吸復合全身麻醉，頭低腳高15°仰臥位，術者與助手均立于患者健側。臍孔皺襞內(nèi)3、7、11點位處做5 mm放射狀切口(圖1)，置入3枚5 mm金屬trocar(圖2)，充入CO2氣體建立氣腹，壓力維持在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入5 mm 30°腹腔鏡和常規(guī)腹腔鏡器械，腔鏡直視下疝環(huán)口上方2 cm切開腹膜，分離Retzius間隙和Bogros間隙，顯露恥骨聯(lián)合、恥骨梳韌帶。剝離還納或橫斷疝囊(陰囊疝遠端未作過多剝離，予以橫斷)，將精索腹壁化，女性患者將子宮圓韌帶腹壁化，內(nèi)側過中線，下方過恥骨結節(jié)和恥骨梳韌帶，外側接近髂前上棘。疝囊剝離后見到腹膜反折線，盡量向頭側游離腹膜邊緣，到髂前上棘水平腰大肌表面。擴大11點位5 mm切口置入10 mm trocar，將10 cm×15 cm Ultrapro補片(美國Ethicon)[7]卷曲后由此送入腹腔。放置補片要求內(nèi)側越過中線，下方過恥骨梳韌帶，覆蓋疝環(huán)口和精索(或子宮圓韌帶)并延伸至腰大肌表面，覆蓋整個肌恥骨孔?？蹬商啬z固定，4-0 V-Loc180縫線(美國Covidien)連續(xù)縫合腹膜(圖3)。臍部切口皮下可吸收線縫合，皮膚輸液貼粘合。

2 結果

20例手術均獲成功，無需輔助孔。手術時間45～80(60.7±10.9)min，術中出血<10 ml。術后6 h恢復半流質飲食及下床活動。術后第1天疼痛視覺模擬評分(Visual Analogue Scale，VAS)0～2(0.7±0.8)分，均無須止痛藥物。術后血清腫2例，其中1例3個月后自行吸收，1例細針抽吸3次后吸收。無尿潴留發(fā)生。術后住院2～6(3.7±1.0)d。術后隨訪1～6個月，平均5.2月，無腹股溝疝復發(fā)，無明顯腹股溝區(qū)疼痛，切口瘢痕隱蔽(圖4)。

圖1 臍孔內(nèi)3個5 mm切口 圖2 置入3枚金屬5 mm金屬trocar 圖3 4-0 V-Loc 180線連續(xù)縫合腹膜 圖4 術后2周臍孔瘢痕隱蔽

3 討論

TUES是近10年來誕生的腹腔鏡手術新術式，通過臍孔完成傳統(tǒng)腹腔鏡多孔條件下的手術操作，具有更好的微創(chuàng)效果，尤其是切口愈合后隱蔽于臍部皺褶內(nèi)，可以達到腹壁“無瘢痕”的效果。目前TUES主要用于膽囊切除，而在腹股溝疝修補中的應用較少。2009年Filipovic-Cugura等[8]報道1例單切口腹腔鏡(single-incision laparoscopic surgery，SILS)完全腹膜外腹股溝疝修補(totally extraperitoneal repair，TEP)。2011年忻穎等[9]報道4例TUES-TAPP，使用改進trocar結合疝釘，2012年Pesta等[10]報道1例SILS-TAPP。我們在豐富的TUES腹腔鏡膽囊切除術基礎上，結合三孔腹腔鏡TAPP的經(jīng)驗體會，使用常規(guī)器械行TUES-TAPP，感覺技術掌握相對比較容易。

TUES-TAPP與普通TAPP及使用單孔三通道裝置完成TAPP相比具有以下優(yōu)勢：①切口較小，完全隱蔽在臍孔皺褶內(nèi)，達到病人對美觀的要求。②微創(chuàng)優(yōu)勢明顯，切口小，痛苦少。僅在臍孔內(nèi)做3個5 mm左右的切口，而且沿臍孔放射狀分布，相比使用單孔三通道裝置約30 mm切口，對臍孔組織神經(jīng)的破壞更小，術后疼痛輕，本組20例術后第1天VAS評分僅為(0.7±0.8)分，均未使用止痛藥物。王琪等[11]報道TAPP術后VAS評分單側(2.0±0.5)分，雙側(2.4±0.6)分。術后離床活動早，一般術日均可離床，改善術后恢復期的生活質量。更加符合快速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念[12]。③無需昂貴的單孔三通道裝置，使用重復利用的5 mm金屬trocar，節(jié)省住院費用。④放置補片時擴大的10 mm切口需要“8”字縫合1針，其余5 mm切口無需縫合，節(jié)省單孔三通道裝置手術在穿刺進腹與手術結束時關閉切口的時間。⑤本組1例為傳統(tǒng)無張力修補術后復發(fā)疝，內(nèi)環(huán)口疝囊輕微粘連，剝離亦無操作障礙；3例Gilbert Ⅲ型，疝囊較大予以橫斷疝囊，既節(jié)省手術時間，又能減少組織損傷，降低術后血清腫的發(fā)生[13]。故認為TUES-TAPP亦能解決普遍認為TEP技術不宜開展的難復性疝及復發(fā)疝。

我們的操作經(jīng)驗：①關于臍部穿刺孔的位置選擇，剛開展本手術時，可以將切口離臍中心稍遠一點，之后慢慢將切口集中在臍孔皺褶處。我們選擇的3、7、11點位處切口能同時兼顧雙側疝的操作。具體操作遵循以下2個原則：第一，由于精索(或子宮圓韌帶)腹壁化與疝囊剝離均是自上而下，因此鏡頭左右放置，主操作孔在前，牽拉鉗在后，視野更為清晰；第二，主操作孔與輔助孔保持最大孔距，再考慮鏡頭置入位置，利用30°鏡完全可以通過穿插合理與操作孔器械避讓。操作無需特殊長短器械。②手術器械置入部位相對集中，“筷子效應”會更加明顯，不易形成標準的操作三角，故對術者技術要求更高，需要熟悉精準的結構辨認。為防止單孔手術誤操作引起的出血，初期可使用超聲刀分離。我們除第1例使用超聲刀操作，其余病例均使用剪刀與分離鉗鈍銳性結合完成分離，手術順利。③腹膜的縫合關閉，使用4-0 V-Loc180縫線雖增加了一小部分費用(縫線價格680元)，但避免單孔下打結困難，同時盡量防止撕破腹膜，節(jié)省手術時間。④助手腹腔鏡視野的調(diào)控很容易受術者操作的影響，因此很多情況下術野不在視野正中心，要求兩者對每一步操作有預判，操作精細，在操作受鏡頭視線干擾的情況下，與助手合理避讓，配合默契。我們早期的TUES腹腔鏡膽囊切除術也面臨這些問題，經(jīng)過一段時間的熟悉和練習后，操作本身并不構成難以逾越的技術障礙，手術時間會逐漸接近普通多孔腹腔鏡手術，正如傳統(tǒng)手術向腹腔鏡手術轉化之初所面臨的適應過程一樣。

綜上所述，TUES-TAPP是安全、經(jīng)濟、可行的，手術切口隱蔽，術后疼痛輕，可在熟練掌握TUES操作技術與常規(guī)三孔TAPP手術的基礎上開展，不僅在損傷程度上進一步體現(xiàn)了微創(chuàng)理念，同時也是目前實現(xiàn)“無瘢痕”手術目標的有效方式。本研究存在樣本量小，隨訪時間短的問題，TUES-TAPP的安全性和有效性尚需積累更多病例繼續(xù)觀察。