李天慈 熊秀梅 彭 超 周應(yīng)芳

(北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100034)

盆腔包裹性積液亦稱盆腔假性囊腫, 多繼發(fā)于盆腹部手術(shù)或盆腔炎癥[1]。盆腔包裹性積液在臨床常見，可導(dǎo)致慢性盆腔疼痛及不孕，對女性生活質(zhì)量和生殖健康影響頗大。由于患者多無明顯特異性癥狀，且缺乏特異和敏感的生化指標(biāo)和影像學(xué)特點，術(shù)前診斷盆腔包裹性積液非常困難。此類患者多存在較為嚴(yán)重的盆腔粘連，手術(shù)方式包括開腹或腹腔鏡手術(shù)。2009年1月～2018年4月我科對99例通過病史、體檢及輔助檢查難以明確盆腔腫物性質(zhì)，術(shù)后病理證實為盆腔包裹性積液行腹腔鏡手術(shù)，獲得滿意效果，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組99例，年齡14～76歲，(41.8±10.1歲)。有癥狀38例，主要表現(xiàn)為慢性盆腔痛32例(其中18例合并性交痛)；其余6例癥狀為腹脹、腹部包塊、尿潴留等(1例表現(xiàn)為腹部巨大包塊，腹脹伴無尿)，其余61例無特殊癥狀，體檢時婦科檢查或超聲發(fā)現(xiàn)盆腔腫物。術(shù)前超聲均異常，其中盆腔不規(guī)則囊性腫物84例，囊實性腫物15例；腫物直徑2.0～16.3 cm，中位數(shù)7.3 cm；61例盆腔腫物位于左側(cè)附件區(qū)，右側(cè)附件區(qū)24例，雙側(cè)附件區(qū)13例，腹膜下1例。術(shù)前超聲診斷包裹性積液19例(19.2%)，其他診斷為卵巢巧克力囊腫13例，卵巢上皮性腫瘤52例，卵巢囊實性腫物15例。84例術(shù)前血CA125 1.87～184.8 IU/L(我院參考值<35 IU/L)，其中72例正常，12例升高。合并不孕癥9例(9.1%)，其中繼發(fā)不孕癥1例。既往有腹部手術(shù)史71例：1次手術(shù)史46例，≥2次手術(shù)史25例；開腹手術(shù)史58例，腹腔鏡手術(shù)史13例。71例手術(shù)史包括(多位患者有多次手術(shù)史)：子宮切除術(shù)27例(均為開腹子宮切除術(shù)，其中2例因子宮肌瘤行全子宮切除，1例因?qū)m頸高級別鱗狀上皮內(nèi)病變行全子宮雙附件切除，余24例合并巧克力囊腫或子宮腺肌癥，行全子宮切除+卵巢囊腫剝除術(shù))，闌尾炎手術(shù)16例，剖宮產(chǎn)術(shù)7例，宮外孕手術(shù)(腹腔鏡/開腹單側(cè)輸卵管切除術(shù)/開窗術(shù))4例，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)6例，腹腔鏡卵巢巧克力囊腫剝除術(shù)19例，腹腔鏡單側(cè)輸卵管成形術(shù)3例，宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)1例等。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前影像學(xué)檢查(婦科超聲或盆腔MRI)提示盆腔腫物；②盆腔腫物≥5 cm或不孕癥合并盆腔腫物或經(jīng)腹超聲引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)等保守治療無效。

1.2 方法

全身麻醉。常規(guī)留置舉宮器。氣腹針穿刺，氣腹壓力12～14 mm Hg。有多次手術(shù)史、預(yù)計盆腔重度粘連或超聲提示腫物≥10cm者臍上2 cm置入10 mm trocar，其余患者臍部置入10 mm trocar。腹腔鏡監(jiān)視下常規(guī)穿刺放置其余trocar。根據(jù)超聲提示及腹腔鏡探查結(jié)果，尋找盆腔腫物位置。年齡<40歲、有生育需求者行腹腔鏡患側(cè)附件囊腫剝除術(shù)，合并不孕癥者視患者要求同時行輸卵管通液術(shù)，若合并輸卵管積水或阻塞，視患者要求行患側(cè)輸卵管成形或切除術(shù)[2]；絕經(jīng)期、年齡>45歲且無生育需求者行腹腔鏡患側(cè)附件切除術(shù)[1，3]；年齡40～45歲，根據(jù)既往手術(shù)史、有無生育需求并結(jié)合患者個人意愿行腹腔鏡患側(cè)附件囊腫剝除術(shù)或患側(cè)附件切除術(shù)。均同時行粘連松解術(shù)。術(shù)中徹底止血，術(shù)畢生理鹽水充分沖洗腹腔。根據(jù)術(shù)中探查情況，結(jié)合手術(shù)范圍、手術(shù)難易度、出血情況決定是否留置腹腔引流管。

1.3 改良美國生育協(xié)會(mAFS)粘連評分標(biāo)準(zhǔn)[4]

根據(jù)術(shù)中所見粘連致密程度及范圍進(jìn)行評分：無粘連為0分；輕度粘連為范圍<50%的膜狀粘連(范圍<50%為1分，25%～50%為2分)；中度粘連為范圍≥51%的膜狀粘連(3分)及范圍<25%的致密粘連(4分)；重度粘連為范圍≥25%的致密粘連(25%～50%為5分，范圍≥51%為6分)。

1.4 隨訪

對所有患者進(jìn)行門診或電話隨訪。術(shù)后3、6、12個月隨訪，此后每年隨訪1次。隨訪內(nèi)容：術(shù)后癥狀緩解情況，有無復(fù)發(fā)(經(jīng)陰道婦科超聲評估)。

2 結(jié)果

98例腹腔鏡手術(shù)成功，1例因粘連嚴(yán)重中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。術(shù)中見附件、子宮、腸管和盆壁間膜狀或致密粘連，包裹性積液囊腫位于其中，形狀不規(guī)則，內(nèi)多為黃色清亮液體，59例打開囊壁后可以見到包裹于其中的卵巢。99例均存在粘連，其中輕度粘連(1～2分)5例，中度粘連(3～4分)18例，重度粘連(5～6分)76例。根據(jù)術(shù)中探查情況，結(jié)合患者年齡、是否絕經(jīng)、有無生育愿望等決定術(shù)式，其中行患側(cè)囊腫剝除術(shù)69例，患側(cè)附件切除術(shù)30例，同時行粘連松解術(shù)。手術(shù)時間19～285 min，中位數(shù)88 min。術(shù)中出血量5～200 ml，中位數(shù)25 ml。2例術(shù)后發(fā)熱1 d，體溫<38.0 ℃，未經(jīng)特殊處理體溫即降至正常，考慮組織吸收熱可能性大。1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸損傷后行腸修補術(shù)，術(shù)后經(jīng)禁食、營養(yǎng)支持等治療后恢復(fù)良好。留置腹腔管引流管59例(59.6%)。保留尿管時間24～120 h，中位數(shù)24 h。99例術(shù)后病理為包裹性積液(圖1)。住院時間2～22 d，中位數(shù)7 d。

截至2019年3月，隨訪78例，其中30例因隨訪不足1年或未完成婦科超聲檢查，無法判斷是否復(fù)發(fā)。48例隨訪1年以上(1～10年，中位隨訪時間3.5年)且完成婦科超聲檢查，6例(12.5%)復(fù)發(fā)(超聲檢查均示再發(fā)盆腔包塊，復(fù)發(fā)時間術(shù)后2個月～5年，中位數(shù)20個月)，其中2例出現(xiàn)下腹痛等癥狀，其余均為無癥狀復(fù)發(fā)。此6例術(shù)中均保留卵巢，4例術(shù)中放置腹腔引流管，有手術(shù)史5例，合并子宮內(nèi)膜異位癥3例。

圖1 術(shù)中纖維囊壁組織，顯微鏡下示表面被覆單層立方上皮，伴炎細(xì)胞浸潤，符合包裹性積液的病理改變(HE染色 ×100)

3 討論

3.1 盆腔包裹性積液的診斷

由于盆腔包裹性積液的癥狀、體征均不特異，術(shù)前診斷主要依賴于超聲等輔助檢測。本組術(shù)前超聲診斷考慮包裹性積液僅19例，其他多診斷為卵巢巧克力囊腫或卵巢上皮性腫瘤，術(shù)前超聲診斷檢出率19.2%(19/99)，與王靜文[5]報道相近。盡管有經(jīng)驗的超聲醫(yī)生可通過一些特征診斷出包裹性積液，但本病單純超聲檢查依然不甚可靠[6]。超聲檢查結(jié)合病史分析對于包裹性積液的術(shù)前診斷非常重要，例如既往有開腹手術(shù)史、慢性盆腔炎等相關(guān)病史，這樣可能提高包裹性積液的術(shù)前診斷率。本組既往有腹部手術(shù)史71例，其中輕中度粘連(mAFS評分1～4分)12例(16.9%)，重度粘連(mAFS評分≥5分)59例(83.1%)；既往無手術(shù)史的28例中，輕中度粘連11例(39.3%)，重度粘連17例(60.7%)?？梢?，重度盆腔粘連是導(dǎo)致包裹性積液的重要原因，既往手術(shù)史是造成重度粘連的因素之一。因此，對于腹痛、不孕癥患者，若既往有開腹手術(shù)史，尤其全子宮切除術(shù)或卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后出現(xiàn)盆腔囊性或囊實性腫物，應(yīng)考慮盆腔包裹性積液可能。超聲檢查和血清腫瘤標(biāo)志物檢查可幫助與卵巢腫瘤、子宮內(nèi)膜異位囊腫相鑒別，診斷困難時，建議腹腔鏡手術(shù)探查以明確診斷。

3.2 腹腔鏡手術(shù)治療盆腔包裹性積液的可行性和安全性

盆腔包裹性積液的治療方法主要為手術(shù)治療。近年來，超聲引導(dǎo)下穿刺引流作為一種安全性高、操作簡便而有效的治療方式在盆腔囊性病變中應(yīng)用逐漸增多[7～9]，包括經(jīng)腹、經(jīng)陰道、經(jīng)直腸穿刺引流，并可聯(lián)合應(yīng)用無水乙醇[9,10]、聚桂醇[11]等硬化劑或甲硝唑等抗生素[12]。但單純穿刺引流術(shù)復(fù)發(fā)率高，且存在惡性病變擴散及感染播散等風(fēng)險。盆腔囊性病變穿刺引流術(shù)后3個月有效率僅70.6%～70.9%[9, 13]，術(shù)后6個月有效率僅為52.6%～58.3%[14～16]。因此，對于一些術(shù)前無法明確盆腔腫物性質(zhì)，或者經(jīng)反復(fù)穿刺、抗炎等保守治療后盆腔腫物仍然存在的患者，仍需手術(shù)探查以明確診斷和進(jìn)一步治療。本組1例49歲女性，因腹部巨大腫物伴腹脹、排尿排便困難就診，4年前因“子宮肌瘤、右卵巢巧克力囊腫”于外院行開腹全子宮+右附件切除術(shù)，查體腫物上緣達(dá)臍上2指，腹部超聲示巨大囊實性包塊，直徑約18.3 cm，行經(jīng)腹超聲引導(dǎo)下穿刺引流術(shù)，并給予GnRHa治療3個療程，患者腹脹、排尿排便困難等癥狀明顯緩解，復(fù)查超聲腹部包塊明顯縮小。為進(jìn)一步診斷，完善盆腔MRI提示左側(cè)附件區(qū)囊性占位，包裹性積液合并感染可能，卵巢囊腺癌不除外，遂行腹腔鏡探查，術(shù)中見左附件區(qū)囊性包塊包裹卵巢及輸卵管，與側(cè)盆壁及腸管致密粘連，考慮左附件區(qū)包裹性積液，行左附件切除術(shù)。術(shù)后病理符合包裹性積液改變，且合并左卵巢子宮內(nèi)膜異位性囊腫?；颊咝g(shù)后恢復(fù)好，癥狀完全緩解，至隨訪截至?xí)r間，術(shù)后5年未見復(fù)發(fā)。

腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)、視野開闊，切口小，患者疼痛輕，術(shù)后恢復(fù)快，容易被患者接受[17]。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)更少引起粘連，有利于防止復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率低于超聲引導(dǎo)下穿刺術(shù)[1，5]。2例術(shù)后發(fā)熱1 d，體溫<38.0 ℃，未經(jīng)特殊處理體溫即降至正常，考慮組織吸收熱可能性大。因此，腹腔鏡手術(shù)治療復(fù)發(fā)性和無法明確診斷的包裹性積液安全、有效、可行。

3.3 腹腔鏡手術(shù)的技巧

既往有手術(shù)史的患者，術(shù)中見盆腔重度粘連者顯著增加，這可能是術(shù)中出血增加的原因。有手術(shù)史患者再次手術(shù)時選擇臍上切口做第一trocar穿刺，以減少術(shù)中損傷機會。根據(jù)我們的經(jīng)驗，術(shù)前估計粘連嚴(yán)重者，應(yīng)按腸道手術(shù)充分術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前3 d流質(zhì)飲食，口服抗生素，術(shù)前1 d禁食、補液，術(shù)前當(dāng)晚清潔洗腸[18]。先建立氣腹，再進(jìn)行trocar穿刺。對于既往有手術(shù)史的患者，第一trocar應(yīng)距離原開腹切口瘢痕≥5 cm，或者選擇臍上穿刺點進(jìn)行穿刺。子宮切除術(shù)后的包裹積液(尤其是左側(cè))手術(shù)可能非常困難，直腸或乙狀結(jié)腸經(jīng)常粘連覆蓋在包塊上，合并子宮內(nèi)膜異位癥時粘連更致密，甚至像炎性或浸潤性粘連。分離粘連最好從上向下，從外向內(nèi)，仔細(xì)辨認(rèn)腸管走向，盡可能恢復(fù)原有的解剖關(guān)系。腸管致密粘連以剪刀分離最安全，有足夠安全距離時可以使用超聲刀分離。如果切除附件，可以從腹膜外游離，暴露輸尿管，切除全部輸卵管和卵巢組織?？拷斈蚬芴幨褂脝螛O、雙極電凝時，要提起腹膜遠(yuǎn)離輸尿管，短時間內(nèi)使用，避免電凝損傷輸尿管壁術(shù)后形成輸尿管瘺[3]。術(shù)中及時檢查有無臟器損傷，腸管及輸尿管的損傷經(jīng)及時處理多預(yù)后良好。

3.4 復(fù)發(fā)

本組術(shù)后復(fù)發(fā)6例中，5例有手術(shù)史，其中4例有2次以上手術(shù)史，6例術(shù)中均保留卵巢。多次腹部手術(shù)容易導(dǎo)致嚴(yán)重盆腔粘連，若保留患側(cè)卵巢，有功能的卵巢在排卵期可分泌少量的液體進(jìn)入腹腔。正常情況下，這些液體可被盆腔腹膜完全吸收，術(shù)后或感染后往往形成盆腔腹膜局部粘連，使這些液體不能完全吸收而潴留在卵巢旁，呈局限性聚集而形成包裹性積液。由此可見，預(yù)防粘連是預(yù)防包裹性積液復(fù)發(fā)的重要環(huán)節(jié)。在腹腔鏡手術(shù)中，經(jīng)驗豐富的術(shù)者通過精細(xì)操作避免意外損傷，縮短手術(shù)時間，術(shù)中徹底止血，使用對周圍組織損傷較小的電凝、電切器械，盡量減少對腹膜及周圍組織的損傷，盡量減少CO2灌流量，使用可吸收縫線，盡量減少將異物導(dǎo)入腹腔內(nèi)，減少感染，控制光和熱能，減少組織干燥[19]，使用防粘連制品和藥物等減少粘連[20, 21]。此外，放置腹腔引流管也是可能預(yù)防粘連發(fā)生的措施之一。本組隨訪例數(shù)少，影響復(fù)發(fā)的因素有待進(jìn)一步研究。