代 宇 范 偉

(貴州省人民醫(yī)院肝膽外科二部，貴陽 550002)

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和尸肝供應(yīng)的緊缺，近年來，活體肝移植(living donor liver transplantation，LDLT)得到飛速發(fā)展。在LDLT中對于兒童受體腹腔鏡左肝外葉切取已逐漸成為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，對于成人受體仍需右半肝或左半肝才能滿足生理需要，但傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、住院時(shí)間長，腹腔鏡右半肝切取操作復(fù)雜、難度大大增加[1～3]。我院經(jīng)過多年腹腔鏡右半肝和開放性供肝切取術(shù)的經(jīng)驗(yàn)積累后，2017年9月～2018年7月對3例供者施行全腹腔鏡下右半肝切取，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

病例1:女，45歲，因擬作為親體肝移植供體2017年9月29日入院。BMI 22.1。體格檢查：腹平軟，全腹無壓痛，Murphy征(-)，移動(dòng)性濁音(-)。上腹部增強(qiáng)CT：肝臟大小、形態(tài)及各葉比例協(xié)調(diào)，表面光滑，肝實(shí)質(zhì)信號(hào)均勻，未見異常信號(hào)灶，肝內(nèi)血管走行正常；膽囊不大，壁未見增厚，腔內(nèi)未見明顯異常信號(hào)；胰腺及脾臟大小形態(tài)正常，信號(hào)均勻，未見異常信號(hào)灶，主胰管未見擴(kuò)張。肝硬度：7.2(F2)，肝臟脂肪變性提示脂肪變<11%。術(shù)前吲哚菁綠試驗(yàn)(indocyanine green,ICG) 15 min滯留率(ICGR 15)6%。肝臟儲(chǔ)備功能量化評(píng)估Child-Pugh分級(jí)A級(jí)，術(shù)前移植物與受體體重比(graft-recipient weight ratio，GRWR)為0.875%。供體全肝體積899.71 ml，殘肝體積373.94 ml(41.6%)，右半肝體積 525.77 ml(58.4%)。受體標(biāo)準(zhǔn)體積1024.50 ml，供體與受體關(guān)系為母子關(guān)系。

病例2:女性，47歲，因擬作為親體肝移植供體2017年11月12日入院。BMI 23.1。體格檢查：腹平軟，全腹無壓痛，Murphy征(-)，移動(dòng)性濁音(-)。上腹部增強(qiáng)CT：肝臟大小、形態(tài)及各葉比例協(xié)調(diào)，表面光滑，肝實(shí)質(zhì)信號(hào)均勻，未見異常信號(hào)灶，肝內(nèi)血管走行正常；膽囊不大，壁未見增厚，腔內(nèi)未見明顯異常信號(hào)；胰腺及脾臟大小形態(tài)正常，信號(hào)均勻未見異常信號(hào)灶，主胰管未見擴(kuò)張。肝硬度：7.5(F2)，肝臟脂肪變性提示脂肪變<10%。ICGR 15 min 7%。Child-Pugh分級(jí)A級(jí)，術(shù)前GRWR為0.95%。供體全肝體積1047.58 ml，殘肝體積471.41 ml(45.0%)，右半肝體積576.17 ml(55.0%)。受體標(biāo)準(zhǔn)體積1036.01 ml。供體與受體關(guān)系為母子關(guān)系。

病例3:女，50歲，因擬作為親體肝移植供體2018年7月1日入院。BMI 22.4。體格檢查：腹平軟，全腹無壓痛，Murphy征(-)，移動(dòng)性濁音(-)。上腹部增強(qiáng)CT：肝臟大小、形態(tài)及各葉比例協(xié)調(diào)，表面光滑，肝實(shí)質(zhì)信號(hào)均勻，未見異常信號(hào)灶；膽囊正常大小，腔內(nèi)未見明顯異常信號(hào)；胰腺及脾臟大小形態(tài)正常，信號(hào)均勻未見異常信號(hào)灶，主胰管未見擴(kuò)張。肝硬度：7.3(F2)，肝臟脂肪變性提示脂肪變<10%。ICGR 15 min 7.5%。Child-Pugh分級(jí)A級(jí)，術(shù)前GRWR為0.85%。供體全肝體積1035.32 ml，殘肝體積434.83 ml(42.0%)，右半肝體積600.49 ml(58.0%)。受體標(biāo)準(zhǔn)體積1139.56 ml。供體與受體關(guān)系為母子關(guān)系。

1.2 方法

供體術(shù)前三維重建：將原始CT數(shù)據(jù)利用CT自帶軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)整、分析，推至層厚1 mm，將數(shù)據(jù)以DICOM格式導(dǎo)出進(jìn)行三維重建，病例2發(fā)現(xiàn)解剖變異，為門靜脈變異(門靜脈右前支匯入門靜脈左支)。

全身麻醉。取“大”字體位，術(shù)者站患者右側(cè)。氣腹壓控制在13～15 mm Hg，中心靜脈壓控制在0～5 cm H2O。臍上2 cm為觀察孔，左側(cè)鎖骨中點(diǎn)與臍水平線上2 cm處及劍突下1 cm為副操作孔分別置入12 mm trocar，右側(cè)鎖骨與臍水平線上2 cm處及右側(cè)腋前線與同側(cè)肋緣交點(diǎn)各置入12 mm trocar，形成扇形分布，將手術(shù)區(qū)域囊括其中(圖1)。首先，探查肝臟，根據(jù)術(shù)中超聲明確肝中靜脈位置后，電鉤劃出肝中靜脈走行。游離第一肝門后預(yù)置阻斷帶備用。其次，離斷肝周韌帶(肝圓韌帶、鐮狀韌帶、冠狀韌帶、右側(cè)三角韌帶、肝腎韌帶及右腎上腺)；切除膽囊，殘端鈦夾夾閉，經(jīng)膽囊頸管殘端插入造影管注入造影劑行術(shù)中膽道造影，再次明確有無膽道變異。降低肝門板，分別游離右肝動(dòng)脈、右肝門靜脈及右肝管備用。無損傷血管夾夾閉右肝門靜脈及右肝動(dòng)脈，見明顯缺血線后電鉤沿缺血線標(biāo)記，松開血管夾。依次離斷肝圓韌帶、鐮狀韌帶、右側(cè)冠狀韌帶、右三角韌帶完全游離右半肝。術(shù)中一般不阻斷肝血流, 若肝斷面滲血較多, 可行Pringle法阻斷第一肝門，阻斷15～20 min。沿標(biāo)記的缺血錢利用超聲刀離斷肝實(shí)質(zhì)，遇滲血較少處用雙極電凝或電凝棒止血，較粗大管道Hem-o-lok夾閉兩端中間離斷。逐步游離至第二肝門，顯露肝右靜脈，套入阻斷帶牽拉肝右靜脈，以便充分游離出足夠的肝右靜脈。向兩側(cè)牽拉肝臟，游離第三肝門，遇粗大肝短靜脈近端Hem-o-lok夾閉，遠(yuǎn)端鈦夾夾閉后離斷以便行血管重建。最后依次使用Hem-o-lok夾閉右肝管、右肝動(dòng)脈、門靜脈右支近端剪刀依次離斷，最后肝右靜脈近端無損傷血管夾夾閉，遠(yuǎn)端Hem-o-lok夾閉離斷(圖2)。取右上腹小切口，快速取出肝臟。UW液灌注供肝后并修整后送至受體手術(shù)室進(jìn)行移植。觀察肝斷面出血情況，出血較多時(shí)可行Pringle法阻斷第一肝門，4-0血管縫線縫扎出血點(diǎn)，滲血點(diǎn)可用雙極或單極電凝止血，同時(shí)需注意檢查斷面有無膽汁滲出。斷面覆蓋止血紗，于肝斷面放置24號(hào)引流管1根。

2 結(jié)果

3例供者手術(shù)均成功完成保留肝中靜脈供肝右半肝切取。均未輸血，術(shù)中、術(shù)后情況見表1、2。1例門靜脈變異右前支匯入門靜脈左支(圖3)。術(shù)后1、3、6、9個(gè)月隨訪，供者肝功能正常，肝臟體積明顯增大，無死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥。

受者：1例術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重肺部感染死亡；1例胸腔積液，1例膽漏，最終均治愈出院。

圖1 術(shù)中trocar位置 圖2 腹腔鏡右半肝切取術(shù) A.離斷肝右動(dòng)脈；B.離斷門靜脈右支；C.離斷門靜脈右支;D.離斷肝右靜脈 圖3 門靜脈右前支匯入門靜脈左支

3 討論

2006年Koffron等[4]報(bào)道成功完成腹腔鏡輔助右半肝切取術(shù)。此后美國及日本報(bào)道使用相同方法完成手術(shù)[5，6]。全腹腔鏡下活體肝移植供肝右半肝切取手術(shù)目前只有少數(shù)幾個(gè)移植中心開展。2017年吳泓等[7]報(bào)道6例全腹腔鏡下活體肝移植供肝右半肝切取。2010～2016年我中心共完成10例活體肝移植，250例腹腔鏡下半肝、肝段切除，具備腹腔鏡肝切除及活體肝移植的技術(shù)積累。

表1 3例供者術(shù)中情況

表2 3例供者術(shù)后情況

ALT：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST：天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

目前,開展的腹腔鏡下肝移植主要分為：左肝外葉供肝切取、左半肝切取、右半肝切取，其中左半肝及右半肝又分為手輔助及全腹腔鏡手術(shù)。手輔助腹腔鏡肝切取相對于全腹腔鏡手術(shù)切口較大，術(shù)后恢復(fù)相對較慢[8]。

2017年以來我中心完成3例全腹腔鏡下活體肝移植供肝右半肝切取手術(shù)，經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

3.1 如何控制出血

①為保證供肝質(zhì)地，常規(guī)情況下不行全肝阻斷，僅預(yù)置阻斷帶，如出血較多仍需阻斷第一肝門，我們的經(jīng)驗(yàn)是利用超聲刀游離肝實(shí)質(zhì)，較粗血管經(jīng)夾子夾閉后離斷，滲血較少可用自制電凝棒或雙極電凝止血，效果較好。②腹腔鏡的放大效果可以很好暴露肝實(shí)質(zhì)內(nèi)小管道，加上精細(xì)操作及解剖可以減少出血[9,10]，與肝切除的肝質(zhì)地相比，肝切取患者質(zhì)地較好，無腫瘤粘連，易于解剖，肝門暴露清晰；另外，腹腔鏡氣腹壓可減少肝斷面靜脈血逆流，減少出血，至于高氣腹壓是否會(huì)導(dǎo)致氣體栓塞，理論上有相關(guān)性，但缺乏相關(guān)研究支持，我們一般將氣腹壓控制在13～15 mm Hg。③控制性中心靜脈壓目前已廣泛應(yīng)用至肝臟切除、肝移植手術(shù)中，已證實(shí)可明顯減少出血。我們將中心靜脈壓控制在0～5 cm H2O，主要通過減少輸液、調(diào)整體位(頭高足低15°左右)、適當(dāng)利尿、使用血管活性藥物等方法。同時(shí)，可以通過觀察肝靜脈主干有無塌陷、空虛、肝靜脈隨呼吸而波動(dòng)來判斷中心靜脈壓是否控制較好。

3.2 技術(shù)難點(diǎn)

①供肝流出道及流入道保護(hù)：首先，充分游離肝周韌帶；其次，游離第一肝門，再次游離肝實(shí)質(zhì)顯露第二、第三肝門；最后，依次離斷右肝動(dòng)脈、門靜脈及右肝靜脈。②保留足夠長的肝右靜脈：以往右肝靜脈用切割閉合器離斷損失較大，術(shù)后行血管重建難度大，術(shù)后可能出現(xiàn)流出道狹窄導(dǎo)致該段肝臟受損，術(shù)后出現(xiàn)小肝綜合征，經(jīng)改良后近端無損傷血管夾夾閉，遠(yuǎn)端Hem-o-lok夾閉離斷，可以較好保留右肝靜脈。③精準(zhǔn)切?。河坞x右門靜脈及肝動(dòng)脈后可用血管夾先夾閉該血管，待出現(xiàn)缺血線后做標(biāo)記，隨后開放血管，結(jié)合術(shù)前三維重建及術(shù)中B超確定肝中靜脈位置，確定預(yù)切線。

3.3 供體選擇及評(píng)估

術(shù)前需完善上腹部增強(qiáng)CT、MRI、三維重建、肝硬度、脂肪變等檢查。明確有無膽道、血管變異，術(shù)前模擬手術(shù)切除，制定預(yù)切線，與術(shù)中B超結(jié)合做到精準(zhǔn)肝切除，避免變異膽管、血管損傷，減少術(shù)后膽道狹窄、膽漏、血栓及小肝綜合征。1例門靜脈右前支匯入門靜脈左支，需切除重建。入腹后首先探查肝臟有無硬化、脂肪變；其次，術(shù)中冰凍活檢了解肝臟質(zhì)地再次確認(rèn)供肝可用性。

目前，腹腔鏡技術(shù)在肝切除手術(shù)廣泛應(yīng)用，許多大型醫(yī)院已作為常規(guī)開展術(shù)式，但腹腔鏡右半肝切取應(yīng)用較少，對術(shù)者有較高要求，手術(shù)醫(yī)師不僅需要具備豐富的腹腔鏡肝切除經(jīng)驗(yàn)，還需要肝移植手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的支持。本組例數(shù)少，存在一定局限性，需要多中心、大樣本的對照研究證實(shí)腹腔鏡活體供肝切取是否優(yōu)于其他術(shù)式(如開放式供肝切取、腹腔鏡輔助供肝切取等)。