彭遠(yuǎn)飛， 陳霏雨， 王 征， 周愷乾， 王曉穎， 史穎弘， 周 儉， 樊 嘉

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝外科, 上海 200032

·論 著·

自制新型腹腔鏡肝門(mén)阻斷設(shè)備在腹腔鏡肝細(xì)胞肝癌手術(shù)中的應(yīng)用

彭遠(yuǎn)飛， 陳霏雨， 王 征， 周愷乾， 王曉穎， 史穎弘， 周 儉， 樊 嘉*

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝外科, 上海 200032

目的： 自制新型腹腔鏡肝門(mén)阻斷設(shè)備，并探討其應(yīng)用于肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)手術(shù)中的有效性及安全性，為其臨床應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。方法： 采用手術(shù)室常用氣管導(dǎo)管(7.5 mm)及輸液用普通一次性輸液器制作新型腹腔鏡用肝門(mén)阻斷設(shè)備。選擇2015年3月至2016年11月我院收治的接受腹腔鏡下腫瘤部分切除術(shù)的合并肝硬化的HCC患者(n=20)作為研究對(duì)象。按腫瘤部位、大小、切除范圍進(jìn)行匹配，患者被分為肝門(mén)阻斷組和肝門(mén)非阻斷組(n=10)。肝門(mén)阻斷組在術(shù)中采用上述自制設(shè)備進(jìn)行入肝血流阻斷，術(shù)中采用腔鏡超聲評(píng)估肝門(mén)阻斷后血流阻斷效果；肝門(mén)非阻斷組采用同樣術(shù)式，術(shù)中不阻斷肝門(mén)。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果： 術(shù)中超聲顯示自制新型腹腔鏡肝門(mén)阻斷設(shè)備能夠有效阻斷入肝血流。肝門(mén)阻斷組患者手術(shù)時(shí)間明顯短于肝門(mén)非阻斷組[(102.0±32.5) minvs(136.5±45.8) min]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)；肝門(mén)阻斷組患者術(shù)中出血量明顯少于肝門(mén)非阻斷組[(80.0±69.4) mLvs(170.0±163.4) mL]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)。兩組患者術(shù)后均無(wú)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論： 自制新型腹腔鏡用肝門(mén)阻斷設(shè)備制作簡(jiǎn)單方便，適用于各級(jí)醫(yī)院；將其應(yīng)用于腹腔鏡肝腫瘤切除安全、有效，可顯著減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間，值得臨床推廣。

腹腔鏡；肝細(xì)胞肝癌；肝門(mén)阻斷

肝門(mén)阻斷技術(shù)是肝臟外科手術(shù)的關(guān)鍵技術(shù)，尤其對(duì)于合并肝硬化的患者或復(fù)雜肝臟手術(shù)具有重要意義[1-3]。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)術(shù)中肝門(mén)阻斷易于實(shí)施。腹腔鏡手術(shù)則由于操作空間較小，鉗夾器械不易置入，術(shù)中實(shí)施肝門(mén)阻斷比較困難。近年來(lái)，臨床上出現(xiàn)一些專(zhuān)用的腹腔鏡肝門(mén)阻斷設(shè)備，但存在取材困難、操作繁瑣等缺陷。臨床工作中急需簡(jiǎn)單、安全、易用的肝門(mén)阻斷設(shè)備。本研究結(jié)合臨床實(shí)際，采用手術(shù)室常用耗材自制了一種腹腔鏡用肝門(mén)阻斷設(shè)備，并將其應(yīng)用于合并肝硬化的肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma, HCC)患者的腹腔鏡切除術(shù)，探討其臨床應(yīng)用的有效性、安全性及可行性，為后續(xù)研究奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月至2016年11月本院收治的合并肝硬化的HCC患者作為研究對(duì)象(n=20)。患者按照腫瘤部位、大小、切除范圍進(jìn)行匹配，分為肝門(mén)阻斷組和肝門(mén)非阻斷組(n=10)。肝門(mén)阻斷組(n=10)男性7例，女性3例，平均(44.8±17.3)歲；腹腔鏡肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中設(shè)置肝門(mén)阻斷。肝門(mén)非阻斷組(n=10)男性7例，女性3例，年齡(49±10.0)歲；腹腔鏡肝實(shí)質(zhì)離斷過(guò)程中不進(jìn)行肝門(mén)阻斷，其余手術(shù)過(guò)程與肝門(mén)阻斷組一致。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 兩組患者均行腹腔鏡下肝腫瘤切除術(shù)，由同一組醫(yī)師完成，手術(shù)方式一致，腫瘤切緣均為2 cm。術(shù)前肝功能Child分級(jí)A級(jí)。采用Hasson法建立氣腹，氣腹壓15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。肝實(shí)質(zhì)離斷采用超聲刀，止血采用超聲刀聯(lián)合單極電凝；斷面所有Glisson分支及較大肝靜脈管道用hem-o-lok血管夾夾閉后離斷，斷面出血必要時(shí)縫合止血。

1.3 新型肝門(mén)阻斷設(shè)備的制作及使用

1.3.1 新型肝門(mén)阻斷設(shè)備的制作 無(wú)菌條件下取麻醉科氣管插管用的氣管導(dǎo)管(7.5 mm)，拔去一側(cè)蓋帽，剪去另一側(cè)氣囊及遠(yuǎn)端部分，保留長(zhǎng)度約30 cm，作為“阻斷管”；取輸液用的普通一次性輸液器，剪取輸液管區(qū)，長(zhǎng)度為70～80 cm，為阻斷用“阻斷帶”。兩者組裝成肝門(mén)阻斷器，具體步驟見(jiàn)圖1。

1.3.2 新型肝門(mén)阻斷設(shè)備的使用 患者全麻后建立氣腹，于劍突下5～8 cm正中置入1.2 cm的Trocar，將導(dǎo)管從該Trocar置入，置入前先鉗夾其腹腔外一端防止漏氣(圖2)。從腹腔其余部位的Trocar置入阻斷帶，抓鉗夾取阻斷帶一端從門(mén)腔間隙置入至肝十二指腸韌帶后方，直至小網(wǎng)膜腔內(nèi)，抓鉗結(jié)合超聲刀打開(kāi)小網(wǎng)膜，可見(jiàn)阻斷帶一端，夾

起后牽引出；將阻斷帶兩端并行，從阻斷Trocar內(nèi)用抓鉗夾住穿過(guò)“阻斷管”，進(jìn)入腹腔，夾起阻斷帶，將阻斷帶引出腹腔，提起阻斷帶，將阻斷管下壓。

圖 1 新型腔鏡用肝門(mén)阻斷器的制作流程

A,B: 取麻醉科氣管插管用氣管導(dǎo)管(7.5 mm)，拔去一側(cè)蓋帽，剪去另一側(cè)氣囊及遠(yuǎn)端部分，長(zhǎng)度約30 cm，形成“阻斷管”；C,D: 取輸液器，剪取輸液管區(qū)，長(zhǎng)度約70～80 cm，成為“阻斷帶”；E：兩者組裝形成肝門(mén)阻斷器

圖2 自制肝門(mén)阻斷器的置入

A:在氣腹?fàn)顟B(tài)下，于劍突下5～8 cm正中置入1.2 cm的Trocar(根據(jù)腫瘤部位可左右調(diào)節(jié))；B,C：肝門(mén)阻斷器從該Trocar置入，阻斷第一肝門(mén)(示例患者為肝右后葉HCC行右后葉切除，患者為左側(cè)臥60°體位)

以腔鏡用彩色多普勒超聲檢測(cè)入肝血流，在超聲引導(dǎo)下調(diào)整下壓力度，至門(mén)脈、動(dòng)脈徹底阻斷，無(wú)入肝血流信號(hào)后，阻斷即形成。以血管鉗于腹腔外同時(shí)夾住導(dǎo)管及阻斷帶，即可維持肝門(mén)阻斷狀態(tài)，同時(shí)封閉一端防止漏氣。肝門(mén)阻斷設(shè)置完成，入肝血流徹底阻斷后，即可進(jìn)行肝臟離斷和病灶切除。肝硬化患者或復(fù)雜肝腫瘤切除需多次阻斷者，可行間斷性肝門(mén)阻斷(阻斷15 min，間隔5 min)。腔鏡下具體操作步驟見(jiàn)圖3；工作示意圖見(jiàn)圖4。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量(紅細(xì)胞和血漿量)，同時(shí)觀察術(shù)后肝功能、并發(fā)癥(如出血、膽漏)等。

圖3 腔鏡下肝門(mén)阻斷器的應(yīng)用步驟

A：腹腔鏡下清晰暴露門(mén)腔間隙；B：抓鉗探查確認(rèn)肝十二指腸韌帶后方通暢；C，D：抓鉗抓取阻斷帶一端，從Winslow孔置入，抓鉗夾取阻斷帶一端從Winslow孔放入肝十二指腸韌帶后方，直至小網(wǎng)膜腔內(nèi)；E，F(xiàn)：抓鉗提起小網(wǎng)膜，超聲刀打開(kāi)小網(wǎng)膜，可看到阻斷帶一端；G，H：夾起阻斷帶后牽引出，將阻斷帶兩端并行；I，J：將阻斷管從Trocar置入，然后抓鉗穿過(guò)導(dǎo)管，進(jìn)入腹腔，夾起阻斷帶，將阻斷帶引出腹腔，提起阻斷帶，將導(dǎo)管下壓，術(shù)中超聲置于Glisson左右支檢測(cè)入肝血流，用力下壓導(dǎo)管，牽起阻斷帶，至合適長(zhǎng)度，形成肝門(mén)阻斷預(yù)置；K:肝門(mén)阻斷處于待使用狀態(tài)；L:從腹腔外下壓阻斷管，收緊阻斷帶，阻斷肝門(mén)(在術(shù)中多普勒超聲引導(dǎo)下確認(rèn)有無(wú)徹底阻斷)，以血管鉗同時(shí)夾住導(dǎo)管及阻斷帶，即可維持肝門(mén)阻斷狀態(tài)，同時(shí)封閉一端防止漏氣；M：入肝血流阻斷后，可進(jìn)行肝臟離斷和病灶切除等操作；N：腫瘤切除完成或阻斷15 min后，放開(kāi)阻斷(需多次阻斷者，可間歇性肝門(mén)阻斷)；O,P：肝實(shí)質(zhì)離斷結(jié)束或無(wú)需再阻斷后，以超聲刀或剪刀切斷阻斷帶，去除肝門(mén)阻斷設(shè)備

圖4 自制肝門(mén)阻斷器工作示意圖

阻斷器阻斷帶依托導(dǎo)管擠壓肝十二指腸韌帶內(nèi)血管(紫色：門(mén)脈，綠色：膽總管，紅色：動(dòng)脈)，阻斷門(mén)靜脈、肝動(dòng)脈入肝血流

2 結(jié) 果

2.1 自制肝門(mén)阻斷設(shè)備對(duì)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的影響 所有患者均順利完成手術(shù)，無(wú)明顯術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)果(表1)表明：肝門(mén)阻斷組手術(shù)時(shí)間(102.0±32.5)min，非阻斷組手術(shù)時(shí)間(136.5±45.8)min，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.005)。阻斷組術(shù)中出血(80.0±69.4) mL，非阻斷組術(shù)中出血(170.0±163.4) mL，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)。阻斷組患者術(shù)中無(wú)輸血；非阻斷組患者有1例輸血，患者腫瘤較大，肝硬化較重，術(shù)中出血較多，輸紅細(xì)胞懸液2 U。兩組患者術(shù)后均恢復(fù)順利，術(shù)后肝功能均恢復(fù)良好，術(shù)后均無(wú)出血、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 自制肝門(mén)阻斷設(shè)備術(shù)中血流阻斷效果 阻斷器制作簡(jiǎn)單，通用性好，術(shù)中僅需10 min即可制作并完成阻斷預(yù)置。術(shù)中應(yīng)用腔鏡用彩色多普勒超聲檢查表明該設(shè)備可有效徹底阻斷入肝血流，且可反復(fù)阻斷(圖5)。

與不阻斷組相比，使用該設(shè)備阻斷肝門(mén)血流后，肝實(shí)質(zhì)離斷難度降低，斷面基本無(wú)出血，可實(shí)現(xiàn)“無(wú)血切肝”。在“無(wú)血”界面上從容處理斷面肝靜脈、Glisson分支等管道，可實(shí)現(xiàn)精細(xì)的肝實(shí)質(zhì)離斷，有效預(yù)防術(shù)后膽漏、出血等并發(fā)癥的發(fā)生(圖6)。術(shù)后肝臟超聲顯示，肝門(mén)血管等管道結(jié)構(gòu)正常，無(wú)局部炎癥水腫表現(xiàn)、無(wú)血栓形成等。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)情況的比較

圖5 術(shù)中腹腔鏡多普勒超聲檢測(cè)自制肝門(mén)阻斷器血流阻斷效果

A:肝門(mén)阻斷前，門(mén)脈右支及矢狀段內(nèi)血流；B,C:肝門(mén)阻斷后，肝內(nèi)血流消失，門(mén)脈右支及矢狀段血流消失，動(dòng)脈血流也消失(B)，僅偶爾可見(jiàn)肝靜脈內(nèi)血流(C)；D：肝門(mén)阻斷放開(kāi)后，血流恢復(fù)

圖6 肝門(mén)阻斷對(duì)肝硬化肝實(shí)質(zhì)離斷效果的影響

A,B:肝門(mén)阻斷前，斷面易出血、暴露不清；C～F:肝門(mén)阻斷后，斷面暴露清晰，可實(shí)現(xiàn)“無(wú)血切肝”，在“無(wú)血”界面中從容處理斷面肝靜脈、Glisson分支等管道

3 討 論

肝臟血流控制包括入肝血流和出肝血流控制[1-3]。出肝血流控制的應(yīng)用相對(duì)不多，其作用遠(yuǎn)不如入肝血流阻斷，且腹腔鏡下難度極大，目前尚停留在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)階段，臨床應(yīng)用未見(jiàn)報(bào)道。目前，腹腔鏡血流控制主要集中于入肝血流的阻斷。近年來(lái)，隨著腔鏡的廣泛開(kāi)展，國(guó)內(nèi)外學(xué)者嘗試開(kāi)發(fā)了一些新的肝門(mén)阻斷技術(shù)，主要包括兩大類(lèi)：肝十二指腸韌帶環(huán)繞壓榨阻斷和直接鉗夾阻斷。其中前者應(yīng)用相對(duì)較多，所用設(shè)備多由學(xué)者自制；后者則需專(zhuān)業(yè)設(shè)備器械。

肝十二指腸韌帶環(huán)繞壓榨阻斷類(lèi)似于心血管外科手術(shù)應(yīng)用的Rummel技術(shù)：以臍帶線繞過(guò)肝十二指腸韌帶，套以一定硬度的管子，擠壓套管，通過(guò)臍帶線收緊，壓迫阻斷肝十二指腸韌帶內(nèi)血流。已報(bào)道的相關(guān)阻斷設(shè)備采用的組件不盡相同，包括臍帶線、棉線條索、布帶、尼龍帶等，套管則有塑料管、導(dǎo)尿管、乳膠管、胸腔引流管等，軟硬度不盡相同[4-10]。無(wú)彈性的索帶預(yù)置較難，機(jī)器人手術(shù)中應(yīng)用有Endowrist技術(shù)優(yōu)勢(shì)的Cardia鉗尚不難實(shí)現(xiàn)；在普通腔鏡手術(shù)中則需要用專(zhuān)門(mén)的器械(如Roticulator Endo Grasp)將其從肝十二指腸韌帶后方繞過(guò)，常較為費(fèi)時(shí)費(fèi)力。無(wú)彈性的索帶還有潛在的切割作用，這在間歇性肝門(mén)阻斷多次阻斷后比較明顯，有致傷肝十二指腸韌帶內(nèi)管道的危險(xiǎn)。索帶的鎖定腔外多使用鉗夾，腔內(nèi)多使用鈦夾或生物夾等，鎖定作用相對(duì)較弱[9]。有學(xué)者[11]使用T管等制作形成“6”字型進(jìn)行阻斷的方法，但需于肝蒂附近穿刺一針鎖定，一定程度上降低了安全性。

肝十二指腸韌帶直接鉗夾阻斷法目前已有專(zhuān)用的設(shè)備出售，包括腔外使用的腹腔鏡血管鉗和腔內(nèi)使用的哈巴狗鉗[12]。專(zhuān)用的腹腔鏡用血管阻斷鉗(REDA)通常取臍上2 cm腋前線處置入鉗夾肝十二指腸韌帶[12]。哈巴狗鉗有Aesculap、Klein、Karl Storz等公司產(chǎn)品，如Aesculap的Endo intestinal clips等[13-14]。

本研究自制的阻斷器采用氣管插管用的導(dǎo)管。在前期研究中，我們嘗試了導(dǎo)尿管、胸管、體外循環(huán)導(dǎo)管、射頻針護(hù)套管等，但這些導(dǎo)管或太軟不足以支撐導(dǎo)致阻斷不足，或太硬擠壓切割易于損傷肝門(mén)組織，最終確定為氣管導(dǎo)管。氣管導(dǎo)管硬度適中又有一定的彈性，且是管身弧形，從Trocar置入后，可曲線到達(dá)垂直落下，保證作用力垂直于肝十二指腸韌帶，避免斜向時(shí)損傷肝門(mén)。該阻斷器采用輸液條，以便操作安全及便利。輸液條可避免臍帶線、尼龍帶等多次使用時(shí)難以避免的切割作用。輸液條具有彈性，較索帶自適性好，壓迫時(shí)變?yōu)楸馄降膶拵В瑢?duì)肝門(mén)的壓迫均勻。本研究所有患者均未見(jiàn)術(shù)后肝十二指腸韌帶切割損傷、炎癥水腫、血栓形成等的發(fā)生。此外，輸液條有一定的硬度，使用普通抓鉗即可輕易將輸液條置入肝十二指腸韌帶后方，而臍帶線、布帶、尼龍帶等軟質(zhì)材料則不易置入。本研究表明，該設(shè)備可有效阻斷入肝血流，減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時(shí)間、降低手術(shù)難度，使用安全，無(wú)肝門(mén)損傷。

綜上所述，本研究自制的腔鏡用肝門(mén)阻斷設(shè)備制作方便、簡(jiǎn)單易用，且血流阻斷效果明確、安全可靠，可通用于各級(jí)醫(yī)院手術(shù)室。該設(shè)備所需材料均取自手術(shù)室，且無(wú)需無(wú)菌消毒等準(zhǔn)備，手術(shù)過(guò)程中即取即用，在使用過(guò)程中無(wú)需特殊器械，用普通抓鉗即可從肝十二指腸韌帶后方穿過(guò)，預(yù)置簡(jiǎn)便。新型腹腔鏡肝門(mén)阻斷設(shè)備可有效阻斷入肝血流，縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血、降低手術(shù)難度，值得推廣應(yīng)用。

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[本文編輯] 姬靜芳， 賈澤軍

Clinical application effect evaluation of a novel approach of laparoscopic hepatic inflow occlusion device

PENG Yuan-fei, CHEN Fei-yu, WANG Zheng, ZHOU Kai-qian, WANG Xiao-ying, SHI Ying-hong, ZHOU Jian, FAN Jia*

Department of Liver Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To examine the clinical application effect evaluation of a novel approach of laparoscopic hepatic inflow occlusion device.Methods： A self-designed device of hepatic inflow occlusion was made using tracheal catheter (7.5 mm) and infusion set.From March 2015 to November 2016, 20 HCC patients with cirrhosis were enrolled and divided into two groups according to tumor size and extent of resection: occlusion group (n=10) received laparoscopic liver resection using the hepatic inflow occlusion, while non-occlusion group (n=10) without.The efficacy of the occlusion apparatus was examined using laparoscopic ultrasound device.The operation time, intraoperative blood loss, intraoperative transfusion, and the postoperative complications were compared.Results： The novel approach can effectively occluded the hepatic inflow.The average operation time were (102.0±32.5) min in occlusion group and (136.5±45.8) min in non-occlusion group (P=0.005), respectively.Mean intraoperative blood loss was (80.0 ±69.4) mL in occlusion group and (170.0±163.4) mL in non-occlusion group (P=0.011).One patient in non-occlusion group received transfusion (RBC, 2 U).No postoperative complication was occurred in two groups.Conclusions： The novel approach of hepatic inflow occlusion is effective, safe, simple and easy for laparoscopic liver resection.It can significantly reduce length of operation and intraoperative blood loss.It can facilitate laparoscopic liver resection and is worthy of wide application.

laparoscopic; hepatocelluar carcinoma; hepatic inflow occlusion

2016-12-19 [接受日期] 2017-02-03

國(guó)家自然科學(xué)基金(81572296)，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院科技創(chuàng)新基金.Supported by National Natural Science Foundation of China (81572296) and Zhongshan Science & Technology Innovation Fund (2015) .

彭遠(yuǎn)飛, 博士，主治醫(yī)師.E-mail: pengyuanfei@126.com

*通信作者(Corresponding author).Tel: 021-64041990, E-mail: fan.jia@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20161167

R 735.7

A