安景輝，陳子英，石鳳梧，馬千里，李佳陽，劉 蘇

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟外科，河北 石家莊 050000)

隨著我國人口老齡化的進程，高齡瓣膜病患者及合并高血壓、糖尿病、腦血管病變等多種風險因素的患者越來越多。主動脈瓣膜病變，尤其是主動脈瓣狹窄患者，特別是合并多種風險因素的患者逐年增多。對于主動脈瓣膜病變傳統(tǒng)的手術方式是全程鋸開胸骨，常規(guī)建立體外循環(huán)，心臟停跳下完成主動脈瓣膜置換手術，而微創(chuàng)主動脈瓣膜置換手術采用胸骨上段小切口，體外循環(huán)輔助下完成主動脈瓣膜置換手術，然而，對于合并多種風險因素的高齡患者行體外循環(huán)下主動脈瓣膜置換手術風險更進一步提高，近些年來，心臟專業(yè)各類醫(yī)療專家提出并實施一種更為簡捷的主動脈瓣膜手術，即經(jīng)導管主動脈瓣膜植入(transcatheter aortic valve implantation，TAVI)手術，具有創(chuàng)傷更小，恢復更快的優(yōu)點，本研究通過比較TAVI手術與常規(guī)手術方法探討3種手術方法的安全性及可行性。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2017年3月—2019年5月在河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院心臟外科收治的主動脈瓣狹窄患者80例，按手術方式分為常規(guī)組47例、小切口組18例和TAVI組15例。常規(guī)手術組男性32例，女性15例，年齡62～75歲，平均(69.5±4.8)歲；體重51～79 kg，平均(67.6±8.5) kg；術前平均主動脈跨瓣壓差(67.9±8.4) mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；合并高血壓37例，糖尿病8例，高脂血癥10例，慢性阻塞性肺疾病5例，陳舊性腦梗死8例，其他手術史13例。小切口手術組男性11例，女性7例，年齡31～59歲，平均(43.3±10.5)歲；體重53～73 kg，平均(63.5±7.2) kg；術前平均主動脈跨瓣壓差(66.5±7.8) mmHg；合并高血壓3例，糖尿病2例，高脂血癥2例。TAVI組男性10例，女性5例，年齡66～79歲，平均(72.7±4.3)歲；體重58～80 kg，平均(68.5±8.9) kg；術前平均主動脈跨瓣壓差(68.6±9.5) mmHg；合并高血壓9例，糖尿病4例，高脂血癥4例，慢性阻塞性肺疾病8例，陳舊性腦梗死5例，心律失常6例，其他手術史5例；經(jīng)心尖植入6例，經(jīng)股動脈植入9例。所有患者術前均經(jīng)心臟彩色超聲證實主動脈瓣膜病變，術前檢查冠狀動脈造影、心電圖、胸部CT、心臟彩色超聲、胸片及心肌酶相關化驗支持診斷，冠狀動脈造影排除冠心病病變。3組性別、年齡、體重、平均跨瓣壓差、合并疾病差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 常規(guī)組和小切口組患者均在體外循環(huán)下完成手術。常規(guī)組行胸骨正中切口，鋸開胸骨，建立體外循環(huán)，行升主動脈切口，切除病變瓣膜，將生物瓣膜連續(xù)或間斷縫入主動脈瓣環(huán)，止血關胸，鋼絲固定胸骨。小切口組行胸骨上段小切口，“J”字形鋸開胸骨上段，股動脈及右心房插管建立體外循環(huán)，余手術方式同常規(guī)組。TAVI組經(jīng)心尖途徑6例，左胸前外側(cè)第4～5肋間切口長約4 cm，進入胸腔后切開心包，懸吊心包，在超聲引導下左心室心尖部準確定位，以2-0 Prolene聚丙烯線在心尖擬穿刺處行荷包縫合，經(jīng)股動脈和左上肢橈動脈置入造影管，置入前行造影評估主動脈瓣膜狹窄程度及左心室結構，左心室流出道，經(jīng)心尖植入帶有瓣膜的自膨式主動脈支架，準確定位后，安全釋放，最后經(jīng)導管進入合適大小球囊，到達主動脈瓣膜位置擴張，為使主動脈支架更加貼近主動脈壁，減少瓣周漏，在球囊擴張同時，由心內(nèi)科醫(yī)師啟動術前已植入右心室的臨時起搏器，確保球囊擴張過程平穩(wěn)，避免發(fā)生嚴重心律失常。經(jīng)股動脈途徑9例，雙側(cè)股動脈穿刺分別置入導管進行造影和操作切口，術中造影測量及評估主動脈瓣膜狹窄程度及左心室結構，左心室流出道，經(jīng)股動脈切口植入帶有瓣膜的自膨式主動脈支架，準確定位后，安全釋放，余操作同經(jīng)心尖途徑。

1.3抗凝方案 主動脈瓣膜病變?nèi)粜g前冠狀動脈造影合并冠心病，可給予低分子肝素4 100 U皮下注射，2次/d，術前12 h停用。TAVI組患者不需要體外循環(huán)輔助，在準備植入瓣膜前給予肝素1.5 mg/kg。術后拔出氣管插管后給予口服華法林及肝素15 mg，1次/4 h抗凝，并監(jiān)測國際標準化比值(international normalized ratio，INR)達到2.0～2.5即停用肝素，口服華法林治療6個月停用抗凝。常規(guī)組和小切口組患者需要在體外循環(huán)下完成手術，術中麻醉師給予肝素，并監(jiān)測激活全血凝固時間(activated clotting time of whole-blood，ACT)>480 s后并行手術，術后常規(guī)抗凝方案同TAVI組。

1.4觀察指標 比較2組阻斷時間、24 h引流量。比較3組手術時間、術中出血量、平均動脈壓(mean artery pressure,MAP)變化值、呼吸機輔助通氣時間、重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)停留時間、住院費用及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用t檢驗、F檢驗和SNK-q檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.13組觀察指標比較 常規(guī)組和小切口組阻斷時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。小切口組24 h引流量明顯少于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。小切口組手術時間、呼吸機輔助通氣時間、ICU停留時間短于常規(guī)組，術中出血量少于常規(guī)組；TAVI組手術時間、呼吸機輔助通氣時間、ICU停留時間短于常規(guī)組和小切口組，術中出血量少于常規(guī)組和小切口組，MAP變化值大于常規(guī)組和小切口組，住院費用多于常規(guī)組和小切口組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 3組觀察指標比較Table 1 Comparison of three groups of observation indexes

*P值<0.05與常規(guī)組比較 #P值<0.05與小切口組比較(SNK-q檢驗)

2.23組并發(fā)癥發(fā)生率比較 3組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組并發(fā)癥發(fā)生率比較Table 2 Comparison of incidence of complications among three groups (例數(shù))

3 討 論

隨著人口老齡化的進程，主動脈瓣膜病變的高齡患者越來越多，且合并高血壓、糖尿病、高脂血癥等高風險因素，主動脈瓣膜狹窄患者例數(shù)不斷增多。主動脈瓣狹窄是一種進行性加重的心臟瓣膜疾病，已成為常見的危及生命的心臟瓣膜病[1]。常規(guī)開胸主動脈瓣置換術是最常采用的治療方法，但手術創(chuàng)傷大、失血量多，部分患者因高危、高齡等原因無法耐受手術[2]。主動脈瓣膜球囊擴張術只能暫時緩解患者的癥狀，不能從根本上解決狹窄瓣膜病變，患者獲益較少[3-4]。微創(chuàng)主動脈瓣膜置換即胸骨上段小切口體外循環(huán)輔助下行主動脈瓣膜置換術，較常規(guī)開胸手術創(chuàng)傷小、恢復快。TAVI是一種新型微創(chuàng)心臟技術，無須體外循環(huán)，具有創(chuàng)傷更小、恢復更快等優(yōu)點，尤其適用于高齡、合并多種高危因素、不適合體外循環(huán)輔助下手術的患者[5]。

高齡主動脈瓣膜病變患者行常規(guī)體外循環(huán)輔助下開胸手術，創(chuàng)傷大、恢復慢，易并發(fā)呼吸和循環(huán)并發(fā)癥，危及患者生命。微創(chuàng)主動脈瓣膜置換手術是較常規(guī)開胸手術創(chuàng)傷小、恢復快的一種手術方式。本研究有18例患者術中采用胸骨上段小切口，“J”字形鋸開胸骨，體外循環(huán)輔助下完成主動脈瓣膜置換手術，術后順利恢復，手術阻斷時間較常規(guī)組無明顯延長，手術時間短于常規(guī)組，考慮與切口小、止血時間短、縫合切口時間較有關，且ICU停留時間、呼吸機輔助時間、引流管保留時間及出血量均短于或少于常規(guī)組，說明小切口主動脈瓣膜手術具有創(chuàng)傷小，恢復快，無明顯增加手術風險，當然，開展微創(chuàng)主動脈瓣膜手術需要有熟練的瓣膜置換技術及充足的病例作為基礎保障。

TAVI是指在非直視條件下，以X線和超聲等影像技術為引導，通過不同途徑，利用介入技術和工具將經(jīng)導管心臟瓣膜釋放并錨定在自體或人工主動脈瓣上的手術技術。TAVI具有無需胸骨切開、無需體外循環(huán)、無需心臟停搏的特點，較傳統(tǒng)外科主動脈瓣置換術創(chuàng)傷明顯減小[6]。TAVI逐漸成為有外科手術禁忌證或外科高?；颊叩奶娲煼?，可改善患者癥狀，治療效果明顯，但TAVI手術操作較難，是多學科，團隊合作完成，且患者多為高齡，易合并其他疾病，術后并發(fā)癥發(fā)生率較高[7-8]。應根據(jù)患者術后并發(fā)癥給予防治措施。本研究結果顯示，TAVI組手術時間、呼吸機輔助通氣時間、ICU停留時間短于常規(guī)組和小切口組，術中出血量少于常規(guī)組和小切口組，MAP變化值大于常規(guī)組和小切口組，住院費用多于常規(guī)組和小切口組(P<0.05)，可能是TAVI不能從根本上徹底去除狹窄的瓣膜，植入的主動脈瓣膜將原主動脈瓣膜擠向主動脈壁，殘留部分狹窄造成的。TAVI組住院費用較高，與植入瓣膜費用明顯高于常規(guī)人工瓣膜費用有關。

TAVI手術雖然具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，但也具有一些相關并發(fā)癥，如：血管并發(fā)癥、出血、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯、殘余瓣周漏、主動脈瓣反流、急性心臟或腎臟損傷、冠狀動脈阻塞和卒中等[9]。術后心律失常是常見的并發(fā)癥之一，46%TAVI所致的傳導阻滯發(fā)生于瓣膜置入過程中，左右瓣膜支架置入時可能壓迫傳導束心肌，引起局部心肌缺血、水腫或壞死，導致房室傳導阻滯及束支傳導阻滯[10]。房室傳導阻滯及束支傳導阻滯多發(fā)生于術后72 h，術后1周發(fā)生率約為50%，術后1個月內(nèi)發(fā)生率約為80%，部分患者發(fā)生于1個月后[11-12]。術后瓣周漏也是TAVI常見并發(fā)癥。因此對于術后患者進行重癥監(jiān)護是非常必要的，密切監(jiān)測瓣膜工作與反流情況，術后每天行超聲心動圖檢查，評價主動脈瓣關閉及心功能[13-14]；術后短期內(nèi)進行心電監(jiān)測并注意術后血壓、心率變化。本研究結果顯示，TAVI組與常規(guī)手術組及小切口組術后相關并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義，可能與研究病例基數(shù)小、結果偏移有關。TAVI為微創(chuàng)手術，是較微創(chuàng)主動脈瓣膜置換創(chuàng)傷更小、恢復較快的方法，為高齡、不能耐受常規(guī)體外循環(huán)手術的患者提供選擇道路，有關并發(fā)癥存在一定風險，采取積極防治措施，可減輕并發(fā)癥對患者的損害，保證康復出院[15]。

綜上所述，微創(chuàng)主動脈瓣膜置換手術較常規(guī)開胸手術具有創(chuàng)傷小、恢復快優(yōu)點，但需要術者有扎實的手術經(jīng)驗作為支撐。另外，TAVI是一種較微創(chuàng)主動脈瓣膜置換手術更加微創(chuàng)，不需要體外循環(huán)輔助完成的手術方法，是一種多團隊協(xié)作共同完成的微創(chuàng)手術，更適合于高齡、合并有多種風險因素的主動脈瓣膜病變患者，但手術費用較高。相信在不久的將來，隨著技術的更新，瓣膜費用會逐漸降低，適合更多的人群。因此，TAVI能有效縮短手術時間及ICU停留時間，減少輸血量、手術創(chuàng)傷，改善預后，安全可行，值得臨床推廣使用。