張慧明，董河，王偉

（1青島大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，山東 青島；2淄博市臨淄區(qū)婦幼保健院，山東 淄博）

0 引言

在產(chǎn)科麻醉過程中經(jīng)常發(fā)生仰臥位低血壓綜合征，一般采取子宮向左側(cè)傾斜體位來糾正仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生[1]。左側(cè)臥位的擺放方法可以是旋轉(zhuǎn)手術(shù)床保持產(chǎn)婦左側(cè)傾斜，或在產(chǎn)婦右臀部墊10-15cm的楔形墊來實現(xiàn)[2]。但是這兩種體位需要采取多少角度，哪種體位效果更好研究較少，尚需進(jìn)一步研究。苯腎上腺素是產(chǎn)科麻醉中經(jīng)常使用的血管活性藥，用來維持低血壓產(chǎn)婦的血流動力學(xué)穩(wěn)定[3]。本研究就是在腰硬聯(lián)合麻醉后，在三種不同體位下，觀察孕產(chǎn)婦的血壓變化情況，苯腎上腺素的使用情況，以及孕產(chǎn)婦惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況，以便找出最佳的體位來避免仰臥位低血壓綜合征的發(fā)生，供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019年1月至7月?lián)衿谄蕦m產(chǎn)產(chǎn)婦120例。孕產(chǎn)婦ASA分級Ⅰ-Ⅱ級，均屬于足月，單胎，頭位。年齡20-40歲，體重指數(shù)（body mass index,BMI）25-35kg/m2，胎兒體重2500-4000g。術(shù)前檢查排除凝血功能異常，妊娠高血壓綜合征，糖尿病，貧血（＜90g/L）,無椎管內(nèi)麻醉禁忌證，選擇腰硬聯(lián)合麻醉并簽署麻醉知情同意書。

將產(chǎn)婦隨機分為水平臥位組（D組）、手術(shù)床左側(cè)傾斜20°組（L組）和水平臥位右臀部墊高20°組（DR組）,每組40例。三組一般資料無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

入室后連接好心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測收縮壓、心率。開放左上肢靜脈通路，麻醉體位取右側(cè)臥位（手術(shù)床水平位），從L3-4間隙行硬膜外穿刺，成功后置入腰麻針（側(cè)孔向上側(cè)），等腦脊液回流通暢后，緩慢推注0.5%重比重鹽酸羅哌卡因2ml（0.75%鹽酸羅哌卡因2ml+10%葡萄糖1ml），隨后向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管3-4cm，固定。將溫度覺阻滯平面上界控制在T4±1。D組產(chǎn)婦翻身后水平位臥于手術(shù)床上（手術(shù)床水平位）；L組產(chǎn)婦翻身后水平位臥于手術(shù)床上，手術(shù)床向左側(cè)傾斜20°，同時帶動產(chǎn)婦整個身體向左側(cè)傾斜20°；DR組產(chǎn)婦翻身后水平位臥于手術(shù)床上（手術(shù)床水平位），同時在其右側(cè)臀部墊一楔形墊，僅使臀部整體與水平位成20°角（右臀部墊高墊的設(shè)計是兩邊高為11cm、18cm,下邊長20cm，上邊長21cm，寬20cm的斜墊，使用時放產(chǎn)婦右側(cè)臀下與手術(shù)床右側(cè)邊緣平齊）。三組患者出現(xiàn)低血壓時靜脈注射苯腎上腺素100μg/次。

1.3 觀察指標(biāo)

于麻醉前（T0）、麻醉后即刻（T1）、麻醉后擺好體位1min（T2）、麻醉后擺好體位3min（T3）時點觀察并記錄三組孕產(chǎn)婦的收縮壓、心率的變化。記錄三組孕產(chǎn)婦在各時間點出現(xiàn)低血壓的例數(shù)，苯腎上腺素用量，不良反應(yīng)（惡心嘔吐）的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料使用（±s）表示，并進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料采用（%）表示，并采用χ2檢驗。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組收縮壓、心率在各個時間點的比較

組間比較：三組在T0和T1時間點收縮壓、心率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在T2和T3時間點收縮壓DR組高于L組，L組高于D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）,心率DR組慢于L組及D組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

組內(nèi)比較：D組及L組收縮壓在T1、T2、T3時間點均低于T0時間點，并且T1、T2、T3時間點呈依次下降趨勢（P＜0.05）,D組心率在T0、T1、T2、T3時間點趨勢變化不明顯，L組心率在T1、T2、T3點均高于T0點，T1、T2、T3點依次呈上升趨勢。DR組收縮壓在T0、T1、T2、T3點趨勢變化不明顯（P＞0.05）,心率在T2、T3點小于T0、T1點（P＜0.05)。

2.2 三組在各個時間點出現(xiàn)低血壓的例數(shù)比較

三組出現(xiàn)的低血壓例數(shù)在T2、T3時點D組多于L組及DR組，L組多于DR組，三組比較均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。見表1。

表1 三組在各個時間點出現(xiàn)低血壓的例數(shù)比較

2.3 三組苯腎上腺素用量、不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

苯腎上腺素用量、不良反應(yīng)發(fā)生情況分別是D組(680±394)μg，16例(40%)、L組(515±363)μg，8例(20%)、DR組(350±258)μg，2例(5%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉在產(chǎn)科運用非常廣泛，起效迅速，鎮(zhèn)痛完善。但是腰麻后容易發(fā)生仰臥位低血壓綜合征[4,5]。仰臥位低血壓綜合征是指孕產(chǎn)婦在妊娠晚期，在仰臥位時增大的子宮會壓迫下腔靜脈，造成血液回流障礙，引起的頭暈、惡心、嘔吐、面色蒼白、血壓下降等臨床表現(xiàn)，當(dāng)轉(zhuǎn)為側(cè)臥位時，癥狀減輕或消失[6,7]。麻醉后阻滯平面以內(nèi)的血管擴張，下肢肌肉松弛對下肢血管的擠壓作用減弱，進(jìn)一步減少了下肢靜脈血的回流，因此術(shù)中容易發(fā)生低血壓。有學(xué)者認(rèn)為體位調(diào)節(jié)在產(chǎn)科麻醉中用以解決仰臥位低血壓效果確切[8]，但是Wilkinson 等的研究認(rèn)為腰麻后左側(cè)臥位和左傾位15°15min,二者低血壓的發(fā)生率、新生兒Apgar評分、臍血pH值差異并沒有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義[9]，由文獻(xiàn)可知體位調(diào)節(jié)對解決產(chǎn)科麻醉中仰臥位低血壓的效果并沒有統(tǒng)一的共識。因此為了驗證體位調(diào)節(jié)對改善仰臥位低血壓的效果如何，本文作者特設(shè)定三種體位，水平臥位、手術(shù)床左側(cè)傾斜20°和水平臥位右臀部墊高20°。通過本實驗，對比麻醉前后數(shù)據(jù)可知，與其他兩組相比較，右臀部墊高組的血流動力學(xué)更穩(wěn)定，解除仰臥位低血壓的效果更明顯，低血壓發(fā)生的例數(shù)、苯腎上腺素的用量是最少的，發(fā)生惡心、嘔吐的例數(shù)也是最少的，更有利于母嬰安全。

本實驗發(fā)現(xiàn)水平臥位組發(fā)生低血壓的例數(shù)是最多的，手術(shù)床左傾組減少，右臀部墊高組更少，原因可能是手術(shù)床左側(cè)傾斜20°，雖然子宮也向左側(cè)傾斜，但是幅度沒有那么大，下腔靜脈依然有一部分是受壓的，所以低血壓發(fā)生的例數(shù)相對也較多。右臀部墊高20°發(fā)生低血壓的例數(shù)是最少的，推測原因可能是一方面把子宮完全推向了左側(cè)，減少了子宮對下腔靜脈的垂直壓迫，有利于雙下肢靜脈血的回流；其次通過右臀部墊高20°，孕婦軀體右側(cè)呈現(xiàn)中部凸面向上的體位，子宮不但向左側(cè)傾斜，同時向上側(cè)、頭側(cè)傾斜，減少了子宮對下腔靜脈的受壓面積；第三，子宮的重量主要集中在孕婦軀體左側(cè)的上部，在中下部子宮是倚靠在軀干上，減少了子宮對下腔靜脈重力下壓的程度。這三個方面可能是右臀部墊高20°效果最好的原因。

減少術(shù)中惡心嘔吐等不良反應(yīng)，恢復(fù)體位的速度也是一個很重要的因素[10,11]。預(yù)實驗中，通過一鍵復(fù)位將手術(shù)床快速從左側(cè)傾斜20°恢復(fù)到水平位時，產(chǎn)婦都立刻出現(xiàn)了惡心嘔吐的癥狀，但是血壓的變化卻不是很明顯。間隔停頓慢慢地將手術(shù)床從左側(cè)傾斜體位恢復(fù)到水平位時，產(chǎn)婦都沒有出現(xiàn)惡心嘔吐等癥狀。因此排除了仰臥位低血壓綜合征引起惡心嘔吐的可能，考慮有可能是頭部位置的快速改變刺激了前庭器官后引起的惡心嘔吐[12]。

綜上所述，右臀部墊高20°在維持孕產(chǎn)婦血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少術(shù)中苯腎上腺素用量和降低惡心嘔吐等不良反應(yīng)方面的效果是最好的。