車云芳，郝蘭英

（山東陽信縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，山東 陽信）

0 引言

隨著二孩政策的全面實施，產(chǎn)科醫(yī)師面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，瘢痕子宮等高危妊娠孕婦與日俱增，瘢痕子宮孕婦擇期剖宮產(chǎn)率也在逐年上升。對于瘢痕子宮高危孕婦，擇期剖宮產(chǎn)是保障母兒安全的有效方式[1]，剖宮產(chǎn)相對于自然分娩是一種有創(chuàng)的分娩方式，對產(chǎn)婦會產(chǎn)生許多不利的影響[2]。然而隨著醫(yī)學的發(fā)展，出現(xiàn)了全新的ERAS（enhanced recovery after surgery）理念，即加速康復(fù)外科（fast track surgery）理念，也就是避免或減少手術(shù)及手術(shù)其他措施對機體的應(yīng)激，使機體迅速從手術(shù)擾亂的不平衡狀態(tài)中恢復(fù)至健康狀態(tài)，減少并發(fā)癥，縮短手術(shù)后康復(fù)時間。這里主要對ERAS在瘢痕子宮擇期剖宮產(chǎn)孕婦中的臨床應(yīng)用進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在陽信縣人民醫(yī)院2019年1月至2019年6月內(nèi)收治的瘢痕子宮孕婦中選擇100例作為對象，并使用抽簽法隨機分組，分成對照組與觀察組（ERAS組），每組50例。所有病例臨床資料完整，自然受孕，單活胎，年齡38-43歲，體重75-85kg，孕周39-40周，孕次2-5次，產(chǎn)次1次，均有1次剖宮產(chǎn)術(shù)史，孕期均在本院按序孕檢，相關(guān)血尿檢驗，心電圖檢查均無異常。孕婦均有一次剖宮產(chǎn)史，既往無其他病史及其他手術(shù)史，均擇期行剖宮產(chǎn)術(shù)，無手術(shù)禁忌證。術(shù)前向孕婦及家屬交代病情并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組實施治療方案

按照產(chǎn)科一般護理流程進行護理：（1）術(shù)前進行常規(guī)宣教，術(shù)前談話；（2）術(shù)前禁食水：術(shù)前12h禁食，6h禁水；（3）無術(shù)前用藥；（4）麻醉方式：腰硬聯(lián)合麻醉；（5）手術(shù)方式：常規(guī)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；（6）術(shù)中補液：林格氏液開放快速補液；（7）術(shù)中保溫：手術(shù)室溫度保持25℃；（8）術(shù)后鎮(zhèn)痛：經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛至術(shù)后48h；（9）留置尿管：術(shù)中留置尿管，術(shù)后24h拔除；（10）術(shù)后補液：常規(guī)補液，2500-3000ml；（11）術(shù)后飲食：排氣后開始進流質(zhì)飲食，逐漸過渡到正常飲食；（12）術(shù)后活動：鼓勵產(chǎn)婦適當活動，拔尿管后下床活動，無明確要求。

1.2.2 觀察組（ERAS組）實施治療方案

按照ERAS護理流程進行護理：（1）術(shù)前進行宣教：按患者及家屬語言、文字接受能力進行ERAS理念的宣教，詳細解釋ERAS的流程，讓孕婦明白在術(shù)后快速康復(fù)的意義，緩解其術(shù)前緊張焦慮不安情緒，并了解患者術(shù)中、術(shù)后在住院期間的期望；（2）術(shù)前禁食水：術(shù)前6h可進流食，2h可進水；（3）無術(shù)前用藥；（4）麻醉方式：腰硬聯(lián)合麻醉；（5）手術(shù)方式：常規(guī)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；（6）術(shù)中補液：林格氏液限制補液，4mg/（kg·h）；（7）術(shù)中保溫：手術(shù)室溫度保持25℃,使用保溫毯，靜脈輸液加溫至38℃，腹腔沖洗液加溫至40℃,監(jiān)測產(chǎn)婦體溫36℃-37℃；（8）術(shù)后鎮(zhèn)痛：經(jīng)靜脈患者自控鎮(zhèn)痛至術(shù)后48h,縫皮前，0.2%羅哌卡因皮下浸潤麻醉，拔出硬膜外管前給予推注5ml麻醉藥品；（9）留置尿管：術(shù)中留置尿管，術(shù)后6h拔除[3]；（10）術(shù)后補液：常規(guī)補液，1500-2000ml；（11）術(shù)后飲食：術(shù)后4h可飲水，6h逐漸進流質(zhì)飲食，過渡到正常飲食；（12）術(shù)后活動：鼓勵產(chǎn)婦2h床上適當活動或家屬輔助活動，6h拔尿管后可半臥位或下床活動。第1d，5-10min/次，2-3次/日；第2d，20-30min/次，4-5次/日，第3d，過渡為正?；顒?。

1.3 臨床觀察指標

（1）術(shù)后進食時間；（2）下床活動時間；（3）術(shù)后排氣時間；（4）術(shù)后排便時間；（5）術(shù)后輸液時間；（6）術(shù)后泌乳時間；（7）術(shù)后疼痛時間；（8）術(shù)后住院時間；（9）術(shù)后并發(fā)癥：頭暈；惡心、嘔吐；腹脹；切口疼痛，排尿困難；切口愈合不良；切口疼痛。

1.4 統(tǒng)計學方法

在治療中的所有數(shù)據(jù)使用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計分析，使用（±s）表示計量資料的統(tǒng)計學描述，使用t檢驗，計數(shù)資料的統(tǒng)計學描述使用n(%)表示，不同組間的差異性比較使用χ2檢驗，P＜0.05表示結(jié)果具有統(tǒng)計學差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

兩組患者術(shù)前一般情況（年齡、身高、體重、孕周、孕次）差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）,見表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較（±s）

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2.2 兩組患者術(shù)后觀察指標

患者術(shù)后進食時間、下床活動時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后排便時間及術(shù)后泌乳時間相比較，ERAS組明顯早于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術(shù)后輸液時間、術(shù)后住院時間相比較，ERAS組也少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥中的頭暈，惡心、嘔吐，腹脹，切口疼痛，ERAS組少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；排尿困難及切口愈合不良，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表2 兩組患者術(shù)后觀察指標比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)后觀察指標比較（±s）

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表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[n（%）]

3 討論

ERAS理念即加速康復(fù)外科理念是一種全新的理念，是21世紀應(yīng)用于外科領(lǐng)域的逐步探索的新型理念[4]。隨著外科領(lǐng)域應(yīng)用的不斷完善，在產(chǎn)科，尤其擇期剖宮產(chǎn)中也在逐漸應(yīng)用。本研究主要是討論ERAS理念在瘢痕子宮擇期剖宮產(chǎn)患者中的臨床應(yīng)用。

3.1 術(shù)前有效溝通、宣教及準備

術(shù)前首先充分使患者理解加速康復(fù)外科理念的內(nèi)容，了解其意義及對自身機體術(shù)后恢復(fù)的影響等，以便能積極地與醫(yī)務(wù)人員配合，加速康復(fù)進程。同時，對患者提供一定的術(shù)前心理護理，積極有效溝通，使患者減輕緊張焦慮的心理負擔，引導(dǎo)患者放松心情，提高對手術(shù)的信心。術(shù)前必要的營養(yǎng)支持可提高病人的營養(yǎng)狀況，使病人在手術(shù)中能夠耐受疼痛，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，增加病人的康復(fù)概率，同時縮短其康復(fù)期限。本研究中ERAS組產(chǎn)婦術(shù)前積極宣教，術(shù)前6h進流食，2h進水并未增加并發(fā)癥的發(fā)生，反而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，與以上觀點相吻合。2007年 美 國 麻 醉 醫(yī)師 協(xié) 會 （American society of anesthesiologists ，ASA）發(fā)布的產(chǎn)科麻醉臨床指南建議：實施擇期剖宮產(chǎn)的無并發(fā)癥的產(chǎn)婦在麻醉前禁食6-8h，麻醉前2h可以飲中等量的清亮液體如水、無果肉的果汁、碳酸飲料、清茶、黑咖啡和運動飲料等）[5]。因此，ERAS主張術(shù)前6h 禁食固體食物，術(shù)前2h仍可給予含糖液體，這樣既可以保持充足的體液容量，使產(chǎn)婦術(shù)中補液量減少，術(shù)后還可以降低空腹時胃酸對胃黏膜的損傷，進一步降低手術(shù)導(dǎo)致消化道應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生率[6]。

3.2 術(shù)中的管理

手術(shù)中基本的指標是麻醉效果、手術(shù)時間和術(shù)中出血量，通過精心的術(shù)前準備，避免各種意外的發(fā)生，保證患者機體的正常運行是快速康復(fù)的重要組成部分。術(shù)中保持正常體溫是快速康復(fù)外科中需要考慮的另一個重要問題。體溫下降1℃-3℃，術(shù)后切口感染的概率增加2-3倍。低體溫使機體在復(fù)溫過程中產(chǎn)生應(yīng)激，使凝血機制以及白細胞功能受到損害、使心血管負擔增加產(chǎn)生不良作用。術(shù)中及術(shù)后早期的保溫，具有減少術(shù)中出血、術(shù)后感染、心臟并發(fā)癥，以及降低分解代謝的作用。手術(shù)室溫度的保持、輸液加熱裝置、保暖床墊、腹腔沖洗液加熱等都是預(yù)防術(shù)中低體溫的有效方法[7]。

3.3 術(shù)后的觀察及分析

術(shù)后對產(chǎn)婦的關(guān)注及觀察的內(nèi)容是極其復(fù)雜的，本研究將ERAS引入瘢痕子宮擇期剖宮產(chǎn)術(shù)，主要是觀察兩組產(chǎn)婦術(shù)后進食時間、下床活動時間、術(shù)后排氣時間、術(shù)后排便時間、術(shù)后泌乳時間、術(shù)后輸液時間及術(shù)后住院時間，兩組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥中的頭暈，惡心、嘔吐，腹脹，切口疼痛，排尿困難及切口愈合不良。本研究中ERAS組產(chǎn)婦術(shù)后早期進水、食，早期拔尿管后下床活動，更促進了產(chǎn)婦快時間的排氣及排便，泌乳時間也較對照組時間早，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。在諸多的[8]研究中也已經(jīng)證明ERAS組患者術(shù)后早期進行腸內(nèi)營養(yǎng)可以加速患者的有效康復(fù)。 ERAS組術(shù)后補液時間短并未增加并發(fā)癥的發(fā)生，反而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，減少了產(chǎn)婦的住院時間。ERAS組產(chǎn)婦術(shù)后并發(fā)癥中的頭暈，惡心、嘔吐，腹脹，切口疼痛，少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。白玉燕[9]在術(shù)后快速康復(fù)方案對高危前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)的影響中也指出ERAS組患者惡心、嘔吐的發(fā)生率低于傳統(tǒng)對照組；排尿困難及切口愈合不良，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

總之，伴隨著醫(yī)學技術(shù)的進步，二孩政策的實施，高危孕婦的不斷增加。尤其是有剖宮產(chǎn)術(shù)史的高危孕婦，擇期剖宮產(chǎn)成為保障母兒生命安全的有效方式[10]。剖宮產(chǎn)術(shù)的弊端是顯而易見的，將ERAS理念應(yīng)用于擇期剖宮產(chǎn)，有效地提高了產(chǎn)后康復(fù)的質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，節(jié)省了醫(yī)療資源及成本[11,12]。