張小鵬， 周晏儀， 趙晶斌， 張安平， 宋潤澤， 周 棟

蘭州大學第二醫(yī)院血管外科，甘肅 蘭州 730030

腸系膜上動脈瘤(superior mesenteric artery aneurysm，SMAA)是內(nèi)臟動脈瘤的一種，其發(fā)病原因主要包括真菌感染、動脈硬化、先天發(fā)育不良及動脈炎等。隨著斷層成像技術(shù)的發(fā)展，越來越多的動脈瘤被發(fā)現(xiàn)，本文報道了1例SMAA合并梗阻性黃疸的病例，并就此病例進行文獻回顧和總結(jié)。

病例患者，男，47歲，因“上腹部疼痛不適2 d”入院，入院前2 d無明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛，伴惡心、嘔吐，后患者腹部疼痛加重，就診于我院急診，查體：鞏膜皮膚輕度黃染，Murphy征陽性，腹部可觸及搏動性包塊，腹膜刺激征陰性，移動性濁音陰性。血常規(guī)：WBC 15.85×109L-1，RBC 5.01×1012L-1，生化：ALT 84 U/L，AST 90 U/L，TBIL 55.9 μmol/L，DBIL 40.3 μmol/L，AMY 285 U/L，γ-GGT 156 U/L，血壓114/79 mmHg，既往無高血壓病史；我們初步懷疑患者腹痛由膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊炎所致，完善腹部彩超檢查，彩超提示：胰腺后方囊性病變，動脈瘤多考慮。為進一步明確診斷，完善腹主動脈CTA(見圖1)提示：(1)腸系膜上動脈硬化并動脈瘤形成；(2)肝總動脈起始于SMA瘤體下緣，走形于胰頭部前方；(3)胰腺多發(fā)鈣化灶，低位膽道梗阻。增強CT軸位可見巨大膽囊，膽總管下段受動脈瘤壓迫(見圖2)。診斷為SMAA，梗阻性黃疸。入院第2天患者腹痛加劇，考慮SMAA破裂前兆？急性化膿性膽管炎？遂急診行手術(shù)治療，先在局麻下行腸系膜上動脈造影術(shù)，以明確瘤體是否破裂。造影可見腸系膜上動脈巨大動脈瘤(見圖3)，瘤體周圍無造影劑滲出。術(shù)中置入8 mm×40 mm球囊于腸系膜上動脈，若剖腹探查中SMAA破裂，可充盈球囊阻斷腸系膜上動脈。后轉(zhuǎn)入手術(shù)室剖腹探查，選腹部正中切口，開腹可見膽囊腫大，膽囊周圍有滲出。請普通外科醫(yī)師協(xié)助手術(shù)，探查可見膽囊與周圍組織明顯粘連，切除膽囊，為明確膽道有無結(jié)石梗阻，行膽道鏡探查。探查膽總管及肝總管及各分支膽管內(nèi)無明顯結(jié)石，反復(fù)沖洗后，放置T管引流。腹腔反復(fù)沖洗，打開后腹膜，解剖出腸系膜上動脈近遠端及瘤體(見圖4)，撤出留置于腸系膜上動脈內(nèi)的球囊，阻斷鉗阻斷腸系膜上動脈近遠心端，切除SMAA(見圖5)，使用8 mm人工血管于腸系膜上動脈近遠心端用5-0 Prolene縫線縫合(見圖6)，吻合口無明顯出血，人工血管及腸系膜近遠心端搏動良好，徹底止血，關(guān)閉后腹膜，放置腹腔引流，逐層關(guān)腹，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護治療，嚴密觀察腹部體征及引流管引流情況。病情好轉(zhuǎn)后出院，手術(shù)后3個月復(fù)查腹主動脈CTA(見圖7)。

討論SMAA是內(nèi)臟動脈瘤的一種，約占內(nèi)臟動脈瘤的5.5%[1-3]，可分為真性動脈瘤和假性動脈瘤。真性動脈瘤的發(fā)病原因仍有爭議，過去主要認為與真菌感染有關(guān)，占50%～60%，現(xiàn)代研究表明，動脈粥樣硬化也是其發(fā)病原因[4]，其他原因有先天性發(fā)育不良及動脈炎等。假性動脈瘤形成主要原因有手術(shù)、創(chuàng)傷及感染[5-7]。相關(guān)文獻[8]報道，胰腺炎時胰酶釋放引起的動脈壁自身消化也可導(dǎo)致假性動脈瘤形成?，F(xiàn)在由感染引起的動脈瘤比較少見，可能與抗生素的廣泛應(yīng)用有關(guān)。此病例中，患者發(fā)病原因不明。SMAA的主要并發(fā)癥為瘤體破裂[4，9-11]，死亡率為38%～50%，主要與動脈瘤破裂和內(nèi)臟器官缺血有關(guān)[1，6]。大多數(shù)學者認為，一些患白塞病、Ehlers-Danlos綜合征的SMAA患者破裂率增加[12]。在此病例中，由于患者入院后腹痛加劇，懷疑SMAA破裂可能，緊急行手術(shù)治療。

該病主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、搏動性包塊和上消化道出血[2，4]，30%的患者無任何覺察的原因發(fā)生腹腔內(nèi)出血[12]。霉菌性動脈瘤可表現(xiàn)為發(fā)燒、腹痛、搏動性包塊。一些患者由于血栓栓塞導(dǎo)致腸道缺血。隨著腹部影像技術(shù)的廣泛應(yīng)用，大多數(shù)SMAA診斷時無明顯癥狀[13]。由于瘤體壓迫胰腺、膽總管、十二指腸，一些患者早期可出現(xiàn)黃疸、膽囊炎及胰腺炎的臨床表現(xiàn)。本例中由于動脈瘤體壓迫膽總管、胰腺頭部、十二指腸部，造成低位膽道梗阻，膽汁排泄不暢繼而造成膽囊腫大，導(dǎo)致梗阻性黃疸?；颊弑憩F(xiàn)為上腹部疼痛，鞏膜皮膚輕度黃染，Murphy征陽性，以及實驗室檢查提示膽紅素升高、白細胞升高。所以對于梗阻性黃疸的患者，其發(fā)病原因除考慮肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽道寄生蟲、膽道狹窄外，也要考慮SMAA壓迫低位膽道梗阻。

該病診斷比較困難，常見的癥狀和體征常被誤認為膽囊炎、胰腺炎、內(nèi)臟穿孔、潰瘍或闌尾炎等更為常見的疾病[14-15]，一般瘤體破裂引起腹痛及低血壓休克時才被發(fā)現(xiàn)[6，16]。體格檢查很少有診斷意義，無癥狀動脈瘤的發(fā)現(xiàn)主要歸因于影像技術(shù)的發(fā)展[4]。腹部平片、腹部超聲、腹部CT、選擇性動脈造影有助于診斷。對于有動脈瘤壁鈣化灶的患者，腹部平片可以見到高密度區(qū)，但對診斷價值不大；腹部超聲也能夠發(fā)現(xiàn)動脈瘤的存在，即使由于腸道的影響其敏感性低；計算機斷層掃描也有很好的診斷作用，能夠從形態(tài)上區(qū)分真性動脈瘤與假性動脈瘤[17]，增強CT能夠確診SMAA，并且能夠提供瘤體的位置、是否破裂及側(cè)支循環(huán)的最佳信息[18]；選擇性動脈造影是診斷的金標準，同時能夠發(fā)現(xiàn)相關(guān)血管的異常情況，這對行介入手術(shù)治療有很大幫助。本例患者表現(xiàn)為上腹部疼痛，鞏膜皮膚黃染，Murphy征陽性，以及實驗室檢查提示膽紅素及白細胞升高。初步考慮膽囊結(jié)石并發(fā)膽囊炎，完善彩超檢查考慮SMAA形成。最終腹主動脈CTA檢查明確SMAA診斷。

圖1 腹主動脈CTA提示巨大SMAA；圖2 術(shù)前增強CT軸位像示(白色箭頭)：巨大膽囊；圖3 術(shù)前造影見SMAA；圖4 術(shù)中SMAA；圖5 切除的SMAA約5.0 cm×4.1 cm×4.6 cm大??；圖6 人工血管重建腸系膜上動脈；圖7 術(shù)后3個月腹主動脈CTA

SMAA一旦確診，為防止瘤體破裂，應(yīng)立即手術(shù)治療[6，16，19-20]。手術(shù)方式主要包括開放手術(shù)與血管腔內(nèi)手術(shù)，開放手術(shù)方法主要包括結(jié)扎、動脈瘤縫合、瘤體切除術(shù)[4，21-22]。第一例SMAA外科手術(shù)是由De Bakey和Cooley報道[23]。據(jù)文獻[16]報道，只有35%的患者經(jīng)過手術(shù)治療，開放手術(shù)有較高的難度。有癥狀及瘤體巨大的患者開放手術(shù)是首選，因為其腔內(nèi)治療成功率低[12]。本例中由于肝總動脈存在變異，肝總動脈由腸系膜上動脈發(fā)出，起源于動脈瘤體的下緣，行腔內(nèi)支架置入會隔絕肝動脈，造成肝臟缺血，遂行瘤體切除術(shù)、人工血管重建術(shù)。但遺憾的是，在手術(shù)過程中由于變異的肝動脈影響動脈瘤的游離，最終予以離斷結(jié)扎。血管重建一般選擇自體靜脈及人工血管作為替代物，自體大隱靜脈移植后易導(dǎo)致血管扭曲，推薦使用人工血管作為移植物，然而在霉菌感染導(dǎo)致的動脈瘤中，人工血管感染率高，自體大隱靜脈移植作為首選[24]。在此病例中，由于瘤體巨大，自體靜脈管徑與腸系膜上動脈管徑不符，以及自體靜脈易導(dǎo)致瘤樣擴張，最終選擇人工血管作為移植物。手術(shù)過程中應(yīng)減少腸系膜上動脈阻斷時間，減少腸道缺血的時間。

血管腔內(nèi)栓塞及腔內(nèi)支架置入也為手術(shù)風險高的病例提供了選擇方法[16]，腔內(nèi)治療是SMAA治療的新技術(shù)，近年來，首次有血管內(nèi)治療內(nèi)臟動脈瘤成功的報道[25-26]。相關(guān)文獻表明，血管內(nèi)治療在SMAA破裂的急診治療中發(fā)揮著重要作用，技術(shù)成功率高達90%[27]。腔內(nèi)治療能明顯減少手術(shù)時間及住院時間，對于一些有嚴重心肺功能疾病的患者，選擇腔內(nèi)治療更為安全。腸系膜上動脈的持續(xù)通暢對于維持腸道的灌注至關(guān)重要，在這種情況下，血管內(nèi)支架植入提供了一個解決方案，以確保腸道的持續(xù)血液供應(yīng)。腔內(nèi)治療因其創(chuàng)傷小及恢復(fù)快，在臨床上是很有前景的選擇[28]；但腔內(nèi)治療也有其局限性，在行腔內(nèi)手術(shù)之前，我們必須用血管造影及CT血管造影仔細評估動脈瘤體所累及的動脈近端及遠端的側(cè)支。覆蓋側(cè)支血管，可能造成腸系膜缺血，導(dǎo)致嚴重后果。然而，即使進行了仔細的血管造影評估，也不可能顯示所有側(cè)支。同時血管腔內(nèi)治療也不能避免并發(fā)癥的發(fā)生，如內(nèi)漏及腔內(nèi)血栓形成[4]。所以外科手術(shù)方式的選擇，要充分結(jié)合患者自身特點，如瘤體的大小、瘤體分支血管血液供應(yīng)部位、瘤體位置、患者手術(shù)耐受程度等情況。

手術(shù)治療后，如果懷疑SMAA是由細菌感染導(dǎo)致的，長期抗生素治療是必須的[24]，疾病的預(yù)后與動脈瘤的位置以及患者的基本狀況有關(guān)[19]。本例患者植入人工血管，為防止感染，術(shù)后口服抗生素治療。隨訪中患者無腹痛、血便等腸道缺血表現(xiàn)，3個月后復(fù)查腹主動脈CTA提示血管吻合口無滲漏，形態(tài)良好。

SMAA發(fā)病率較低，臨床表現(xiàn)廣泛。隨著斷層成像技術(shù)的發(fā)展，越來越多的無癥狀動脈瘤被發(fā)現(xiàn)，其癥狀體征不典型，對于上腹疼痛、黃疸、Murphy征陽性的患者，除了考慮急性膽囊炎，也要考慮SMAA壓迫導(dǎo)致梗阻性黃疸的可能。應(yīng)及時行腹部CT及選擇性動脈造影，以免延誤診斷。SMAA一經(jīng)確診，為防止瘤體破裂、挽救患者生命應(yīng)立即行手術(shù)治療。