陳友惠， 王 輝， 蔣文兵， 馮 程， 白 然

昆明市第三人民醫(yī)院肝病消化科，云南 昆明 650000

進(jìn)行性家族性肝內(nèi)膽汁淤積癥(progressive familial intrahepatic cholestasis，PFIC)是由于基因突變所致的膽汁分泌或排泄障礙而形成的嚴(yán)重的膽汁淤積性肝病，通常在嬰兒期或兒童期起病，最終發(fā)展為肝硬化、肝衰竭[1]。根據(jù)編碼膽汁轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)蛋白的基因突變的不同，PFIC可分為不同亞型。在1996年Deleuze等發(fā)現(xiàn)，肝組織中缺乏ABCB4(MDR3)mRNA的表達(dá)可導(dǎo)致PFIC，將其稱為PFIC 3型[2]。我院于2018年2月收治PFIC 3型患者2例，現(xiàn)報(bào)道如下。

病例1 患兒，男，4歲。因“腹脹2月余”入院。近2個(gè)月來(lái)患兒訴無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹脹，家屬發(fā)現(xiàn)患兒腹圍逐漸增大，無(wú)腹痛、惡心、嘔吐、尿黃、皮膚瘙癢、陶土樣大便。既往無(wú)特殊病史。查體：生命體征平穩(wěn)，發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)正常，全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣。心、肺無(wú)異常。腹膨隆，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，腹軟，未觸及包塊，劍突下壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，肝右肋下2 cm、劍突下3 cm可觸及，質(zhì)韌、邊緣鈍，有壓痛，肝區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，脾未觸及；肝上界位于右鎖骨中線第V肋間，腸鳴音3次/min，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢無(wú)水腫。

入院檢查：血常規(guī)：WBC 2.49×109L-1、RBC 3.86×1012L-1、HGB 101 g/L、PLT 35×109L-1。凝血功能：PT 20.4 s、PTA 46%、TT 23.3 s、FIB 1.03 g/L、APTT 49.7 s。肝功：ALB 28.5 L-1，GLB 23.9 g/L，TBil 96.3 μmol/L，DBil 61.8 μmol/L，IBil 34.5 μmol/L，ALT 122 U/L，AST 191 U/L，AKP 757 U/L，γ-GT 218 U/L，CHE 1 223 U/L，TBA 382.1 μmol/L。尿常規(guī)：膽紅素“++”，HBsAb陽(yáng)性，余嗜肝病毒抗體陰性，風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、CMV、EBV、HIV抗體、自身免疫性肝病抗體陰性，梅毒確認(rèn)實(shí)驗(yàn)陰性。甲胎蛋白、葡萄糖6-磷酸脫氫酶、銅藍(lán)蛋白和α1抗胰蛋白酶水平正常。眼底檢查未見(jiàn)明顯異常。肝臟彈性纖維監(jiān)測(cè)示：21.7 kPa。腹部超聲示：(1)肝大，肝實(shí)質(zhì)回聲增粗，脾大，腹水聲像(見(jiàn)圖1)；(2)膽胰雙腎未見(jiàn)異常。院外腹部增強(qiáng)CT示：肝臟形態(tài)失常、脾大，腹腔積液，食管、胃底靜脈迂曲。由于患者年齡較小，考慮到肝臟穿刺活檢對(duì)患兒的創(chuàng)傷，患兒家長(zhǎng)不同意肝穿刺活檢，暫無(wú)肝穿結(jié)果。

圖1 腹部超聲提示：肝大、肝實(shí)質(zhì)回聲增粗、脾大、腹水聲像

Fig 1 Abdominal ultrasonography suggested that: hepatomegaly, hepatic parenchyma echo thickening, splenomegaly,ascites acoustic image

病例2 患兒(上述患兒姐姐)，女，11歲，因“發(fā)現(xiàn)肝功能異常1 d”入院。既往無(wú)特殊病史。查體：生命體征平穩(wěn)，發(fā)育正常，全身皮膚、鞏膜無(wú)黃染，未見(jiàn)肝掌、蜘蛛痣。心、肺無(wú)異常。腹稍膨隆，未見(jiàn)腹壁靜脈曲張，全腹質(zhì)軟，未觸及包塊，上腹部輕壓痛，無(wú)肌緊張及反跳痛，肝脾未觸及；移動(dòng)性濁音(-)，腸鳴音4次/min，雙下肢無(wú)水腫。

入院檢查：血常規(guī)：WBC 1.52×109L-1、RBC 3.86×1012L-1、HGB 101 g/L、PLT 46×109L-1。凝血功能：PT 14.7 s、PTA 46%、TT 23.3 s、FIB 1.03 g/L、APTT 42.5 s。肝功：ALB 35.2 L-1，GLB 23.9 g/L，TBil 77.6 μmol/L，DBil 50.1 μmol/L，IBil 27.5 μmol/L，ALT 171 U/L，AST 143 U/L，AKP 757 U/L，γ-GT 211 U/L，CHE 2 909 U/L，TBA 308.5 μmol/L。尿常規(guī)：膽紅素“+”，HBsAb陽(yáng)性，余嗜肝病毒抗體陰性，風(fēng)疹病毒、單純皰疹病毒、CMV、EBV、HIV抗體、自身免疫性肝病抗體陰性，梅毒確認(rèn)實(shí)驗(yàn)陰性。甲胎蛋白、葡萄糖6-磷酸脫氫酶、銅藍(lán)蛋白和α1抗胰蛋白酶水平正常。眼底檢查未見(jiàn)明顯異常。肝臟彈性纖維監(jiān)測(cè)示：19.4 kPa。腹部超聲示：肝實(shí)質(zhì)欠均勻，脾大，脾靜脈內(nèi)徑增寬，少量腹水，膽囊壁增厚，膽囊結(jié)石聲像(見(jiàn)圖2)。頭顱、胸、腹部CT及門靜脈成像示：頭顱、雙肺心臟未見(jiàn)明顯異常，肝臟輕度增大，脾臟輕度增大(見(jiàn)圖3)。食管下段、胃小彎側(cè)及胃底靜脈及脾靜脈增粗，迂曲。膽囊結(jié)石。肝穿刺活檢提示：肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂，肝細(xì)胞水樣變性，單個(gè)核細(xì)胞增生活躍。Masson染色可見(jiàn)匯管區(qū)增大，淋巴細(xì)胞增生，纖維隔形成，一處結(jié)節(jié)形成。Ag染色見(jiàn)肝板走行紊亂。D-PAS染色未見(jiàn)肝細(xì)胞內(nèi)過(guò)度糖原沉積(見(jiàn)圖4)。檢免疫組織化學(xué)結(jié)果(由于我院目前無(wú)法行MDR3免疫組化檢查)：CD3(+)、CD4(+)、CD8(+)、CD20和CD38(散在+)、CD34(+)、CK7示有細(xì)膽管反應(yīng)，C19見(jiàn)大膽管增生，鐵染色陰性。VB染色陽(yáng)性。

圖2 腹部超聲提示：肝實(shí)質(zhì)欠均勻、脾大、脾靜脈內(nèi)徑增寬、膽囊結(jié)石聲像; 圖3 腹部CT提示：肝臟輕度增大、脾臟輕度增大，食道胃底靜脈及脾靜脈增粗、迂曲、膽囊結(jié)石

Fig 2 Abdominal ultrasound showed that liver parenchyma was not even, spleen was large, the diameter of splenic vein was widened, and the sound image of gallstone was obtained; Fig 3 Abdominal CT showed that the liver was slightly enlarged, the spleenwas slightly enlarged, the esophagus and stomach veins and splenic veins were thickened, tortuous and gallstones were found

圖 4 肝臟活檢病理提示：肝小葉結(jié)構(gòu)紊亂、肝細(xì)胞水樣變性、單個(gè)核細(xì)胞增生活躍A：Masson染色(放大40倍)可見(jiàn)匯管區(qū)增大、淋巴細(xì)胞增生、纖維隔形成、一處結(jié)節(jié)形成；B：Ag染色(放大200倍)見(jiàn)肝板走行紊亂；C：D-PAS染色(放大100倍)未見(jiàn)肝細(xì)胞內(nèi)過(guò)度糖原沉積

Fig 4 Liver biopsy pathology: liver lobular structure disorder, hepatocyte water sample degeneration, single nuclear cell hyperplasia activeA: Masson staining showed enlargement of the manifold, proliferation of lymphocytes, formation of fibrous septum and formation of a nodule; B: Ag staining showed disorder of liver plate; C: no excessive glycogen deposition in hepatocytes observed in D-PAS staining

2例患兒采用昆明金域檢驗(yàn)試劑盒，上述兩姐弟基因結(jié)果變異一致，基因檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表1。兩患兒所檢測(cè)到的基因變異均為ABCB4(7q21.12|NM_000443.3)Exon6 c.431G>A p.(Arg144GIn)，該變異為錯(cuò)義突變(預(yù)計(jì)會(huì)使所編碼的蛋白質(zhì)第144位氨基酸由Arg變?yōu)镚In)?；颊吣赣HABCB4基因突變雜合攜帶，父親正常(由于基因檢測(cè)價(jià)格昂貴，家族中其他成員未進(jìn)行基因檢測(cè))。

表1 基因檢測(cè)結(jié)果Tab 1 Genetic test results

本文報(bào)道的2例患兒具有典型肝硬化表現(xiàn)、肝功異常、膽紅素升高等膽汁淤積癥特征，而GGT升高，病例2伴有膽囊結(jié)石，綜合組織病理和基因檢測(cè)結(jié)果，明確診斷為PFIC 3型。予2例患兒保肝、退黃、對(duì)癥等治療，出院后以熊去氧膽汁酸、茵梔黃口服液等藥物治療，追蹤3個(gè)月后(2018年6月)復(fù)查各項(xiàng)生化指標(biāo)均有所好轉(zhuǎn)。

討論臨床上對(duì)于不明原因的膽汁淤積性肝病，結(jié)合血清GGT升高等，需考慮PFIC 3型可能，并需要排除其他原因所致的膽汁淤積性，如膽道閉鎖、Alagille綜合征、α1-抗胰蛋白酶缺乏癥、囊性纖維化、硬化性膽管炎和肝外梗阻等。迄今PFIC 3型臨床和實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未建立，確診依賴基因診斷。

ABCB4基因，又稱為多藥耐藥3(multi-drug resistance 3，MDR3)基因，系A(chǔ)TP結(jié)合轉(zhuǎn)運(yùn)體超基因家族中P糖蛋白基因家族的成員之一，位于常染色體7q21.1區(qū)域，編碼MDR3蛋白[3]。MDR3主要分布于肝細(xì)胞的毛細(xì)膽管面，為磷脂酰轉(zhuǎn)出酶，介導(dǎo)肝細(xì)胞內(nèi)的磷脂酰膽堿從磷脂雙分子層內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)至膜外的膽汁中，與膽鹽共同形成微粒，使膽鹽親水性增加，減輕膽鹽的去垢作用，保護(hù)膽管細(xì)胞免受膽鹽的毒性損害[4]。當(dāng)ABCB4基因突變引起MDR3蛋白缺失或表達(dá)降低時(shí)，可導(dǎo)致兒童肝內(nèi)膽汁淤積癥，屬于PFIC 3型。MDR3蛋白缺失或表達(dá)降低導(dǎo)致膽汁中磷脂缺乏，不能與膽鹽形成混合微粒，游離膽鹽對(duì)毛細(xì)膽管和膽系上皮發(fā)生毒性去垢作用，損傷膽管細(xì)胞，逐漸出現(xiàn)膽汁淤積、小膽管增生、炎癥浸潤(rùn)，進(jìn)展為門管區(qū)纖維化、肝硬化，不穩(wěn)定的混合微粒促使膽固醇結(jié)晶、膽汁結(jié)石形成[5]。形成的膽結(jié)石阻塞小膽道，而膽鹽的分泌和排泄正常，大量膽鹽的洗滌作用形成更多的可溶性GGT反流入血，導(dǎo)致血清GGT水平明顯升高。目前已報(bào)道40多種不同的ABCB4基因突變[6]。突變類型多為錯(cuò)義突變、無(wú)義突變、缺失和插入及剪切位點(diǎn)突變。疾病的嚴(yán)重程度與基因突變的類型有關(guān)，其中插入突變和缺失突變更有可能出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀，當(dāng)家庭成員突變是純合時(shí)，常需在兒童早期行肝移植或常因肝衰竭而死亡[7]。

PFIC 3型臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，以膽汁淤積和胃腸道出血繼發(fā)肝硬化和門靜脈高壓癥為特點(diǎn)，于嬰兒期后期或兒童期出現(xiàn)，極少出現(xiàn)在新生兒期。發(fā)病中位年齡為4.7歲，常在成年前進(jìn)展為肝硬化、肝衰竭。因其膽汁內(nèi)缺少磷脂，易合并膽結(jié)石，本報(bào)道中病例2就伴有膽囊結(jié)石。Schatz等[8]報(bào)道PFIC 3型患者中分別有85%和96%出現(xiàn)肝腫大和脾腫大，分別有62%、69%患者出現(xiàn)黃疸和門靜脈高壓，有60%的PFIC 3型患者需要肝移植。表現(xiàn)較輕的患者通常在成年之前未被診斷出來(lái)，有1/3患者最初被誤診。而且PFIC 3型還會(huì)導(dǎo)致膽固醇和藥物引起膽汁淤積的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加[9]。膽管增生和纖維化是PFIC 3型肝組織病理的兩個(gè)突出表現(xiàn)，纖維化輕重程度不一，匯管區(qū)、全肝組織的廣泛纖維化及肝硬化，混合性炎癥浸潤(rùn)，大多數(shù)匯管區(qū)有小葉間膽管顯示，MDR3蛋白免疫組化染色可以顯示該蛋白在肝組織中的表達(dá)情況[10]。

PIFC 3型的藥物治療包括UDCA、利福平、消膽胺。其中UDCA親水性強(qiáng)，增加循環(huán)的膽汁酸池中親水性指數(shù)，能競(jìng)爭(zhēng)初級(jí)膽汁酸在小腸的重吸收，促進(jìn)其排出，從而減輕膽汁淤積對(duì)肝細(xì)胞的損傷，還有免疫調(diào)節(jié)和抗炎作用。MDR3中磷脂酰轉(zhuǎn)出酶活性的高低與UDCA治療的反應(yīng)有關(guān)[3]。錯(cuò)義突變患者存在殘余MDR3蛋白，所以對(duì)PFIC 3型錯(cuò)義突變患者效果最佳，基因出現(xiàn)無(wú)義或插入突變引起MDR3蛋白完全缺失的患者通常對(duì)UDCA治療無(wú)應(yīng)答[11]。長(zhǎng)期的UDCA療法可以延緩肝硬化的進(jìn)展，推遲肝移植時(shí)間。在某些病例中，長(zhǎng)期UDCA治療可逆轉(zhuǎn)纖維化。對(duì)于進(jìn)展到終末期肝病、肝癌的PFIC 3型患者，肝移植是最有效也是最終治療方式，可以有效緩解肝病癥狀。由于供肝數(shù)量有限，患者父母多作為活體肝移植的供者，有研究[12]顯示，即使父母為攜帶致病基因的雜合子，也并不影響移植后患者肝功能恢復(fù)。但如果患兒肝移植后MDR3蛋白受到受體的同種免疫反應(yīng)影響，PFIC可能會(huì)復(fù)發(fā)。目前尚無(wú)非常有效的治療方案，如肝細(xì)胞移植、糾正代謝缺陷的基因治療和突變特異性藥物等新的治療方法仍在研發(fā)中。新近發(fā)現(xiàn)[13]，aav8介導(dǎo)的基因治療在PFIC 3型小鼠模型中提供穩(wěn)定的肝臟ABCB4表達(dá)和長(zhǎng)期校正PFIC 3型，可能成為一種成功的治療策略。

總之，PFIC 3型為遺傳性疾病，預(yù)后較差，對(duì)于GGT升高的不明原因的膽汁淤積的患者，盡早完善基因檢測(cè)，早期診斷與治療，延緩疾病進(jìn)展。家族成員也應(yīng)檢測(cè)ABCB4基因突變情況以確定遺傳風(fēng)險(xiǎn)，避免該病在家族中繼續(xù)發(fā)生。