伍悅蕾 劉述益 曹穎 唐丹 葉曉平 何霽云

(成都市第一人民醫(yī)院 1老年醫(yī)學(xué)科，四川 成都 610016；2內(nèi)分泌科；3全科醫(yī)學(xué)科；4心血管內(nèi)科)

60歲以上老年人群中高血壓的患病率高達60%以上〔1〕，而老年高血壓具有血壓波動大、晝夜節(jié)律異常的特點〔2〕。這種血壓變異性(BPV)的增加，既是制定個體化血壓控制措施的難點，也是導(dǎo)致老年高血壓患者發(fā)生靶器官損害及心腦血管事件的重要原因〔2〕，其機制并不十分清楚，普遍認為與神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的變化密不可分〔3〕。甲狀腺激素幾乎能作用于機體所有的器官和組織,不僅參與生長發(fā)育、代謝和組織分化等〔4〕，還在心血管系統(tǒng)的穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)中發(fā)揮不可忽視的作用。現(xiàn)有研究不僅發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素的小幅度變化會使心血管疾病的發(fā)病率和死亡率增加20%～80%〔5〕，而且普遍認為臨床甲狀腺功能減退(臨床甲減)與高血壓相關(guān)〔6〕。亞臨床甲狀腺功能減退癥(亞甲減)也是老年人中常見的疾病，雖然無典型癥狀或者表現(xiàn)輕微，但是即便校正年齡后仍出現(xiàn)血壓差異〔7〕，并且亞甲減是正常血壓者舒張壓非杓形晝夜節(jié)律的獨立危險因素〔8〕，但是亞甲減是否與老年高血壓患者的血壓波動穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)、BPV增大相關(guān)并不清楚，本文利用24 h動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)的手段，獲得血壓短時變異的指標，對兩者間的相關(guān)性作初步探討。

1 資料及方法

1.1研究對象及分組 選擇2017年6月至2019年2月在成都市第一人民醫(yī)院老年科、內(nèi)分泌科、全科醫(yī)學(xué)科、心血管內(nèi)科門診及住院部就醫(yī)的高血壓患者(高血壓診斷依據(jù)《中國高血壓防治指南2010》〔9〕)連續(xù)入組，根據(jù)甲狀腺功能檢查結(jié)果，參照《成人甲狀腺功能減退癥診治指南2017》〔10〕診斷標準，分為亞甲減組〔促甲狀腺激素(TSH)>4.86 mIU/L〕129例及甲狀腺功能正常的對照(甲功正常)組131例。入選標準：年齡≥60歲，性別不限，新發(fā)現(xiàn)或停降壓藥1個月以上的原發(fā)性高血壓患者。排除標準：繼發(fā)性高血壓，高血壓急癥、亞急癥，1個月內(nèi)急性炎癥反應(yīng)，冠心病史，急性冠脈綜合征，美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)心功能分級Ⅲ～Ⅳ級，半年內(nèi)腦卒中，Cockcroft-Gault公式計算內(nèi)生肌酐清除率≤45 ml/min，血清轉(zhuǎn)氨酶≥正常參考值兩倍，近1個月使用降糖藥或近1 w任何1次血糖≥13 mmol/L，臨床甲減、甲狀腺功能亢進癥、近1年使用影響甲狀腺功能的藥物(含碘藥物、鋰制劑、抗甲狀腺藥物、甲減替代藥物等)，癥狀緩解停消炎藥(非甾體類、糖皮質(zhì)激素)1個月以內(nèi)的亞急性甲狀腺炎，垂體下丘腦腎上腺的內(nèi)分泌疾病，惡性腫瘤。

1.2病史采集 收集研究對象性別、年齡、現(xiàn)病史、既往病史、用藥史、煙酒史等資料并填寫。

1.3體格檢查 測量身高(精確到0.1 cm)、體重(精確到0.1 kg)。計算體重指數(shù) (BMI)。診室坐位血壓測量：選擇定期校準的水銀血壓計，受試者至少靜坐5 min，30 min內(nèi)禁止吸煙、飲咖啡，排空膀胱，連續(xù)測量3次，取平均值記錄。

1.4ABPM 采用定期質(zhì)控的美國Welch Allyn公司的ABPM6100便攜式動態(tài)血壓監(jiān)護儀，選擇非優(yōu)勢臂行24 h ABPM。白天(6∶00～22∶00)，30 min測量1次，夜間(22∶00～6∶00)60 min測量1次，有效數(shù)據(jù)>30個。測量指標包括：全天、白天、夜間的平均收縮壓、舒張壓、心率及相應(yīng)標準差(SD)；清晨血壓平均值(6∶00～10∶00)；夜間血壓下降率=〔(日間血壓均值-夜間血壓均值)/日間血壓均值〕×100%)，根據(jù)夜間血壓下降率將血壓晝夜節(jié)律分為杓形(10%～20%)、非杓形(0%～9%)、反杓形(<0%)、超杓形(>20%)4種類型。

1.5血生化檢測 抽取清晨空腹靜脈血，采用貝克曼庫爾特公司AU 5800全自動生化分析儀測定空腹血糖(FBG)，三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、 高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、高敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、尿酸(UA)、同形半胱氨酸(HCY)。貝克曼庫爾特公司DxI 800全自動免疫分析儀用化學(xué)發(fā)光免疫分析法測定游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、TSH、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO.Ab)、甲狀腺球蛋白抗體(TG.Ab)。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行t檢驗、Fisher確切概率法、χ2檢驗、多元逐步回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1一般情況比較 兩組年齡、身高、體重、BMI、吸煙、飲酒、診室收縮壓及舒張壓無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，女性構(gòu)成比在亞甲減組更高(P<0.05)。見表1。

2.2兩組血生化指標比較 亞甲減組的TPO.Ab、TG.Ab、TC顯著高于甲功正常組，F(xiàn)T3、FT4顯著低于甲功正常組(P<0.05)，見表2。

表1 兩組一般情況比較

表2 兩組血生化指標比較

1)方差不齊用t'檢驗；表5同

2.3兩組動態(tài)血壓指標比較 亞甲減組夜間收縮壓顯著高于甲功正常組，心率無論在全天、白天還是夜間都顯著低于甲功正常組，而全天、白天收縮壓及全天、白天、夜間的舒張壓兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表3、4。

表3 兩組不同時段血壓比較

從血壓波動的指標來看(見表5、表6)，全天、白天、夜間的收縮壓及舒張壓的變異系數(shù)(CV)兩組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)；亞甲減組清晨收縮壓顯著高于甲功正常組，夜間舒張壓下降率明顯低于甲功正常組，夜間收縮壓不降反升，杓形節(jié)律在亞甲減組明顯低于甲功正常組(2.33% vs 10.68%)，而反杓形明顯高于甲功正常組(55.81% vs 8.93%)，且具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05),兩組超杓及非杓形節(jié)律構(gòu)成比無統(tǒng)計學(xué)差異(0.00% vs 0.76%、41.86% vs 49.62%,P>0.05)。

表4 兩組不同時段心率比較次/min)

2.4血壓波動指標的可能影響因素的多元逐步回歸分析 選取性別、年齡、身高、體重、吸煙、飲酒、FT3、FT4、TSH、hs-CRP、HbA1c、FBG、UA、TG、TC、HDL-C、LDL-C、HCY等為自變量，分別將清晨收縮壓、清晨舒張壓、夜間收縮壓下降率、夜間舒張壓下降率作因變量，行多元逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，即便排除其他因素影響，清晨收縮壓仍與FT3負相關(guān)，與FBG、TSH正相關(guān)(見表7)；清晨舒張壓與年齡負相關(guān)，與體重、TSH正相關(guān)(見表8)；夜間收縮壓下降率與FBG負相關(guān)，與FT3正相關(guān)(見表9)；夜間舒張壓下降率與FT3正相關(guān)。偏回歸系數(shù)2.816，偏回歸系數(shù)標準誤0.913，標準偏回歸系數(shù)0.191，t=3.085，P=0.002。

表5 兩組血壓變異系數(shù)比較

表6 兩組夜間血壓下降率及清晨血壓比較

表7 清晨收縮壓影響因素的逐步回歸分析

表8 清晨舒張壓影響因素的逐步回歸分析

表9 夜間收縮壓下降率影響因素的逐步回歸分析

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)老年高血壓患者中，亞甲減以女性居多，亞甲減組血清TC水平高于甲功正常組，這與現(xiàn)有認識一致〔10〕，再次說明這種現(xiàn)象的普遍性，并且提示在老年高血壓患者脂代謝紊亂的調(diào)節(jié)中，甲狀腺功能是一個值得考慮的因素。

兩組患者比較，亞甲減組心率更低，雖然這對高血壓患者是保護因素〔11〕，但de Miranda等〔12〕的研究并未發(fā)現(xiàn)亞甲減患者存在心率或者心率變異性的變化，這種差異可能因為選擇人群的不同，更重要的可能是通過動態(tài)血壓間隔30～60 min獲得的心率與心電圖連續(xù)監(jiān)測獲得的心率從機制上講就有本質(zhì)區(qū)別，尚需專門的試驗作進一步驗證。

兩組研究對象均來自高血壓患者，僅從診室血壓水平比較無明顯差異，但通過動態(tài)血壓監(jiān)測發(fā)現(xiàn)：亞甲減組夜間收縮壓高于甲功正常組(均值相差達4.34 mmHg)，說明兩組收縮壓在每日不同時段仍有差異。血壓水平與腦卒中、冠心病事件、心血管病死亡的風(fēng)險呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)〔13〕，而老年人收縮壓較舒張壓能更好地預(yù)測事件風(fēng)險〔14〕，那么亞甲減組更高的夜間收縮壓水平不能忽視。

從BPV來看，BPV的檢測方法多樣，根據(jù)時域法原理，采用24 h ABPM的手段在國內(nèi)外研究中運用最多，本文選用的血壓CV、血壓晨峰、晝夜血壓節(jié)律等參數(shù)都是BPV研究中常用的描述指標〔15〕。因血壓晨峰目前無統(tǒng)一的定義和計算方法，故本研究中選擇更明確的清晨血壓來反映早晨時段血壓波動幅度及其變異性〔16〕。因晝夜血壓節(jié)律的分類基于血壓夜間下降率，故多元逐步回歸分析中的因變量選用該連續(xù)變量，從而了解與選定的自變量間是否存在多元線性相關(guān)。本研究中并未發(fā)現(xiàn)兩組間血壓CV的差別，但血壓CV也存在局限性，比如不能反映血壓變化的時序性，所以在目前缺乏單一綜合指標評價BPV、其內(nèi)涵又廣泛的情況下，本文選擇多指標、多角度的方法，無疑是一種合理可行的措施。本研究顯示，亞甲減組存在更高的清晨收縮壓，更多的異常晝夜血壓節(jié)律，表現(xiàn)在反杓形為主，正常的杓形節(jié)律減少。進一步通過多元逐步回歸分析發(fā)現(xiàn)，在亞甲減的甲功范圍內(nèi)，清晨收縮壓、清晨舒張壓隨TSH的升高而升高，同時FT3的下降伴隨清晨收縮壓的升高、夜間收縮壓下降率及夜間舒張壓下降率的減少，也就是說促甲狀腺激素越高或(和)甲狀腺激素越低，清晨血壓越高，夜間血壓下降率越低，后者直接導(dǎo)致反杓形晝夜節(jié)律在亞甲減組中占絕對優(yōu)勢。綜上可以看出，老年高血壓患者中，亞甲減伴隨BPV增大，并且甲功的指標與反映BPV的指標間存在獨立相關(guān)關(guān)系。進一步究其原因，Lin等〔17〕認為，由于TSH會減少內(nèi)皮一氧化氮(NO)合酶的表達，而非杓形高血壓與NO相關(guān)的內(nèi)皮功能障礙存在關(guān)聯(lián)，因此NO相關(guān)內(nèi)皮功能障礙可能就是亞甲減致血壓晝夜節(jié)律改變的病理生理解釋。

老年高血壓防治中必須直面這一特定人群血壓波動大的特點，BPV增大的原因復(fù)雜并且交互作用。該試驗中發(fā)現(xiàn)，亞甲減這一早于臨床甲減出現(xiàn)、臨床實驗室易于獲得、并且可治的因素，與BPV之間存在相關(guān)性，隨著更多深入的研究，可能成為老年高血壓患者血壓個體化、綜合化管理以及心腦血管事件的潛在防治點。