魯俊華 郎玉玲 關紅軍 呂雨梅 趙聰

(牡丹江醫(yī)學院 1附屬紅旗醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157011；2公共衛(wèi)生學院；3哈爾濱醫(yī)科大學(大慶)護理學院)

傷殘接受度(AOD)是殘疾患者社會心理調節(jié)的關鍵因素，對康復結局具有重要促進作用〔1〕。腦卒中是目前世界導致成年人殘疾的最常見原因〔2〕,我國約3/4的腦卒中后幸存者喪失不同程度勞動能力，其中重度殘疾者占40%以上〔3〕。腦卒中后殘疾患者由于難以接受殘疾現狀，易產生強烈心理應激反應，導致抑郁、自殺等心理社會問題的發(fā)生，嚴重影響康復進程，增加腦卒中復發(fā)風險，給家庭及社會造成極重的負擔〔4〕。有學者〔5〕指出，家庭支持水平和自我效能感是腦卒中后患者抑郁的強預測因子。本研究探討家庭關懷度及自我效能感對腦卒中后殘疾患者AOD的影響。

1 對象與方法

1.1調查對象 采用方便抽樣法，選取2017年7月至2018年3月牡丹江醫(yī)學院附屬紅旗醫(yī)院康復治療中心接受治療的180例腦卒中后殘疾患者，納入標準：①根據1995年全國第四屆腦血管病會議制定的腦卒中診斷標準，經CT或磁共振成像確診為首發(fā)腦卒中，Barthel指數(BI)<85分〔6〕確定為腦卒中后殘疾者；②神志清楚，有閱讀、理解、溝通能力，能配合調查者；③年齡≥18歲；④病程≤6個月；⑤無精神病史者；⑥同意參與本研究者。排除標準：①身體有殘疾者(非腦卒中因素)或合并有其他嚴重疾病患者；②有認知障礙和意識障礙、不能正常交流溝通者。其中男136例，女44例；平均年齡(56.35±8.75)歲；文化程度：初中以下100例，高中及以上80例；腦卒中類型：缺血性腦卒中132例，出血性腦卒中48例；日常生活活動能力(ADL)水平(57.30±13.43)分，輕度殘疾71例，中度殘疾85例，重度殘疾24例。

1.2調查方法 研究經所在醫(yī)院倫理委員會審核通過。采用問卷調查法收集資料，調查人員統(tǒng)一培訓，對符合納入標準的患者，向其說明調查目的、意義及填寫說明。無法自行完成問卷者，由調查者逐條詢問并客觀記錄，要求患者真實回答問卷內容。調查資料經逐項檢查、核對、補填缺漏項后當場收回。調查共發(fā)放問卷180份(100%)。

1.3一般資料調查表 由研究者根據研究目的自行編制，包括人口學資料(年齡、性別、文化程度等)和疾病特征資料(病程、腦卒中類型、殘疾發(fā)生側等)。問卷中患者ADL及功能殘疾水平由研究者使用BI評定量表〔7〕判定，該量表共10個條目，即進食、轉移、修飾、如廁、洗澡、平地行走、上下樓梯、穿脫衣服、大便控制、小便控制。采用4級評分，分值范圍為0～100分，評分越低表示殘疾程度越重，其中0～40分為重度功能障礙；41～60分為中度功能障礙；61～99分為輕度功能障礙；100分無障礙。該量表廣泛適用于腦卒中的臨床試驗和長期預后的研究中〔8〕，本研究中量表Cronbach α系數為0.918。

1.4AOD量表(修訂版)(ADS-R) 用來描述個體對傷殘的態(tài)度，該量表由Groomes等〔9〕對Linkowski編制的ADS進行修訂，包括4個維度，即價值觀范圍的擴大、身體形態(tài)的從屬性、對傷殘影響的包容、從對比價值到固有價值的轉變。共32個條目，采用Likert 4級評分，從“很不同意”到“很同意”。分值范圍32～128分，得分越高表示患者AOD水平越高，其中32～64分為低接受水平，65～96分為中等接受水平，97～128分為高接受水平。中文版ADS-R由復旦大學陳妮等〔10〕翻譯并評定,具有良好的信效度。本研究中量表的Cronbach α系數為0.78。

1.5家庭關懷度指數測評表(PAGAR問卷) 用來檢測調查對象對家庭功能的滿意度。該量表由Smikstein〔11〕于1978年編制，包括適應度、合作度、成熟度、情感度、親密度5個維度。采用Likert 3級評分法，“經常這樣”為2分，“有時這樣”為1分，“幾乎很少”為0分。總分范圍為0～10分，得分越高表明家庭該項功能越好，0～3分為家庭功能嚴重障礙，4～6分為家庭功能中度障礙，7～10分為家庭功能良好。呂繁等〔12〕利用該問卷對腦血管疾病患者家庭功能進行調查，評定其效信度良好。該量表在本研究中的Cronbach α系數為0.86。

1.6慢性病自我效能量表(SECD6) 反映慢性病患者在癥狀控制、角色功能、情緒控制、醫(yī)患溝通等方面的自我效能狀況。由美國斯坦福大學Lorig等〔13〕編制，共6個條目，分2個維度：癥狀管理自我效能(1～4題)和疾病共性管理自我效能(5～6 題)。采用視覺模擬評分(VAS)1～10級評分法，1分表示“毫無自信”，10分表示“非常自信”。得分范圍為1～10 分，得分越高說明自我效能水平越高。林蓓蕾等〔14〕對腦卒中患者自我效能水平進行調查，該量表本研究中的Cronbach α系數為 0.91。

1.7統(tǒng)計學方法 利用SPSS19.0軟件進行F、t檢驗、Pearson相關性分析、分層回歸模型分析。

2 結 果

2.1AOD、家庭關懷度、自我效能評分 腦卒中后殘疾患者AOD總分處于中等接受水平。見表1。腦卒中后殘疾患者家庭關懷度得分及維度水平見表2。腦卒中后殘疾患者自我效能感總分為(6.17±2.44)分，癥狀管理自我效能維度得分為(5.56±1.55)分，疾病共性管理自我效能維度得分為(6.78±1.03)分。

表1 腦卒中后殘疾患者AOD總分、各維度得分及水平分布〔n(%)，n=180〕

表2 腦卒中后殘疾患者家庭關懷度總分、各維度得分及水平分布〔(n)%，n=180〕

2.2一般資料及其對AOD的影響 不同文化程度、病程、ADL水平患者其AOD水平顯著不同(P<0.05)。見表3。

2.3腦卒中后殘疾患者AOD與家庭關懷度的相關性 AOD總分與家庭關懷度總分、自我效能感總分均呈正相關(r=0.742、0.739，均P<0.01)。

2.4腦卒中后殘疾患者AOD影響因素分層回歸分析 以AOD總分為因變量，以文化程度、病程、ADL水平、家庭關懷度總分、自我效能感總分為自變量進行分層回歸分析。賦值方法：文化程度，小學及以下=1，初中=2，高中=3，大專及以上=4。病程，原數值錄入。ADL水平，中度功能障礙=1,重度功能障礙=2。家庭關懷度總分、自我效能感總分原數值錄入。結果顯示：病程、ADL水平、家庭關懷度總分、自我效能感總分是患者AOD的影響因素，調整后決定系數R2為0.478，即4個因素共同解釋AOD 47.8%的變異?；貧w方程中納入自我效能總分變量后，自變量對因變量的解釋能力增加9.9%；回歸方程中納入家庭關懷度總分變量后，自變量對因變量的解釋能力增加12.0%。見表4。

表3 腦卒中后殘疾患者一般資料與AOD得分分)

表4 腦卒中后殘疾患者AOD影響因素分層回歸分析(n=180)

R2為自變量解釋因變量變異的比例；ΔR2為自變量解釋因變量的變異增量

3 討 論

殘疾作為重大變故,給腦卒中后患者帶來了軀體功能障礙、自理能力缺失、角色功能改變、自我評價降低、家庭負擔加重等諸多改變，使其難以接受而影響AOD水平。本次研究表明病程、ADL水平、家庭關懷度、自我效能感是患者AOD的影響因素。病程、ADL水平對腦卒中后傷殘患者AOD的影響，在前期研究〔15〕中已闡明，ADL在影響腦卒中后殘疾患者的AOD水平方面發(fā)揮主導作用，但隨著病程的延長，患者能夠自行調整心理狀態(tài)以適應殘疾帶來的影響。

本調查結果顯示：腦卒中后殘疾患者AOD處于中等偏低水平，與前期研究〔15〕、Chiu等〔16〕、柴倩雯等〔17〕調查結果相一致，但該水平仍低于老年偏癱腦卒中患者〔(81.75±11.51)分〕〔18〕。這可能由于本組調查對象為首發(fā)腦卒中、病程在6個月內的患者，因肢體功能殘疾無法掩飾，容易感受到社會排斥，患者短時間內難以適應自身角色的轉變〔19〕，導致AOD水平較低；而后者因患病時間較長、閱歷較為豐富，偏癱后在自我認知和角色定位方面更易于自我調整。AOD四個維度中，“身體形態(tài)的從屬性”維度得分較低，“價值觀范圍的擴大”維度得分較高，提示患者難以接受身體功能狀態(tài)變化，但仍能認識到自身其他價值存在，嘗試將價值范疇擴展到原來不具備的價值上。這為護理實踐工作提供了切入點，以擴大維度為主線，強調患者自身價值，增強其價值感，建立適應傷殘生活的信心，從而弱化傷殘帶來的軀體功能和外表方面的影響。

本研究發(fā)現，腦卒中后殘疾患者家庭關懷度總分及各維度得分普遍不高，總體處于家庭功能中度障礙。這與袁莉華等〔20〕研究結果相似，可能由于患者生活自理能力明顯下降，依賴家庭照顧時間增多，而內心渴望得到的關心和照顧較以往增多，勢必產生家庭關懷度下降的感受。但該水平仍低于老年腦血管疾病〔(8.63±2.28)分〕〔21〕、腦卒中失能老人〔(7.23±1.37)分〕〔22〕，可能因為本組研究為首發(fā)腦卒中患者，初次發(fā)病與病程較短，對待疾病和生活態(tài)度更為悲觀，負性情緒更為嚴重，更需要家庭成員的關懷與支持。提示腦卒中后殘疾患者的家庭關懷度仍有較大提升空間，值得臨床醫(yī)護人員和患者家屬深思。此外，本研究發(fā)現適應度最低，提示患者家庭成員對其患病后出現軀體功能障礙感到手足無措，不能適應腦卒中后殘疾帶來的家庭生活方式改變，不能制訂很好的解決方案。

本研究腦卒中后殘疾患者的自我效能感總分處于較低水平，這與Bodenheimer等〔23〕、梁蝴蝶等〔24〕研究結果相似。提示腦卒中后患者自身完成某項任務或行為的信心能力需要得到加強，可能由于患者肢體功能障礙，ADL降低，從客觀上導致自我效能感水平降低；此外在腦卒中后早期，患者因擔心疾病復發(fā)及依賴家人而產生負性情緒，在心理上也降低了自我效能感水平。臨床護理工作人員應積極關注患者心理健康，鼓勵其說出內心恐懼和憂慮，幫助擺脫低落情緒，最大限度地調動患者潛能，促進其自身條件內的肢體功能恢復，從而提高自我效能感。

本研究結果與多項研究〔25～27〕相似：表明家庭支持是AOD水平的重要影響因素，良好的家庭支持有利于改善患者AOD水平。家庭功能越好，一方面患者可調動及獲得的家庭應對資源較多，有利于增強應對傷殘的能力和信心〔28〕，改善應對方式和效果從而提高其AOD水平；另一方面家庭成員間互助互愛的氛圍及情感聯(lián)系，有利于患者傷殘后的情感表達、心理調適和自我適應，從而提高其接受傷殘的能力?；颊呓邮軞埣驳某潭扔?，有利于患者治療和康復，有利于患者理性自我評價，更好地與家庭成員共同應對家庭現狀。醫(yī)護人員應提醒患者家屬，需要付出更多努力去陪伴、鼓勵患者，使其切實感受到家庭溫暖，愿意與家人溝通，排解不良情緒；此外，應積極引導患者和家屬盡快適應目前家庭狀況的改變。

本研究與梁蝴蝶等〔24〕、楊文清等〔29〕的研究結果相似。患者如能提高自我效能感，可改善其行為模式、思維模式和情感反應模式，增強其配合醫(yī)護治療的依從性和持續(xù)性，樹立正確對待殘疾的態(tài)度，加強其實現康復訓練行為目標的信心或信念，促使患者積極接受康復治療和護理，促進疾病康復，從而減輕患者的焦慮、抑郁等負性情緒，故提高了患者的心理適應水平。反之如患者不能充分發(fā)揮自我效能作用，因其承受腦卒中后殘疾帶來的痛苦，普遍存在悲傷、焦慮、情緒低落、對生活悲觀失望，心理處于失衡狀態(tài)〔30〕，生活態(tài)度發(fā)生改變從而難以接受殘疾現狀。在臨床護理中，醫(yī)護人員應從精神和心理上給予支持，實施增強患者信心、提高自我效能、鼓勵自我決策等措施，減輕其心理壓力和痛苦，促進其身心康復。

綜上，腦卒中后殘疾患者AOD水平有待提高，患者對自身殘疾的接受程度受家庭關懷度、自我效能感影響。因此，在臨床工作中應早期鼓勵及引導患者及家屬適應腦卒中后改變，增加家庭支持與心理干預，提高患者家庭關懷度及自我效能感，幫助其盡早接受傷殘現實，促進軀體功能康復及心理健康，減輕家庭和社會沉重的負擔。