李尊嚴(yán)，劉 磊，紀(jì) 艷 ，張麗英，蔣 鶴，周榮博，周曼瑜，范垂姝*

(1.北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林132001；2.北華大學(xué)第二附屬醫(yī)院，吉林 吉林132021)

深靜脈血栓(DVT)形成大多發(fā)生于制動(dòng)狀態(tài)，尤其是骨科大手術(shù)。術(shù)后DVT重在預(yù)防，所以對(duì)于骨科圍術(shù)期的患者，術(shù)中以及術(shù)后都需抗凝治療，對(duì)DVT做到早期診斷。肝素酶糾正的血栓彈力圖(hmTEG) 與普通TEG(未去除殘留肝素) 檢測(cè)參數(shù)比較后，可以判斷患者體內(nèi)是否有肝素殘留，對(duì)術(shù)后及時(shí)監(jiān)測(cè)肝素的殘留量及凝血狀態(tài)更加有效，從而指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗凝藥物，給醫(yī)生判斷患者真正的出血原因提供更準(zhǔn)確的依據(jù)[1,2]。本研究旨在探討hmTEG 在患者術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年至2017年期間住院的骨科圍術(shù)期患者60例，均為髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)手術(shù)患者，隨機(jī)分為低分子量肝素鈣(LMWH)(賽博利)5000iu皮下注射1 次/1日36例和依諾肝素(法國(guó)安萬(wàn)特)30 mg/次皮下注射2 次/1日24例兩組。其中男48例，女12例，年齡17-83歲，平均56.8歲。分別在術(shù)前、術(shù)后6小時(shí)、術(shù)后三天及七天第一次用藥后4小時(shí)監(jiān)測(cè)凝血四項(xiàng)及hmTEG 和TEG。并分別在術(shù)后三天及七天行下肢血管超聲監(jiān)測(cè)。

1.2 儀器與試劑

美國(guó)Thrombelelastograph-5000型血栓彈性描記圖儀，普通杯、肝素酶杯和高嶺土購(gòu)買自美國(guó)血液技術(shù)公司。全血血凝測(cè)定儀ACLTOP 700，試劑購(gòu)買自instrumentation Laboratory Company。

1.3 檢測(cè)方法

采集60例患者外周靜脈血3 ml，枸櫞酸鈉與血液標(biāo)本按照1∶9比例混合，抗凝后立即進(jìn)行檢驗(yàn)。2小時(shí)內(nèi)利用血栓彈力圖儀完成檢測(cè)。TEG 檢測(cè)主要包含五個(gè)指標(biāo)，R值、K值，a角，MA值以及凝血指標(biāo)(CI)值。各參數(shù)的具體意義如下：R值代表凝血反應(yīng)的時(shí)間，參考時(shí)間為5 min-10 min。K值代表凝血形成的時(shí)間，參考時(shí)間為1 min-3 min。Angle角(a角，凝固角)代表血凝塊形成的速率，參考角度為53°-72°。MA值代表血液凝塊的絕對(duì)強(qiáng)度，數(shù)值主要反映血小板數(shù)量或質(zhì)量[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 TEG和hmTEG各參數(shù)比較結(jié)果

肝素酶糾正下前后TEG各參數(shù)比較，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)術(shù)前、術(shù)后6小時(shí)及術(shù)后三天TEG和hmTEG的R、K、MA、α角、CI值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后七天與前三個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較MA、α角、CI指數(shù)有差異，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；依諾肝素組24例患者中有14例(58.3%)hmTEG的R值高出TEG的R值2 min以上，證明有肝素殘留，LMWH組無(wú)肝素殘留。LMWH組和依諾肝素組患者平均年齡分別為54.7歲和58.9歲。同一時(shí)間點(diǎn)TEG和hmTEG的K、MA、CI指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后七天同比TEG和hmTEG的R值、α角有顯著變化(P<0.05)。見(jiàn)表1、表2。

2.2 兩組患者的凝血四項(xiàng)檢查

均在正常值范圍，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 下肢血管超聲監(jiān)測(cè)

LMWH組術(shù)后七天有2例(5.56%)可見(jiàn)髂股靜脈充盈缺損，腔內(nèi)低回聲；動(dòng)脈血管內(nèi)壁欠光滑。

3 討論

證據(jù)表明血小板活化確實(shí)有助于靜脈血栓的發(fā)展和傳播[4]，血栓形成患者的內(nèi)皮細(xì)胞、血小板和白細(xì)胞活化，血小板-白細(xì)胞偶聯(lián)物的形成調(diào)節(jié)了白細(xì)胞和血小板活化和分裂。我們的研究中，MA值的增加也證實(shí)，血液高凝狀態(tài)的進(jìn)一步增強(qiáng)，血小板起到了日益重要的作用。僅利用LMWH針對(duì)最終凝血酶的激活可能無(wú)法提供足夠的保護(hù)來(lái)對(duì)抗血小板活化，因此血液的高凝狀態(tài)可能會(huì)持續(xù)[5]。血流緩慢、靜脈壁損傷及血流高凝狀態(tài)是下肢深靜脈血栓形成三大因素。多發(fā)于長(zhǎng)期臥床、肢體固定、充血性心力衰竭、惡性腫瘤、外傷、手術(shù)、靜脈插管介入治療以及靜脈曲張伴靜脈炎的患者。在接受骨科手術(shù)的患者中，多種因素破壞了止血的調(diào)節(jié)機(jī)制，如內(nèi)皮損傷、停滯和血小板活化[6]。帕特爾等在多倫多中心的研究，得出DVT的發(fā)生是由于預(yù)防失敗，而不是未能提供預(yù)防[7]。從臨床研究中證實(shí)，多數(shù)骨科大手術(shù)患者在術(shù)后七天血液呈高凝狀態(tài)，所以預(yù)防血栓形成，持續(xù)至少10天。由于TEG曲線反映了凝血過(guò)程的不同階段和所涉及的各個(gè)步驟的定性評(píng)價(jià)，可以用來(lái)識(shí)別各種臨床環(huán)境中的高凝狀態(tài)，并揭示出骨科圍術(shù)期之間的高凝狀態(tài)。用血栓彈力圖比較凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間[8]可以作為一個(gè)更好的指標(biāo)監(jiān)測(cè)術(shù)后血液高凝狀態(tài)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)適當(dāng)調(diào)整藥量?？傊?，在術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)高凝狀態(tài)對(duì)預(yù)測(cè)DVT并發(fā)癥很重要。在患者接受非心臟手術(shù)的觀察研究發(fā)現(xiàn)，有8.4%高凝患者發(fā)生術(shù)后血栓并發(fā)癥，有1.4%這樣的患者出現(xiàn)血栓栓塞發(fā)作[9]。

表1 低分子量肝素鈣(LMWH)組肝素酶糾正下前后TEG各參數(shù)比較

表2 依諾肝素組肝素酶糾正下前后TEG各參數(shù)比較

本研究?jī)山M數(shù)據(jù)比較，LMWH組術(shù)后七天下肢血管超聲監(jiān)測(cè)有2例(5.56%)可見(jiàn)髂股靜脈充盈缺損，腔內(nèi)低回聲；動(dòng)脈血管內(nèi)壁欠光滑。而依諾肝素組血管超聲監(jiān)測(cè)未見(jiàn)異常，LMWH是5000iu皮下注射1 次/1日，而依諾肝素是30 mg/次皮下注射2 次/1日。從研究結(jié)果可以看出，LMWH組的治療劑量對(duì)于術(shù)后DVT的預(yù)防與依諾肝素組比較效果不理想。依諾肝素組24例患者中有14例(58.3%)hmTEG的R值高出TEG的R值2 min以上，證明有肝素殘留，所以我們臨床試驗(yàn)的劑量是否應(yīng)該調(diào)整，還有待臨床上進(jìn)一步探討。