賀 巖,楊 光,張曉威,王麗雪,姜洪波,孫利偉

(長春市兒童醫(yī)院,吉林 長春130061)

手足口病(HFMD)是由腸道病毒引起的傳染病，引發(fā)手足口病的腸道病毒有20多種(型)，其中以柯薩奇病毒A16型(CoxA16)和腸道病毒71型(enterovirus 71 )最為常見。多發(fā)生于5歲以下兒童，多數(shù)患兒一周左右自愈，少數(shù)患兒可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發(fā)癥。個(gè)別重癥患兒病情發(fā)展快，導(dǎo)致死亡。有報(bào)道手足口病的本質(zhì)為炎癥反應(yīng)[1]。降鈣素原(PCT)和C-反應(yīng)蛋白(CRP)是一種急性時(shí)相蛋白，可反映全身炎癥反應(yīng)的活躍程度，也是細(xì)菌感染早期判斷指標(biāo)，臨床常將其增高作為使用抗生素的標(biāo)準(zhǔn)。本文檢測(cè)2018年1月-12月長春市兒童醫(yī)院HFMD住院患兒糞便標(biāo)本中腸道病毒核酸；然后分析PCT、CRP水平與血白細(xì)胞數(shù)量及分類的關(guān)系；評(píng)價(jià)PCT、CRP指標(biāo)在小兒HFMD不同時(shí)期(5個(gè)時(shí)期)[2]的水平及合并細(xì)菌感染時(shí)的變化，為HFMD病情評(píng)估和合理應(yīng)用抗生素提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象長春市兒童醫(yī)院感染科2018年1月-2018年12月住院的HFMD患兒1119例，進(jìn)入恢復(fù)期(5期)1111例，有8例轉(zhuǎn)院治療，情況不明，排除此研究。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照國家衛(wèi)生健康委員會(huì)手足口病診療指南 (2018年版)。1111例患兒中普通型559例，重型501例，危重型51例，臨床確診HFMD繼發(fā)感染病例49例。

1.2 研究方法

1.2.1標(biāo)本采集 采集患兒糞便標(biāo)本約5克，送科研室進(jìn)行病原檢測(cè)；常規(guī)采集靜脈血送檢驗(yàn)科用于抗體和PCT、CRP檢測(cè)；常規(guī)血液分析。

1.2.2病毒抗原檢測(cè) 應(yīng)用Rt-PCR方法檢測(cè)腸道病毒通用型(EV)、腸道病毒71型(EV71)和柯薩奇病毒16型(CoxA16)。

1.2.3血液分析應(yīng)用全自動(dòng)血液分析儀進(jìn)行。

1.2.4PCT、CRP檢測(cè)應(yīng)用免疫層析方法，儀器為艾瑞德干式免疫分析儀，試劑為降鈣素原檢測(cè)試劑盒及超敏C反應(yīng)蛋白檢測(cè)試劑盒，按試劑說明書進(jìn)行。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

2.1 HFMD患兒一般狀況1111例手足口病患兒其中男性693例，女性418例，男女之比為1.66∶1。平均年齡為(26.72±16.15)月，最小14天，最大9歲，發(fā)病高峰年齡段為13-24月齡，占53.47%，5歲以下患兒占96.36%，詳見表1。

表1 手足口病年齡分布

2.2 不同時(shí)期PCT、CRP水平1111例HFMD患兒在發(fā)病急性期檢測(cè)PCT、CRP值范圍分別為：(0.51-19.6)ng/ml和(6.65-111.74)mg/ml；均值分別為(1.66±1.60)和(26.25±19.57)；急性期均值明顯高于恢復(fù)期，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 手足口病不同時(shí)期PCT、CRP均值(x±SD)

2.3 PCT、CRP與HFMD疾病程度的關(guān)系在HFMD急性期普通型、重型與危重型患兒PCT、CRP均值存在明顯差異，見表3。

表3 急性期PCT、CRP與HFMD疾病程度的關(guān)系

2.4 HFMD繼發(fā)細(xì)菌感染與病情的關(guān)系在1111例HFMD患兒中，繼發(fā)細(xì)菌感染46例，其中559例普通型中有1例，501例重型中有14例，51例危重型中有31例，HFMD繼發(fā)細(xì)菌感染60.78%發(fā)生在危重型患兒中，2.79%發(fā)生在重型病例中。本組患兒PCT﹥1.8 ng/ml,CRP﹥25 mg/L考慮合并細(xì)菌感染。

2.5 HFMD急性期PCT、CRP水平與血白細(xì)胞數(shù)量及分類的關(guān)系在HFMD急性期WBC總數(shù)與CRP水平呈明顯正相關(guān)(R=0.328，P=0.015)；與PCT水平也為顯著正相關(guān)(R=0.31，P=0.022)。CRP、PCT水平與白細(xì)胞分類百分?jǐn)?shù)無相關(guān)性。

2.6 HFMD繼發(fā)細(xì)菌感染PCT、CRP水平46例HFMD患兒繼發(fā)細(xì)菌感染PCT和CRP范圍為(0.99-19.6)和(10.39-111.75)，與1065例非繼發(fā)感染患兒PCT、CRP均值比較明顯升高，見表4。

表4 HFMD繼發(fā)細(xì)菌感染PCT、CRP水平變化

2.7 CRP、PCT診斷HFMD繼發(fā)細(xì)菌感染的靈敏度與特異性以臨床診斷為金標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算CRP和PCT約登指數(shù)，診斷HFMD繼發(fā)細(xì)菌感染的靈敏度分別為91.30%和82.61%；特異性分別為99.62%與99.25%，約登指數(shù)分別為90.92%和81.68%，見表5。

表5 CRP、PCT診斷HFMD繼發(fā)細(xì)菌感染的靈敏度與特異性(%)

3 討論

HFMD是全球性疾病，我國各地全年均有發(fā)生， 發(fā)病率為37.01/10萬-205.06/10萬，病死率在6.46/10萬-51.00/10萬之間[2]。嚴(yán)重影響兒童健康乃至生命。HFMD易感人群為5歲以下兒童，本組患兒平均年齡為(26.72±16.15)月，最小14天，最大9歲，發(fā)病高峰年齡段為13-24月齡，占各年齡組患兒的53.47%，5歲以下患兒占96.36%；HFMD人群普遍易感,成人和少年兒童感染后多不發(fā)病,可獲得保護(hù)性抗體。由于生后6 月內(nèi)嬰兒體內(nèi)有較高母傳抗體水平,6月以后這種抗體逐漸減少,到13-24月齡母傳抗體水平最低,故為發(fā)病高峰年齡段[3]。北京市2012年-2016年HFMD5歲以下患兒為88.5%，3歲組病例數(shù)最高，為89.1%[4]；上海2013年-2014年HFMD1-5歲病例為90.19%，3歲年齡段病例數(shù)為93.67%[5]；新疆2008年-2017年HFMD病例以1歲-4歲兒童為主，發(fā)病數(shù)和發(fā)病率均以3歲年齡組最高[6]。提示：HFMD好發(fā)于免疫功能低下的嬰幼兒。全國各地報(bào)道HFMD患兒男性略多于女性[3-7]，本研究男女之比為1.66∶1。

HFMD為多種腸道病毒感染所致的急性傳染病，病毒感染可引起機(jī)體免疫功能紊亂，甚至造成全身免疫功能損害[8]，繼發(fā)細(xì)菌感染，引起全身炎癥反應(yīng)。CRP是機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)下產(chǎn)生的急性時(shí)相蛋白，可以激活補(bǔ)體和加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬作用，是一種非特異的炎癥標(biāo)志物。PCT是一種蛋白質(zhì)，反映了全身炎癥反應(yīng)的活躍程度。影響PCT水平的因素包括被感染器官的大小和類型、細(xì)菌的種類、炎癥的程度和免疫反應(yīng)的狀況等。PCT和CRP是細(xì)菌感染早期判斷指標(biāo)，臨床常將其增高作為使用抗生素的標(biāo)準(zhǔn)。本研究HFMD急性期CRP與PCT均值較恢復(fù)期明顯增高；在HFMD急性期普通型、重型與危重型患兒PCT、CRP均值存在明顯差異，病情越重PCT、CRP越高。時(shí)景偉等報(bào)道[9]：手足口病患兒CRP水平均有所升高,手足口病患兒PCT水平明顯高于對(duì)照組,重癥病例組升高尤為明顯;Sui M等證實(shí)PCT等可區(qū)分輕度和重度手足口病[10]。本研究還顯示：急性期WBC總數(shù)與CRP、PCT水平呈明顯正相關(guān)，診斷HFMD繼發(fā)細(xì)菌感染CRP和PCT的靈敏度分別為91.30%和82.61%；特異性分別為99.62%與99.25%；約登指數(shù)分別是90.92%和81.86%。CRP診斷HFMD繼發(fā)細(xì)菌感染的靈敏度和特異性均較PCT高；在HFMD患兒CRP>25 mg/L、PCT>1.8 ng/ml提示可能合并細(xì)菌感染。

綜上，CRP和PCT可以反映HFMD疾病的嚴(yán)重程度，為臨床判斷HFMD的嚴(yán)重程度、疾病轉(zhuǎn)歸及繼發(fā)細(xì)菌感染提供科學(xué)依據(jù)。