王麗華，張春環(huán)，巴婧翀，劉文芝*

(1.大連市中心醫(yī)院，遼寧 大連116033；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院)

糖尿病(DM)作為嚴(yán)重威脅中老年人生活質(zhì)量的一種慢性疾病，其中2型糖尿病(T2DM)約占所有DM患者85%[1]。糖尿病腎病(DN)為T(mén)2DM的嚴(yán)重慢性微血管病變，以尿白蛋白排泄率高為主要表現(xiàn)[2]，提高其管理水平是目前研究重點(diǎn)。在慢性病管理中，診療依從性為保證疾病治療、護(hù)理措施得以實(shí)施的重要條件，而DN患者因各種原因?qū)е缕湓诮邮苎和肝鲈\療期間依從性差，不僅影響其透析質(zhì)量，也降低患者生活質(zhì)量[3-6]。本文主要分析契約式就診管理對(duì)DN患者尿白蛋白排泄率、血糖水平及生活質(zhì)量等的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年7月至2018年8月我院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的200例DN患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)滿(mǎn)足《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[7]、美國(guó)腎臟病基金會(huì)制定的慢性腎臟病及透析臨床實(shí)踐指南(K/DOQI)[8]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，DN分期1-3期；(2)均為居住在本地的常住居民，且有小學(xué)以上文化程度，具備一定溝通交流能力；(3)均愿意配合完成隨訪管理，且隨訪資料完整，可供分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并糖尿病其他慢性并發(fā)癥或酮癥酸中毒、高滲性昏迷者；(2)合并心腦血管意外、嚴(yán)重肝腎功能不全者；(3)有酗酒、濫用藥物史或精神性疾病患者；(4)存在可能不依從或失訪情況者。依據(jù)患者自愿簽約原則，將DN患者分為觀察組(n=110，與家庭醫(yī)生簽約)、對(duì)照組(n=90，未簽約家庭醫(yī)生)，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

觀察組簽訂契約式管理協(xié)議，內(nèi)容包括必要的社區(qū)義診、固定的診室就診、健康教育、個(gè)人自我管理、家庭管理、定期追蹤隨訪等。(1)簽約協(xié)議管理：由腎內(nèi)科醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、患者家屬及研究者組成契約管理干預(yù)小組，依據(jù)情況，結(jié)合腎內(nèi)科特色，共同協(xié)商制定出院后干預(yù)方案，商討具體措施，簽訂協(xié)議，簽訂協(xié)議之前告訴患者做與不做的結(jié)果，而非命令式強(qiáng)迫其執(zhí)行；(2)就診管理：在簽約并征得患者同意后，每次全科門(mén)診掛號(hào)就診系統(tǒng)直接引導(dǎo)患者預(yù)約固定簽約醫(yī)生的診室，家庭醫(yī)生依據(jù)患者情況，制定個(gè)性化診療計(jì)劃，提供慢性病藥物治療、一對(duì)一健康教育、生活方式指導(dǎo)，同時(shí)提供雙向轉(zhuǎn)診、必要的上門(mén)服務(wù)、定期追蹤隨訪等慢性病健康管理；(3)疾病管理：協(xié)議管理重點(diǎn)內(nèi)容包括建立個(gè)人健康電子檔案、制定膳食表格，每日監(jiān)測(cè)血壓、尿量等，簽約醫(yī)生或護(hù)士定期進(jìn)行電話隨訪，家庭訪視，并指導(dǎo)其飲食、用藥和運(yùn)動(dòng)，同時(shí)依托信息化技術(shù)建立智能化家庭醫(yī)生服務(wù)模式，基于專(zhuān)病管理指南及專(zhuān)家資源構(gòu)建針對(duì)T2DM伴DN的知識(shí)庫(kù)，設(shè)置相應(yīng)健康評(píng)估提醒功能，智能化輔助患者識(shí)別潛在危險(xiǎn)因素，也提高家庭醫(yī)生服務(wù)效率，經(jīng)家庭醫(yī)生工作站等信息服務(wù)系統(tǒng)為患者提供隨訪管理功能及轉(zhuǎn)診功能等；(4)患者個(gè)人自我管理：在腎內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員協(xié)助下，由家庭醫(yī)生指導(dǎo)個(gè)體參與一些有治療性活動(dòng)、預(yù)防性活動(dòng)，包括自我情緒疏導(dǎo)，積極參加社區(qū)舉辦的同伴支持小組活動(dòng)、糖尿病健身項(xiàng)目、專(zhuān)業(yè)營(yíng)養(yǎng)師講座、慢性病自我管理課程或“腎友會(huì)”，記錄生活日志及個(gè)人健康檔案，患者依據(jù)治療方案及時(shí)與簽約家庭醫(yī)生溝通；(5)家屬協(xié)助管理：將家屬協(xié)助管理內(nèi)容寫(xiě)進(jìn)簽約協(xié)議中，指示其配合家庭醫(yī)生的診療，如依據(jù)患者飲食習(xí)慣及飲食內(nèi)容、液體攝入量，結(jié)合患者病情、各項(xiàng)生化指標(biāo)制定合理飲食計(jì)劃，家屬幫助患者學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)飲食，合理限制鈉、熱量的攝入量。連續(xù)干預(yù)隨訪12個(gè)月。

對(duì)照組采取非簽約門(mén)診自由就診模式，不固定診室及家庭醫(yī)生，門(mén)診隨機(jī)隨訪，依據(jù)原有公共衛(wèi)生服務(wù)科慢性病隨訪管理方法進(jìn)行隨訪，如建立電子檔案并進(jìn)行管理，隨訪內(nèi)容包括遵醫(yī)囑用藥、自由來(lái)門(mén)診就診，記錄其飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖自我監(jiān)測(cè)結(jié)果等。連續(xù)干預(yù)隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)采用貝克曼LX20全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定兩組干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月?tīng)I(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，包括尿白蛋白排泄率、血紅蛋白(Hb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TF)；(2)記錄患者隨訪期間血糖[空腹血糖(FBP)、糖化血紅蛋白(HbA1c)]水平變化，糖尿病控制標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2013年版)》[7]；(3)參照Deborah的糖尿病自我管理量表，自擬糖尿病管理評(píng)分表，包括糖尿病知識(shí)、遵醫(yī)行為、血糖控制、飲食管理、藥物管理、運(yùn)動(dòng)管理6個(gè)方面，分析兩組糖尿病管理水平，該表單項(xiàng)最高分為7分，滿(mǎn)分42分，得分越高糖尿病管理水平越高；(4)均采用德國(guó)Fresenius 4008S透析機(jī)、Rexeed-15L透析器、碳酸氫鹽無(wú)糖透析液進(jìn)行血液透析，每周透析3次，透析時(shí)間為4 h/次，記錄兩組血液透析治療依從性，依從性判斷：嚴(yán)格按照契約協(xié)議中商定至門(mén)診完成透析次數(shù)≥總次數(shù)的80%為依從性好，<80%次數(shù)為依從性不好，透析期間出現(xiàn)低血糖的判斷標(biāo)準(zhǔn)：末梢血糖測(cè)量值≤3.9 mmol/L，若出現(xiàn)低血糖則靜注50%葡萄糖溶液50 ml，積極配合醫(yī)生落實(shí)相應(yīng)治療；(5)采用糖尿病患者生活質(zhì)量特異性量表(DSQL)評(píng)估兩組干預(yù)結(jié)束后生活質(zhì)量，該表含生理、心理、社會(huì)支持、疾病治療4個(gè)維度，共24個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)1-5 分，總分為各條目之和，得分越低生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

觀察組干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月尿白蛋白排泄率低于對(duì)照組，而Hb、TF水平高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 兩組血糖控制水平比較

觀察組干預(yù)12個(gè)月FBP、HbA1c水平較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月FBP、HbA1c水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組血糖控制水平比較

2.3 兩組糖尿病管理水平比較

觀察組干預(yù)結(jié)束糖尿病知識(shí)、遵醫(yī)行為、血糖控制、飲食管理、藥物管理、運(yùn)動(dòng)管理評(píng)分及總分均高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組糖尿病管理水平比較分)

2.4 兩組血液透析治療情況比較

觀察組干預(yù)后血液透析治療依從性高于對(duì)照組(P<0.05)，透析期間低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

2.5 兩組生活質(zhì)量比較

干預(yù)結(jié)束，觀察組生活質(zhì)量各維度評(píng)分及總分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表5 兩組血液透析治療情況比較[n(%)]

表6 兩組生活質(zhì)量比較分)

3 討論

DM為一種常見(jiàn)慢性代謝性疾病，給患者家庭與社會(huì)帶來(lái)了嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，其中T2DM較常見(jiàn)[9]。T2DM患者常伴發(fā)DN，調(diào)查[10]顯示，上海市某社區(qū)管理的T2DM患者DN發(fā)生率達(dá)43.4%，而多數(shù)患者對(duì)本病知曉率低，建議在今后社區(qū)管理干預(yù)中定期篩查早發(fā)現(xiàn)DN，并加強(qiáng)其血糖管理。雖然DN管理質(zhì)量水平在持續(xù)改進(jìn)[11,12]，但多數(shù)收效甚微，而家庭醫(yī)生契約式服務(wù)是通過(guò)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為平臺(tái)，家庭醫(yī)生為核心，服務(wù)承諾約定為基礎(chǔ)的基本衛(wèi)生服務(wù)保障制度，目前已有50多個(gè)國(guó)家開(kāi)展家庭醫(yī)生契約服務(wù)，取得了成功運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)，并逐漸在多學(xué)科初級(jí)衛(wèi)生保健中嘗試推廣，甚至運(yùn)用至肺移植等非社區(qū)常見(jiàn)病健康管理中[13,14]。

DN患者常合并胃腸植物神經(jīng)紊亂，食欲不佳，能量攝入減少，此外因胰島素缺乏/抵抗，肌肉蛋白合成減弱，在接受血液透析后更容易加重營(yíng)養(yǎng)不良，血中Hb、TF減少，而腎功能損傷也使尿白蛋白排泄率增加[15]。本研究顯示，觀察組干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月尿白蛋白排泄率低于對(duì)照組，而Hb、TF水平高于對(duì)照組，表明契約式就診管理可明顯改善DN患者營(yíng)養(yǎng)狀況[16]。

血糖控制是DN患者管理的重點(diǎn)內(nèi)容，本研究觀察組經(jīng)契約式就診管理12個(gè)月，干預(yù)后FBP、HbA1c水平均較干預(yù)前有所改善，且觀察組干預(yù)12個(gè)月FBP、HbA1c水平低于對(duì)照組，這與姬云濤等[17]的研究結(jié)果一致，表明該管理模式有利于較好控制DN患者血糖水平。

觀察組干預(yù)結(jié)束糖尿病知識(shí)、遵醫(yī)行為、血糖控制、飲食管理、藥物管理、運(yùn)動(dòng)管理評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，而其血液透析治療依從性高于對(duì)照組，這與方惠等[18]報(bào)道的契約式管理可提高妊娠期糖尿病患者疾病獲益感的結(jié)論一致。此外家庭醫(yī)生指導(dǎo)個(gè)體參與一些有治療性活動(dòng)、預(yù)防性活動(dòng)，患者經(jīng)不斷學(xué)習(xí)，強(qiáng)化患者正確的方法[19]，也利于減少治療相關(guān)并發(fā)癥，這是觀察組透析期間低血糖發(fā)生率低于對(duì)照組的原因。觀察組生活質(zhì)量各維度評(píng)分及總分低于對(duì)照組，與蔡利強(qiáng)等[20]的研究結(jié)果相似，表明契約式就診管理有助于提高DN患者生活質(zhì)量。

綜上所述，契約式就診管理有助于改善T2DM合并DN患者營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，血糖控制理想，且促進(jìn)其養(yǎng)成健康行為，提高患者治療依從性、生活質(zhì)量。