崔舜瑀,孫 瑜,畢 曄

(1.吉林省腫瘤醫(yī)院 乳腺外一科,吉林 長春130012；2.北京大學(xué)人民醫(yī)院 整形外科)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一,根據(jù)世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究中心發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示：2012年全球新診斷乳腺癌病例170萬例,占女性惡性腫瘤發(fā)病的25%,死亡病例52.2萬例,是女性惡性腫瘤死亡最常見的原因[1]。我國北京、上海、天津等大城市的統(tǒng)計顯示乳腺癌同樣是我國女性最常見的惡性腫瘤,且發(fā)病率呈逐年上升趨勢,目前已成為嚴(yán)重威脅婦女健康的一大殺手[2]。腋窩淋巴結(jié)是乳腺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位,術(shù)中對腋窩淋巴結(jié)的處理直接影響病人的術(shù)后恢復(fù)及病情預(yù)后情況,對臨床檢查腋窩淋巴結(jié)陰性的早期乳腺癌病人,臨床上已由前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)代替腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),降低了上肢水腫、疼痛、功能障礙等術(shù)后并發(fā)癥,但當(dāng)前哨淋巴結(jié)(SLN)陽性時仍需進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)SLN陽性病人中大部分非前哨淋巴結(jié)為陰性[3],因此本研究對我院SLN陽性的早期乳腺癌病人進(jìn)行統(tǒng)計分析,明確SLN陽性及乳腺癌其它相關(guān)臨床、病理指標(biāo)與早期乳腺癌腋窩非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系,旨在為今后乳腺癌腋窩淋巴結(jié)手術(shù)治療提供新思路。

1 資料與方法

1.1 入組標(biāo)準(zhǔn)回顧性分析我院2007年1月至2014年12月收治的早期乳腺癌病人,所有入組病人需滿足以下條件：①病理活檢確診為乳腺癌,②腫物最大徑≤5 cm,③臨床查體未觸及腫大淋巴結(jié),④術(shù)前未接受過化療、內(nèi)分泌治療或放療,⑤術(shù)中SLN陽性,并同時完成腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。

1.2 SLN示蹤法

1.2.1SLN藍(lán)染料法 麻醉成功后,采用亞甲藍(lán)注射液2-4 ml,不稀釋,分別于乳暈邊界及腫物處進(jìn)行皮下注射,對于已行切除活檢的病人,則注射于殘腔周圍的皮下組織內(nèi),15分鐘后開始手術(shù)。

1.2.2SLN核素法 放射性核素采用99mTc-硫膠體,于乳暈邊界兩點皮下注射99mTc-硫膠體,4-24小時后開始手術(shù)。

1.3 前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)游離皮瓣,于胸大肌外緣游離脂肪組織尋找藍(lán)染淋巴管,沿著藍(lán)染淋巴管尋找SLN,或于胸大肌外緣用γ射線探測儀檢測,在濃聚灶周圍尋找淋巴結(jié)并切取,對所切除淋巴結(jié)用γ射線進(jìn)行離體探測,進(jìn)一步確定送檢的淋巴結(jié)為SLN。

1.4 腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)銳性暴露腋靜脈,沿此靜脈將其小分支逐個切斷并結(jié)扎。勾起胸大肌,解離胸小肌內(nèi)、后、外淋巴組織、脂肪組織。注意保護(hù)胸前神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)支,胸長神經(jīng),胸背神經(jīng)。最后,將腋淋巴組織、脂肪組織整塊切除。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,組間差異比較采用χ2檢驗,必要時采用Fisher確切概率檢驗,以P<0.05為具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

回顧性分析我院2007年1月至2014年12月早期乳腺癌病人879例,其中125例病人前哨淋巴結(jié)陽性,符合此次入組標(biāo)準(zhǔn)。年齡28-76歲,平均年齡49歲。原發(fā)腫瘤位置：外上部位42例,內(nèi)上部位34例,外下部位10例,內(nèi)下部位12例,乳暈區(qū)27例。T1病例80例,T2病例45例。示蹤劑方法：單獨染色法26例,單獨核素法65例,組合應(yīng)用方法34例。

SLN檢出數(shù)目為1-10枚,平均為3.4枚,中位數(shù)為3枚。找到1枚SLN時非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為27.8%(5/18),2枚時轉(zhuǎn)移率為33.3%(10/30),3枚時轉(zhuǎn)移率為25%(7/28),≥4枚時轉(zhuǎn)移率為28.9%(11/38)。而SLN陽性病人中有26.4%(33/125)的病人伴有非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,其中SLN中1枚陽性時非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為24.7%(20/81),2枚陽性時轉(zhuǎn)移率為18.8%(6/32),≥3枚陽性時轉(zhuǎn)移率為58.3%(7/12)。

分析乳腺癌相關(guān)臨床及病理指標(biāo)的結(jié)果顯示：年齡、病變位置、術(shù)前病理學(xué)活檢方式、病變大小、病理類型、雌激素受體、孕激素受體、脈管浸潤情況、檢出SLN個數(shù)、Ki-67均與非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。不同的示蹤劑選擇及陽性SLN個數(shù)與非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),詳見表1。

表1 乳腺癌相關(guān)臨床及病理指標(biāo)與非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率

3 討論

手術(shù)治療是早期乳腺癌的主要治療手段,乳腺癌手術(shù)方式的發(fā)展方向為不降低治療效果的同時,盡量縮小手術(shù)損傷范圍,降低術(shù)后并發(fā)癥。隨著化療、放療、內(nèi)分泌治療、靶向治療等綜合治療的發(fā)展,乳腺癌手術(shù)范圍正在縮小,前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)的出現(xiàn),使得腋窩淋巴結(jié)陰性的病人免行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù),降低術(shù)后上肢水腫、疼痛、功能障礙等并發(fā)癥,而前哨淋巴結(jié)陽性的病人臨床上仍主張行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)[4]。198位外科醫(yī)生入組5237例患者,其中使用單獨同位素占5.7%,單純?nèi)玖戏ㄕ?4.8%,聯(lián)合方法占79.4%,總成功率為98.7%[5]。在ACSOG Z0011試驗中[6,7],發(fā)現(xiàn)有27.3%的病例在腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后發(fā)現(xiàn)非前哨淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移,但前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)組和腋窩淋巴結(jié)清掃組在局部復(fù)發(fā)上的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義。該研究結(jié)果顯示,對于符合Z0011試驗入組條件,存在1-2枚SLN轉(zhuǎn)移,放療可以取代腋窩淋巴結(jié)清掃,這一研究結(jié)果對于腋窩淋巴結(jié)的治療具有重要意義。我中心本次研究單獨藍(lán)染示蹤劑時轉(zhuǎn)移率為30.8%(8/26),單獨核素示蹤劑時轉(zhuǎn)移率為0%(0/65),聯(lián)合法時的轉(zhuǎn)移率為73.5%(25/34)。聯(lián)合法更能有效的檢測出陽性SLN,對于SLN的尋找與診斷準(zhǔn)確性方面示蹤劑的選擇也尤為重要。本研究結(jié)果顯示,125例SLN陽性的早期乳腺癌病人,給予腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后,僅有33例病人非前哨淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移,比例為26.4%。當(dāng)陽性SLN數(shù)目≥3枚時,非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為58.3%,顯著高于SLN陽性數(shù)目為1-2枚時,說明當(dāng)SLN陽性數(shù)目≥3枚時更容易發(fā)生非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,建議行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。本研究顯示年齡、病變位置、術(shù)前病理學(xué)方式、病變大小、病理類型、雌孕激素受體、脈管浸潤情況、檢測SLN個數(shù)、Ki-67與非前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),考慮為樣本量較小,希望今后有更大樣本量、更全面的實驗設(shè)計,進(jìn)一步分層分析。

單憑危險因素不可能提供完美的手術(shù)決策,并且考慮到我們的病理數(shù)據(jù)來源為早期乳腺癌人群,因而尚需要進(jìn)一步的大量病例以及不同治療中心驗證。本研究危險因素的綜合觀察、評估將更有助于外科醫(yī)師選擇最佳的治療手段。