蔡 榆,李 燁,黃 輝,馮軍屏,宋黎濤

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，上海200137)

肝細(xì)胞肝癌(HCC)具有較高的發(fā)病率、死亡率，是最常見的肝臟惡性實(shí)體腫瘤[1]。HCC病灶區(qū)供血充足，生長快，易轉(zhuǎn)移，需及時(shí)給予治療[2]。局灶性結(jié)節(jié)增生(focal nodular hyperplasia,FNH)屬于臨床常見的肝臟良性占位病變，非真性腫瘤。由于二者在臨床以及影像方面的表現(xiàn)具有相似性，因此鑒別困難，誤診率較高[3,4]。增強(qiáng)CT和腫瘤標(biāo)志物檢測均是診斷、鑒別HCC和FNH的常用手段。本研究采用了增強(qiáng)CT定量分析聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物檢測來對HCC和FNH進(jìn)行鑒別，以期提高二者的診斷準(zhǔn)確性。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2018年12月90例肝臟占位病變患者的資料進(jìn)行回顧性分析，包含HCC患者52例、FNH患者38例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為肝臟占位病變患者[5]；②經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為HCC或FNH；③均接受增強(qiáng)CT定量分析和甲胎蛋白(AFP)檢測；④本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料不全者；②未接受過肝癌相關(guān)治療；③診斷前近三個(gè)月未服用過維生素K、華法林抗凝劑等藥物。HCC組男女各27例、25例，年齡平均(46.62±6.92) 歲；病灶直徑(4.09±1.25)cm；有不同程度右上腹、劍突下隱痛者38例，無明顯癥狀者14例；有肝炎病史者41例。FNH組男女各22例、16例，年齡平均(44.71±6.85) 歲；病灶直徑(3.91±1.22)cm；有不同程度右上腹、劍突下隱痛者20例，無明顯癥狀者18例；有肝炎病史者13例。兩組患者性別、年齡、病灶直徑無顯著差異(P>0.05)，可對比。

1.2 方法

1.2.1增強(qiáng)CT定量分析 ①首先對所有患者進(jìn)行CT掃描。選用儀器為德國Siemens Somatom Definition Flash二代雙源CT掃描儀，掃描條件為120 kV電壓、300 mA電流、1.5螺距。CT掃描前訓(xùn)練患者屏氣，禁食3-4 h；CT掃描2 min前口服600 ml溫開水；CT掃描時(shí)采用仰臥位，從膈頂開始平掃至肝臟下緣，層距、層厚均為5 mm，然后進(jìn)行增強(qiáng)掃描；增強(qiáng)掃描時(shí)使用Nemoto高壓注射器向患者肘靜脈注射碘海醇(300 mgI/ml)，注射劑量1.5 ml/kg體重，總劑量不超過100 ml，注射流量為3 ml/s，分別于開始注射27 s、60 s后進(jìn)行全肝動(dòng)、靜脈期圖像采集。②掃描結(jié)束后進(jìn)行分析。分析工作有兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射科醫(yī)師進(jìn)行觀察和分析，包括圖像分析、CT值分析及計(jì)算靜、動(dòng)脈期強(qiáng)化差值等。

1.2.2AFP檢測 AFP測定方法為電化學(xué)發(fā)光法，檢測所用儀器為羅氏Cobas e601，試劑盒為儀器配套試劑盒，嚴(yán)格按照說明書操作，臨界值為15 ng/ml。

1.3 觀察指標(biāo)

①觀察兩組患者的CT影像表現(xiàn)。②觀察兩組患者的平掃CT值、靜脈期CT值、動(dòng)脈期CT值、靜脈期強(qiáng)化CT差值、動(dòng)脈期強(qiáng)化CT差值及靜、動(dòng)脈期與肝實(shí)質(zhì)的比值。③觀察兩組患者的AFP水平。④觀察各項(xiàng)檢測方法的靈敏度和特異度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料使用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料使用百分比表示，χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者增強(qiáng)CT影像表現(xiàn)HCC靜脈期多表現(xiàn)為相對低密度，動(dòng)脈期強(qiáng)化程度較FNH低；FNH靜脈期肝實(shí)質(zhì)密度相對較高、相當(dāng)或者稍低，部分病灶中央有典型纖維瘢痕。但二者部分影像特征重疊(見圖1、圖2)。

圖1 A-C HCC患者，女，56歲，病灶位于肝左內(nèi)葉，平掃CT值為45 HU，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期CT值為101H，靜脈期CT值為87 HU。

圖2 A-C FNH患者，女，31歲，病灶位于肝后右葉，平掃CT值為66 HU，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期CT值為160 HU，靜脈期CT值為120 HU。

2.2 兩組患者CT值比較HCC組平掃CT值、靜脈期CT值、動(dòng)脈期CT值、靜脈期強(qiáng)化CT差值及動(dòng)脈期強(qiáng)化CT差值均顯著低于FNH組 (P<0.05)(見表1)。

表1 兩組患者CT值比較

2.3 兩組患者靜、動(dòng)脈期與肝實(shí)質(zhì)的比值比較HCC組靜、動(dòng)脈期與肝實(shí)質(zhì)的比值均顯著低于FNH組 (P<0.05)(見表2)。

表2 兩組患者靜、動(dòng)脈期與肝實(shí)質(zhì)的比值比較

2.4 兩組患者AFP水平比較HCC組AFP水平顯著高于FNH組 (P<0.05)(見表3)。

表3 兩組患者AFP比較

2.5 不同檢測手段的靈敏度和特異度比較增強(qiáng)CT定量聯(lián)合AFP檢測肝細(xì)胞肝癌的靈敏度和特異度均高于單獨(dú)增強(qiáng)CT及AFP檢測(見表4)。

表4 增強(qiáng)CT定量分析、腫瘤標(biāo)志物檢測及聯(lián)合檢測的結(jié)果與手術(shù)病理比較[(n)%]

3 討論

肝癌在世界范圍內(nèi)都具有極高的發(fā)病率，但由于早期隱匿性較高，因此在發(fā)現(xiàn)時(shí)多已是中晚期，即使切除治療也易復(fù)發(fā)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，HCC的發(fā)病率約占原發(fā)性肝癌的91.5%，具有惡性程度高、預(yù)后差等特點(diǎn)[6]。目前HCC的病死率位居世界第三位，給人類健康帶來嚴(yán)重威脅[7]。FNH是一種肝臟良性病變，經(jīng)治療后可獲得較好預(yù)后。雖然FNH的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但普遍認(rèn)為其發(fā)病是由于肝細(xì)胞對局部血管異常而出現(xiàn)的反應(yīng)性增生性病變[8]。通過以往文獻(xiàn)可知，雖然HCC和FNH在臨床上各有特點(diǎn)，但在臨床癥狀、CT圖像、乙肝病史等方面存在重疊交叉現(xiàn)象，導(dǎo)致二者鑒別有一定困難[9,10]。而準(zhǔn)確的診斷對后續(xù)治療方案的選擇及提高HCC患者生存率具有重要意義，因此如何提高HCC和FNH的診斷效能越發(fā)受到重視。

傳統(tǒng)CT檢查是臨床診斷肝細(xì)胞肝癌最為常見的影像學(xué)技術(shù)。FNH的 CT影像多表現(xiàn)如下：平掃呈低密度或等密度，有中央瘢痕；增強(qiáng)掃描早期明顯強(qiáng)化，有中央瘢痕者除疤痕區(qū)外，大部分病灶強(qiáng)化均勻，病灶較大時(shí)會(huì)顯示供血?jiǎng)用}扭曲、增粗或者延伸至病灶區(qū)內(nèi)；門脈期及延遲期病灶則呈現(xiàn)為略高、等或略低密度，未見邊緣強(qiáng)化，且通常無包膜，病灶內(nèi)無壞死區(qū)[11]。HCC患者CT影像多表現(xiàn)為相對低密度，動(dòng)脈期強(qiáng)化程度較FNH低。但部分HCC患者的CT影像與FNH患者的CT影像肉眼區(qū)別不明顯，部分特征出現(xiàn)重疊，因此在判斷時(shí)具有一定主觀性，僅憑傳統(tǒng)CT圖像鑒別HCC和FNH誤診率較高。本次研究結(jié)果也證實(shí)了這一點(diǎn)。隨著CT技術(shù)的進(jìn)步，有研究提示增強(qiáng)CT定量分析的應(yīng)用有助于提高HCC和FNH的診斷效能[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，HCC患者平掃CT值低于FNH患者，與既往研究結(jié)果一致[13]。原因可能與HCC患者易出現(xiàn)液化壞死，從而導(dǎo)致密度下降有關(guān)。通過對HCC和FNH患者進(jìn)行增強(qiáng)CT定量分析發(fā)現(xiàn)，HCC患者靜、動(dòng)脈期CT值以及強(qiáng)化CT差值低于FNH患者。并且HCC患者靜、動(dòng)脈期與肝實(shí)質(zhì)的比值均顯著低于FNH患者，提示增強(qiáng)CT定量分析可用于FNH和HCC鑒別。此外，有研究提示，雖然動(dòng)脈期CT值具有最佳診斷效能，但靜脈期與同期肝實(shí)質(zhì)比值作為鑒別指標(biāo)可減少肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化背景因素帶來的影響，因此也可作為鑒別指標(biāo)使用[14]。因此，本研究選擇了動(dòng)脈期CT值和靜脈期與同期肝實(shí)質(zhì)比值兩個(gè)指標(biāo)來作HCC和FNH鑒別。研究結(jié)果中，采用增強(qiáng)CT定量分析的靈敏度和特異度分別為75.00%、81.57%，比起傳統(tǒng)CT的診斷效能有所提高[15]。

AFP為胚胎性蛋白之一，是目前應(yīng)用最為廣泛的一種腫瘤標(biāo)志物。目前已被廣泛應(yīng)用在肝癌診斷、胃腸道系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)等惡性腫瘤診斷中。一般情況下，HCC患者體內(nèi)AFP水平會(huì)有所上升，當(dāng)AFP水平高于500 ng/ml時(shí)對肝癌敏感性較高[16]。本研究也證實(shí)，HCC患者的AFP水平高于FNH患者。但以往研究表明，仍有35%-45%的HCC患者體內(nèi)AFP水平處于正常范圍，漏診率較高[17]。因此，雖然AFP仍是HCC診斷的首要腫瘤標(biāo)志物，但其單獨(dú)診斷HCC的價(jià)值相對較低。本次研究采用單獨(dú)AFP檢測的靈敏度和特異度分別為69.23%和65.79%，證實(shí)AFP單獨(dú)檢測的效能較低。但也有研究顯示，AFP在早期肝細(xì)胞肝癌以及小肝癌中具有較好診斷效能[18]。因此，AFP作為典型的腫瘤標(biāo)志物，在肝細(xì)胞肝癌患者CT影像學(xué)特征不典型時(shí)可作為補(bǔ)充手段應(yīng)用，提高檢出率，減少誤診漏診。為此，本研究在增強(qiáng)CT定量分析的基礎(chǔ)上，加入腫瘤標(biāo)志物AFP的檢測，結(jié)果顯示二者聯(lián)合檢測的靈敏度和特異度分別為88.00%和60.34%，靈敏度均顯著高于單獨(dú)增強(qiáng)CT定量分析及單獨(dú)腫瘤標(biāo)志物AFP檢測，提示增強(qiáng)CT定量分析聯(lián)合AFP檢測能夠有效提高HCC和FNH的診斷效能，作為鑒別HCC和FNH的有效方法。當(dāng)HCC和FNH出現(xiàn)鑒別困難時(shí)，可進(jìn)行增強(qiáng)CT定量分析聯(lián)合AFP檢測。

綜上所述，增強(qiáng)CT定量分析聯(lián)合腫瘤標(biāo)志物AFP檢測可提高診斷效能，對HCC和FNH鑒別具有較高價(jià)值。